PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS BENGKUNAT BELIMBING
Alamat: Jl. Syeh Raja Makhdum Pekon Kota Jawa, Kecamatan Bangkunat, Kabupaten Pesisir Barat
Email: puskesmasb.belimbing10@gmail.com SMS Center 085379997080

KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS BENGKUNAT BELIMBING

NOMOR: …………/……./SK/PKM-BB/ I / 2023

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS

DI UPTD. PUSKESMAS BENGKUNAT BELIMBING

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD. PUSKESMAS BENGKUNAT BELIMBING

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memberikan pelayanan yang bermutu di

UPTD. Puskesmas Bengkunat Belimbing, perlu ditentukan
kebijakan mutu pelayanan;
b. bahwa untuk melaksanakan kebijakan mutu maksud tersebut
point a, perlu ditetapkan tim keselamatan pasien;
c. bahwa untuk melaksanakan hal tersebut pada point a dan
point b tersebut, perlu ditetapkan Keputusan Kepala UPTD.
Puskesmas Bengkunat Belimbing.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang

Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapa kali
diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun
2008;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
741/MENKES/PER/VII/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan Kabupaten/Kota;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
keselamatan pasien.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 tahun 2017 tentang
pencegahan dan pengendalian infeksi.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS BENGKUNAT

BELIMBING TENTANG PEMBENTUKAN TIM MANAJEMEN
RISIKO.
Kesatu
: Membentuk tim manajemen risiko Puskesmas dengan struktur
organisasi, keanggotaan dan uraian tugas tercantum dalam
Kedua Lampiran Surat Keputusan ini.
: Tugas dan tanggung jawab tim manajemen risiko Puskesmas

sebagaimana Diktum PERTAMA adalah sebagai berikut :

1
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS BENGKUNAT BELIMBING
Alamat: Jl. Syeh Raja Makhdum Pekon Kota Jawa, Kecamatan Bangkunat, Kabupaten Pesisir Barat
Email: puskesmasb.belimbing10@gmail.com SMS Center 085379997080

a. Tugas Tim Manajemen Risiko Puskesmas

1. Membantu Kepala Puskesmas dalam hal menangani
masalah – masalah yang berkaitan dengan manajemen
risiko lingkungan, layanan klinis dan program kesehatan
masyarakat;
2. Mengembangkan program manajemen risiko di
Puskesmas;
3. Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program
manajemen risiko Puskesmas;
4. Menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi,
konsultasi, pemantauan (monitoring) dan penilaian
(evaluasi) tentang terapan (implementasi) program
manajemen risiko Puskesmas;
5. Bekerja sama dengan bagian pendidikan dan pelatihan
Puskesmas untuk melakukan pelatihan internal
manajemen risiko Puskesmas;
6. Melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisa insiden
serta mengembangkan solusi;
7. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Kepala
Puskesmas dalam rangka pengambilan kebijakan
manajemen risiko Puskesmas;
8. Membuat laporan kegiatan kepada Kepala Puskesmas.

b. Tanggung Jawab
Ketua Tim manajemen risiko Puskesmas bertanggung jawab
kepada Kepala Puskesmas.

1. Mengkoordinir pelaksanaan mutu di UPTD. Puskesmas

Bengkunat Belimbing
2. Memastikan semua kebijakan mutu dilaksanakan dalam
setiap aktifitas pelayanan
3. Dalam menjalankan tugas dibantu oleh tim pelaksana mutu
sebagai Tim Mutu Pusat Kesehatan Masyarakat Bengkunat
Belimbing.
4. Mengawasi dan memastikan system manajemen risiko
berjalan dengan baik dan berkembang.
5. Menerima laporan dan merekomendasikan pengelolaan
pengendalian resiko serta menindaklanjuti sesuai arahan
dan kebijakan Puskesmas termasuk pendanaan.

