PERSYARATAN PENGURUSAN SURAT IJIN PRAKTEK (SIP)

DOKTER UMUM / SPESIALIS IDI CABANG BALIKPAPAN

No New/Renew SIP Dokter Dokter

umum spesialis
1. Formulir Rekomendasi DI ISI BERDASARKAN ALAMAT ü ü
E- KTP
2. Formulir Permohonan SIP ü ü
3. Formulir KTA IDI (Formulir A) ü ü
4. Surat Keterangan Pindah Dari IDI Cabang ..... (pindahan) ü ü
5. Surat Pernyataan tempat praktek & Materai 6000 ü ü
DAN SURAT KUASA MATRE 6000
6. Surat Keterangan Kerja dari Klinik/Rumah Sakit ü ü
7. Foto Copy Ijasah 3 lembar ü ü
8. Legalisir STR Asli sebanyak tempat praktek ü ü
9. Foto Copy STR 3 lembar ü ü
10. Foto Copy E- KTP 3 Lembar ü ü
11. Pas Foto berwarna 4 x 6 = 4 Lembar ü ü
12. Pas Foto berwarna 3 x 4 = 4 lembar ü ü
13. Iuran IDI 1 tahun Rp. 600.000,- ( SPESIALIS ) ü
14. Iuran IDI 1 tahun Rp. 300.000,- ( UMUM ) ü
15. Biaya Administrasi & transport Rp. 75.000,- ü ü
16. Biaya pembuatan KTA Rp. 75..000,- ü ü
17. Perpanjangan SIP (SIP lama dikembalikan) ü ü
18. Foto Copy KTA IDI Cabang Balikpapan ü ü
19. Foto Copy NPWP ü ü
20. Surat Rekomendasi Ketua Perhimpunan ü
Perkumpulan/Kolegium untuk Dokter Spesialis
Baru/Pindahan

Catatan :
- Mohon Pengajuan Berkas Menggunakan MAP Warna Merah
- Kode (V) Dokumen yang harus dilengkapi
- Untuk dokter Spesialis / Umum yang baru daftar IDI Cab. Balikpapan harap melampirkan 1 (satu)
lembar Ijasah Legalisir Asli + Sertifikat Kompetensi yang di terbitkan oleh PB IDI Pusat (Khusus
dokter baru)
- Penambahan Surat Ijin Praktek (SIP) melampirkan Foto Copy SIP sebelumnya
- BERKAS DI RANGKAP/ DI COPY

IDI Cabang Balikpapan

NOMER REKENING IDI CABANG BALIKPAPAN BCA . 191 300 156-1
 FORMULIR A
*) Coret yang tidak perlu

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA BARU/DAFTAR ULANG/MUTASI*)

IKATAN DOKTER INDONESIA
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan mendaftar baru / daftar ulang / mutasi*)
sebagai anggota IKATAN DOKTER INDONESIA dan saya bersedia mentaati Anggaran Dasar
dan Anggaran Rumah Tangga dan ketentuan organisasi

Adapun data-data mengenai identitas diri saya sbb: (ISI DENGAN HURUF BALOK)

1. Nama Lengkap

2. Warga Negara Wanita Pria

3. Agama

4. Tempat Lahir Tgl Bln Thn

5. Alamat Rumah

Kota

Kodya/Kab*)
Kode Wilayah Nomor Telepon/HP
Kode Pos Telepon

6. Alamat Praktek

Kota

Kodya/Kab*)
Kode Wilayah Nomor Telepon
Kode Pos Telepon

7. Alamat Kantor

Kota

Kodya/Kab*)
Kode Wilayah Nomor Telepon
Kode Pos Telepon
8. Jabatan diKantor…………………………………………………………………………………….
S1 S2 S3
9. Guru Besar/Prof Ya Tidak Gelar Akademik tertinggi

