SURAT PERNYATAAN DPJP

Dengan ini, saya dokter DPJP yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan
bahwa pasien berikut :

NAMA :

No. RM :

ALAMAT :

Adalah benar pasien Diabetes Melitus yang kadar gula darahnya tidak terkendali
dengan pemberian kombinasi metformin dosis optimal dan obat diabetes oral
lainnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pare,..............................................

___________________________

SURAT PERNYATAAN DPJP

Dengan ini, saya dokter DPJP yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan
bahwa pasien berikut :

NAMA :

No. RM :

ALAMAT :

Adalah benar pasien Diabetes Melitus yang kadar gula darahnya tidak terkendali
dengan pemberian kombinasi metformin dosis optimal dan obat diabetes oral
lainnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pare,..............................................
___________________________