Ketiga Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan surat

keputusan ini dibebankan pada anggaran UPTD. Puskesmas
: Bengkunat Belimbing.
Keempat

2
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS BENGKUNAT BELIMBING
Alamat: Jl. Syeh Raja Makhdum Pekon Kota Jawa, Kecamatan Bangkunat, Kabupaten Pesisir Barat
Email: puskesmasb.belimbing10@gmail.com SMS Center 085379997080

Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan dilakukan pembetulan sebagaimana mestinya.
:

Ditetapkan di Bangkunat
Pada tanggal : 01 Januari 2023

KEPALA UPTD. Puskesmas

Bengkunat Belimbing

Septono
NIP.19730907 199302 1 001

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. …………………………………

2. Arsip

3
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS BENGKUNAT BELIMBING
Alamat: Jl. Syeh Raja Makhdum Pekon Kota Jawa, Kecamatan Bangkunat, Kabupaten Pesisir Barat
Email: puskesmasb.belimbing10@gmail.com SMS Center 085379997080

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS BENGKUNAT BELIMBING

NOMOR : ……………………………………….
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM MANAJEMEN RESIKO

Struktur Tim Manajemen Risiko UPTD. Puskesmas Bengkunat Belimbing

Kepala Puskesmas
Septono,S.KM.,MM

PJ MUTU
Ns. Firman,M.,S.Kep.

Ketua Tim Manajemen

risiko
Tri febri lorenza,
A.md.keb.

Sekretaris
Devi, A.Md.keb.

Anggota
Fitriani, S.Tr.Keb.

Ditetapkan di Bangkunat
Pada tanggal : 01 Januari 2023

KEPALA UPTD. Puskesmas Bengkunat

Belimbing

Septono
NIP.19730907 199302 1 001

LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS BENGKUNAT

BELIMBING

4
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS BENGKUNAT BELIMBING
Alamat: Jl. Syeh Raja Makhdum Pekon Kota Jawa, Kecamatan Bangkunat, Kabupaten Pesisir Barat
Email: puskesmasb.belimbing10@gmail.com SMS Center 085379997080

NOMOR : ……………………………………..
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM MANAJEMEN RISIKO

TANGGUNGJAWAB, WEWENANG DAN URAIAN TUGAS TIM MANAJEMEN

RISIKO
Uraian Jabatan Tim Manajemen Risiko
I. Nama Jabatan : Ketua Tim Keselamatan Pasien
- Hasil Kerja
1. Program Kerja
2. Laporan Monitoring Evaluasi Program Kerja
3. Laporan Tahunan / Pelaksana Program
4. Laporan Root Cause Analisis
5. Laporan KTD
6. Informasi hasil analisis “manajemen risiko”
7. SPO Koordinasi dan transfer informasi
8. Pertemuan berkala Tim manajemen risiko
9. Usulan program pendidikan berkelanjutan

- Uraian Tugas
1. Memberi masukan pada Kepala Puskesmas penyusunan Kebijakan
manajemen risiko sesuai dengan standart akreditasi.
2. Menyusun program manajemen risiko sesuai standart akreditasi.
3. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui pertemuan
berkala.
4. Membuat laporan tahunan / laporan pelaksanaan program
5. Melaksanakan koordinasi dengan manajemen untuk pelaksanaan
pendidikan berkelanjutan manajemen risiko bagi pegawai Puskesmas.
6. Melaksanakan koordinasi antar unit bila terjadi KTD dan Near Miss
7. Meminta rapat anggota untuk menganalisis temuan resiko berasal dari
luar
8. Memantau serta mendorong semua petugas untuk melaksanakan
manajemen risiko.
9. Membuat revisi SPO Koordinasi dan Transfer Informasi.
10. Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan SPO Koordinasi dan Transfer
Informasi.
11. Melaporkan hasil temuan kepada pimpinan Puskesmas dan melakukan
diskusi serta menindaklanjuti hasil diskusi.

- Tanggung Jawab
Terlaksananya program manajemen risiko yang sesuai dengan akreditasi di
UPTD. Puskesmas Bengkunat Belimbing.