10. Ijazah D.U Univ Tgl/Bln/Thn

11. Ijazah Sp/S2 di Fk. Univ Tgl/Bln/Thn

12. Ijazah Spesialis ……………………… Spesialis Konsultan Ya Tidak

13. Ijazah Doktor di univ. Tgl/Bln/Thn

14. Nama Suami/Istri*)

15. Sudah pernah menjadi anggota / mutasi dari IDI Cabang……………..Thn……………

NPA IDI Pusat KTA/ATM

Hormat saya, Mengetahui/Menyetujui Mengetahui/menyetujui

Pengurus IDI Cabang Balikpapan Pengurus Besar IDI

(………………….) (…………………………………………) (………………………)

Tanda Tangan/Nama Jelas Tanda tangan/Nama jelas/Stempel Tanda tangan/Nama jelas/Stempel

Catatan IDI Cabang Balikpapan Catatan PB IDI

FOTO FOTO
3X4 3X4
 Balikpapan, ……………..……….
Perihal : Rekomendasi SIP

Kepada Yth.
Ketua IDI Cabang Balikpapan.
di –
Balikpapan

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………………………………...........
Tempat / tgl lahir : ……………………………………………………………........
Jenis kelamin : ………………………………………………………………….
A gama : ………………………………………………………………….
Status perkawinan : ………………………………………………………………….
Fakultas kedokteran : Univ. ...……………………………………………….........
No. STR: . . . . . . berlaku sd..................... 20
Tempat kerja : ……………………………………………….........………….
Alamat rumah E-KTP : …………………………………………………….........…….
RT. ....... No. ......... Blok.......... Kel. .......................
Kec ................................. Kota :
Telp/HP/Email : ……………....................………….....
Alamat praktik : 1. RS/PKM/KLINIK/BP/APT*.................................
Jl........................................................................
RT:...... No. :....... Blok:....
Kelurahan................., Kecamatan : Bpp............
Kota : Balikpapan Tlp :...............................

2. RS/PKM/KLINIK/BP/APT*..........................
Jl.......................................................................
RT:........ No. :........ Blok:......
Kelurahan................, Kecamatan : Bpp............
Kota : Balikpapan Tlp :..............................

3. RS/PKM/KLINIK/BP/APT*...............................
Jl......................................................................
RT:......... No. :....... Blok:........
Kelurahan.................., Kecamatan : Bpp..........
Kota : Balikpapan Tlp :..............................

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Pengurus IDI Cabang Balikpapan untuk
mendapat rekomendasi “ Surat Ijin Praktek “ ( S I P ).

Demikian permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan perkenannya saya ucapkan
terima kasih.
Hormat saya
Pemohon,

( ……………………… )
*Lingkari salah satu
Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik (SIP)
Kepada Yth :
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Perijinana Terpadu ( DPMPT )
Kota Balikpapan
di_
Balikpapan
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap :.....................................................................................
Alamat E-KTP :.....................................................................................
Tempat & tanggal lahir :.....................................................................................
Jenis Kelamin :.....................................................................................
Tahun Lulusan :.....................................................................................
Nomor STR :.....................................................................................
Nomor Rekomendasi OP : - SIP / IDI.2002 / A.3 / /
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik (SIP) untuk tempat
praktik di :
1. RS/PKM./Klinik/BP/Appt.* .........................................................................
Jl................................................................................................................
RT:............... No. :................ Blok:...........................
Kelurahan..................................................., Kecamatan ............................
Kota : Balikpapan No. Telp :....................................................................

2. RS/PKM/Klinik/BP/Apt* ..........................................................................
Jl...............................................................................................................
RT:............... No. :................ Blok:...........................
Kelurahan..................................................., Kecamatan ...........................
Kota : Balikpapan No. Telp :..................................................................

3. RS/PKM/Klinik/BP/Apt* ..........................................................................
Jl..............................................................................................................
RT:............... No. :................ Blok:.......................................................
Kelurahan..................................................., Kecamatan ..........................
Kota : Balikpapan No. Telp :..................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Fotokopi Surat Tanda Registrasi dokter yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh KKI yang
masih berlaku
b. Fotokopi ijazah Dokter Umum / Dokter Spesialis ;
c. Fotokopi KTP yang masih berlaku ;
d. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat praktiknya ;
e. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik ;
f. Pas foto berwarna ukuran 4 X 6 sebanyak tempat praktik yang diajukan ;
g. Pas foto berwarna ukuran 3 X 4 sebanyak 1 lembar ;
h. Surat izin dari pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dimaksud
bekerja (khusus bagi dokter yang bekerja di sarana pelayanan kesehatan atau sarana
pelayanan kesehatan yang ditunjuk oleh pemerintah terutama Rumah Sakit dan Klinik)
Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terimakasih.

