PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 1 CIOMAS
TEKNOLOGI DAN REKAYASA
TEKNOLOGI INFORMASI DAN KOMUNIKASI, SENI & INDUSTRI KREATIF
NSS : 401020229101 NPSN : 20254135
Jl.Raya Laladon Ds.Laladon, Kec.Ciomas Kab.Bogor Telp. (0251) 8631261 Kode Pos. 16610
Email : smkn1_ciomas@yahoo.co.id, Web : www.smkn1ciomas.sch.id

SURAT PERNYATAAN
SISWA/SISWI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Siswa-Siswi :……………………………………………………

NISN :…………………………………………………...

Asal Sekolah :……………………………………………………

Alamat :…………………………………………………...

Program keahlian :……………………………………………………

Apabila telah menjadi siswa-siswi SMK Negeri 1 Ciomas, Dengan ini menyatakan :
1. Siap mematuhi Aturan dan Tata Tertib Sekolah.
2. Siap menerima sangsi apabila melanggar tata tertib.
3. Belajar dengan giat dan sungguh-sungguh, berpenampilan rapih dan berpakaian
sesuai aturan yang ditetapkan sekolah.
4. Mengikuti kegiatan ekstrakurikuler sesuai dengan bakat dan kemampuan.
5. Menjaga nama baik sekolah, orang tua dan diri dimanapun berada.
6. Siap diberikan sanksi administrasi/ dikembalikan kepada orang tua apabila
melanggar tata tertib sekolah, melakukan tindakan criminal dan tindak asusila atau
tindakan lain yang mencemarkan nama baik sekolah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat wal’afiat tanpa gangguan
apapun dan tanpa tekanan dari pihak lain.

Ciomas,…………………………….2023
Siswa/Siswi

Materai 10.000

…………………………………………………