1

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TELUK BAYUR
Jl. Raja Alam II RT. 013 kode Pos. 77315 Teluk Bayur
No. Telp (081347438282) Email: puskesmas.telukbayur@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TELUK BAYUR

NOMOR …… TAHUN 2023

TENTANG TIM PELAKSANA KEGIATAN ANC TERPADU PADA UNIT
PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS TELUK BAYUR

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS TELUK BAYUR

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS TELUK BAYUR,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan di Puskesmas Teluk Bayur sesuai dengan
standar pelayanan yang telah ditetapkan, maka
dipandang perlu membentuk Tim Pelaksana ANC
Terpadu UPT Puskesmas Teluk Bayur;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a di atas, perlu
ditetapkan dalam Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Teluk Bayur tentang Pelaksana ANC Terpadu Di UPT
Puskesmas Teluk Bayur;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik.
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2009 tentang
Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 Tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
 2

6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128/Menkes/SK/II/2004

tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSKESMAS TENTANG TIM PELAKSANA KEGIATAN ANTE
NATAL CARE TERPADU PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS TELUK BAYUR.

KESATU : Membentuk Tim Pelaksana Kegiatan Ante Natal Care  Terpadu  

Pada Unit Pelaksana Teknis Puskesmas Teluk Bayur dengan
susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini.;

KEDUA : Tim Pelaksana Pelaksana kegiatan kegiatan sebagaimana

sebagaimana dimaksud dimaksud pada diktum KESATU
bertugas melaksanakan kegiatan Ante Natal Care Terpadu.

KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Teluk Bayur

Pada Tanggal : ………………...2023

KEPALA UPT PUSKESMAS TELUK BAYUR,

SUYATNO
 3

Pangkat : Penata TK I, III/D

NIP. 19690802 199203 1 012

Lampiran : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Teluk Bayur

Nomor : ……. Tahun 2023
Tanggal : ……………… 2023
Tentang : Tim Pelaksana Kegiatan Ante Natal Care  Terpadu  

SUSUNAN TIM PELAKSANA KEGIATAN ANTENTAL CARE TERPADU UPT

PUSKESMAS TELUK BAYUR
 4

NO JABATAN DALAM NAMA JABATAN

TIM POKOK
1. Penanggung Jawab Suyatno,SKM Kepala
Upt.Puskesmas
Teluk Bayur

2. Koordinator Umi Kalsum,A.Md.Keb Bidan Koordinator

3. Petugas Poli KIA Sri Dewi Bali Astuti,A.Md.Keb Bidan

Martina Lenau,S.Keb Bidan
Tri Lestari,A.Md.Keb Bidan
Tri Utami,A.Md.Keb Bidan
Rizky Dwi Elok,A.Md.Keb Bidan
Katty Amelia F,A.Md.keb Bidan
Indah Oktaviana,A.Md.keb Bidan
Amirta Febriyanti,A.Md.keb Bidan
Sri Megawati,A.Md.Keb Bidan
Darmayanti,A.Md.Keb Bidan
Ervina Nusnida,A.Md.Keb Bidan
Vistri Yuliasri,A.Md.Keb Bidan
Asmi Jumiati,A.Md.keb Bidan
Fitri Widyastuti,A.Md.keb Bidan
Shinta ratna syari,A.Md.keb Bidan

4. Petugas Poli Umum dr.Bungatang Dokter Umum

dr.Mayna Kesuma rafika Dokter Umum
dr.Aisyah Taria Utami Dokter Umum
dr.Anggie Nanda dea Dokter Umum
dr.Endang Yulia Angraeni Dokter Umum
dr.Raydista Bafri Dokter Umum

5. Petugas Mutiah,A.Md.AK Analis

Laboratorium Arynola Suseno,A.Md.keb Analis

6. Petugas Gizi Andi Darwati,S.KM Nutrisionis

Ayu Chusnianati,S.KM Nutrisionis

Ditetapkan di : Teluk Bayur

Pada Tanggal : ……………2023
 5

KEPALA UPT PUSKESMAS TELUK BAYUR,

SUYATNO
Pangkat : Penata TK I, III/D
NIP. 19690802 199203 1 012