Balikpapan, ................
Pemohon,
 SURAT PERNYATAAN TEMPAT PRAKTIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :…………………………………………………………………

Tempat & tanggal lahir :... …………………………………………………............…....

Jenis Kelamin : ………………………...…………................………………....

Lulusan Fakultas Kedokteran : Univ. ... ……………………………………...……….….…...

No. STR : . . . . . .

Alamat Rumah E-KTP .....................................................................................................

RT:............ No............... Blok : ........................................

Kelurahan................................, Kecamatan ............................

Kota : ...................... Telp & HP : ............................................

Alamat Praktik : 1. ................................................................................................

..............................................................................................

RT. .................. No. .................... Blok. .........................

Kelurahan .....................................

Kecamatan ................................................ Kota :

No. Telpon / HP : .............................................................

2. ................................................................................................

..............................................................................................

RT. .................. No. .................... Blok. .........................

Kelurahan .....................................

Kecamatan ................................................ Kota :

No. Telpon / HP : .............................................................

3. ................................................................................................

..............................................................................................

RT. .................. No. .................... Blok. .........................

Kelurahan .....................................

Kecamatan ............................................. Kota : Balikpapan

No. Telpon / HP : .............................................................

Dengan ini menyatakan bahwa benar saya HANYA memiliki dan melaksanakan praktik kedokteran ditempat tersebut diatas.

Demikian Surat Pernyataan Tempat Praktik ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Balikpapan,. ............................. 2014

Yang membuat pernyataan


Materai
Rp. 6.000,-

(.....................................................)




Balikpapan, ............................
 SURAT KUASA

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA :

ALAMAT :

NO TELP. :

NO KTP :

DENGAN INI MEMBERIKAN KUASA KEPADA :

NAMA : ALEK SUMARNA

ALAMAT : JL. PADAT KARYA KM. 7 NO. 94 RT 61 BALIKPAPAN

NO. KTP : 647 104 260 678. 0009

NO. TELP : 0821 587 09672

UNTUK MENYERAHKAN BERKAS PENGURUSAN SURAT IZIN PRAKTEK DOKTER ( SIP )

KE DINAS PENANAMAN MODAL DAN PERIZINAN TERPADU KOTA BALIKPAPA ( DPMPT)

DAN AKAN MENGAMBIL SURAT IZIN PRAKTEK TERSEBUT APABILA SUDAH SELESAI.

Menyetujui

PEMBERI KUASA PENERIMA KUASA

Materai 6000

Dr.................... ALEK SUMARNA

+PERSYARATAN PENAMBAHAN IZIN PRAKTEK+

- MENGISI FORM REKOMENDASI IDI/ DPMPT DAN PERYATAAN

PRAKTEK
- DAN MENGSISI SURAT KUASA MATERAI 6000
- STR ASLI DAN FC STR 2 LBR
- MELAMPIRKAN FOTO COPY ( SIP )SEBELUMNYA 2 LBR
- FC IZAJAH 2 LBR
- FC. KTP 2 LBR
- FC NPWP 2 LBR
- PAS FOTO 4X 6 = 2 LBR
- KETERANAGN TEMPAT PRAKTEK YG BARU ( APT/ KLINIK, RS/
BP ) DI RANGKAP / DI COPY 2 LBR
- MENGGUNAKAN MAP MERAH
- BIAYA 75. 000
 Perihal : Permohonan Pemindahan Tempat Praktek

Kepada

Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Perijinan Terpadu Kota Balikpapan

Di _

Balikpapan

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ..............................................................................................

Tempat / tgl. Lahir : ..............................................................................................

Jenis Kelamin : ..............................................................................................

Status : Belum Menikah / Menikah (* Lingkari yang perlu)

Alamat Rumah : .........................................................................................

RT :............ No :..........Blok :... ...........................................