- Wewenang
1. Mendelegasikan tugas pada sekretaris dan tim manajemen risiko
2. Mengusulkan konsep atau perubahan kebijakan manajemen risiko
3. Meminta fasilitas untuk melaksanakan program manajemen risiko
4. Menunjuk tim untuk melaksanakan Root Cause Analisis

5
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS BENGKUNAT BELIMBING
Alamat: Jl. Syeh Raja Makhdum Pekon Kota Jawa, Kecamatan Bangkunat, Kabupaten Pesisir Barat
Email: puskesmasb.belimbing10@gmail.com SMS Center 085379997080

5. Meminta anggota tim untuk melaksanakan koordinasi penanganan

manajemen risiko
6. Meminta laporan bulanan pemantauan indikator manajemen risiko dari unit
kerja
7. Mengusulkan program pendidikan berkelanjutan tentang manajemen risiko
untuk seluruh pegawai kepada Kepala Puskesmas.

II. Nama Jabatan : Sekretaris Tim keselamatan Pasien

- Hasil Kerja
1. Instrumen akreditasi up todate
2. Konsep program dan laporan tahunan
3. Time Schadule kegiatan tahunan
4. Dokumentasi kegiatan dan materi pelatihan dan materi hasil pelatihan
5. Dokumentasi data laporan bulanan, tahunan indikator manajemen risiko,
KTD, “Kejadian Nyaris Cedera” dan “Kejadian Sentinel”.

- Uraian Tugas
Memberi masukan pada ketua tentang instrumen akrediatasi dan tentang isu-
isu keselamatan pasien rumah sakit.
1. Menyusun konsep program manajemen risiko
2. Menyiapkan materi dan data, membuat time schadule pertemuan berkala
monitoring dan evaluasi
3. Membuat konsep laporan tahunan / laporan pelaksanaan program.
4. Memberikan masukan materi pelaksanaan 3 program manajemen risiko.
5. Menyiapkan pelaksanaan root cause analisis untuk manajemen risiko.
6. Menyediakan data
7. Menyiapkan materi pendidikan berkelanjutan keselamatan pasien bagi
pegawai Puskesmas.
8. Mendokumentasian dokumen : Laporan bulanan monitoring indikator
manajemen risiko
9. Update data, laporan dan dokumen disekretariat.
10. Dokumen sekretariat.

- Tanggung Jawab
Terlaksananya kegiatan dan dokumentasi monitoring indikator manajemen
risiko Puskesmas bengkunat belimbing.

- Wewenang
1. Meminta pemenuhan untuk melaksanakan tugas
2. Meminta ketua dan anggota untuk melaksanakan pertemuan berkala
3. Meminta laporan dari anggota tim manajemen risiko
4. Meminta ketua atau anggota tim untuk menyampaikan materi pendidikan
berkelanjutan
5. Meminta fasilitas untuk mengikuti pendidikan berkelanjutan tentang
manajemen risiko

III. Nama Jabatan : Anggota Tim Keselamatan Pasien

- Hasil Kerja
6
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS BENGKUNAT BELIMBING
Alamat: Jl. Syeh Raja Makhdum Pekon Kota Jawa, Kecamatan Bangkunat, Kabupaten Pesisir Barat
Email: puskesmasb.belimbing10@gmail.com SMS Center 085379997080

1. Konsep dan konsep revisi, Juklak, SPO, Juknis

2. Evaluasi pelaksanaan Juklak SPO, Juknis dari unit kerja sesuai
wilayahnya.
3. Melakukan ronde pengamatan mutu dan manajemen risiko sesuai wilayah
kerjanya.

- Uraian Tugas
1. Membuat konsep Juklak, SPO, Juknis yang terkait dengan instrumen
manajemen risiko.
2. Memonitor, mengevaluasi dan merevisi Juklak, SPO, Juknis sesuai dengan
perkembangan dan kebutuhan pelayanan.
3. Koordinasi dengan PJ unit kerja untuk pengumpulan data manajemen
risiko.

- Tanggung Jawab
Terlaksananya program pelaporan manajemen risiko Puskesmas Bengkunat
Belimbing dan monitoring indikator manajemen risiko

- Wewenang
1. Meminta diadakan pertemuan konsep, evaluasi dan revisi SPO.
2. Meminta laporan dari PJ unit kerja tentang manajemen risiko
3. Meminta sekretaris untuk merekap laporan.

Ditetapkan di Bangkunat
Pada tanggal : 01 Januari 2023

KEPALA UPTD. Puskesmas

Bengkunat Belimbing

Septono
NIP.19730907 199302 1 001