Kelurahan....................Kecamatan ........................

Kota :...........................Telp/Hp : .........................................

Email ...................................................................................

Tempat Kerja/Instansi : ..............................................................................................

NPA IDI : .......................................................................................

Alamat praktek lama : ..............................................................................................

(yang akan diganti) Telp........................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk pindah tempat praktek dan dikeluarkannya
Surat Ijin Praktek sesuai dengan :

Alamat praktek baru : .............................................................................................

.............................................................................................

RT : ................ NO : .....................

Kelurahan : .........................., Kec. Balikpapan.....................

Kota : ......................

Telp : ......................

Balikpapan, .........................

Pemohon
 Perihal : Permohonan Surat Keterangan Pindah Anggota IDI

Kepada

Yth. Ketua IDI Cabang Balikpapan

Di _

Balikpapan

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ..............................................................................................

Alamat Rumah : ..............................................................................................

..............................................................................................

Warga Negara : ..............................................................................................

Agama : ..............................................................................................

Anggota : ..............................................................................................

Nomor Anggota IDI : ..............................................................................................

Pekerjaan/Jabatan : ..............................................................................................

Jabatan dalam IDI : ..............................................................................................

Pindah ke IDI Cabang : ..............................................................................................

Alamat tempat tujuan : ..............................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan kepada pengurus IDI Cabang Balikpapan untuk
mendapat Surat Keterangan Pindah Anggota IDI.

Adapun saya selama ini telah :

1. Melunasi Iuran Anggota s/d ....................

2. Melaksanakan kewajiban organisasi
3. Tidak sedang menjalani sangsi organisasi

Demikian permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan perkenannya saya ucapkan
terimah kasih.

Balikpapan, .........................

Hormat saya,

Pemohon,

.................................
Perihal : Permohonan Pengambilan Surat Tanda Regestrasi ( STR )
Kepada Yth :
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu ( DPMPT )
Kota Balikpapan
di_
Balikpapan
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap :.....................................................................................
Alamat :.....................................................................................
No. STR :.....................................................................................
Npa IDI :.....................................................................................
No. SIP :.....................................................................................
:.....................................................................................
:....................................................................................
Sehubungan dengan kepindahan saya, maka terhitung tanggal pengesahan Surat Ijin
Praktik (SIP) ini, saya sudah tidak melaksanakan praktik di :
1. RS/PKM./Klinik/BP/Apt.* .........................................................................
Jl................................................................................................................
RT:............... No. :................ Blok:...........................
Kelurahan..................................................., Kecamatan ............................
Kota : Balikpapan No. Telp :....................................................................

2. RS/PKM/Klinik/BP/Apt* ..........................................................................
Jl...............................................................................................................
RT:............... No. :................ Blok:...........................
Kelurahan..................................................., Kecamatan ...........................
Kota : Balikpapan No. Telp :..................................................................

3. RS/PKM/Klinik/BP/Apt* ..........................................................................
Jl..............................................................................................................
RT:............... No. :................ Blok:.......................................................
Kelurahan..................................................., Kecamatan ..........................
Kota : Balikpapan No. Telp :..................................................................

Untuk itu kami mengajukan permohonan perihal pengambilan Surat tanda Regestrasi
( STR ) .

Demikian Surat Permohanan ini kami buat dan atas kerjasama dan bantuanya di
ucapkan banyak terima kasih.

Balikpapan, .........
SYARAT SYARAT PEMINDAHAN TEMPAT PRAKTEK

1. SIP ASLI YG AKAN DIPINDAHKAN PLUS FOTO COPY 2 LBR

2. MENGISI FORM PEMINDAHAN UNTUK PERMOHONAN KE DPMPT DAN SURAT
KUASA DISI BERDASARKAN ALAMAT E- KTP / DI COPY SATU RANGKAP
3. PAS FOTO 4 X 6 = 2 LEMBAR
4. MELAMPIRKAN KETERANGAN TEMPAT PRAKTEK YG BARU ( APOTEK, KLINIK,
RUMAHSAKIT, BP ) DI COPY SATU RANGKAP
5. FOTO COPY NPWP = 2 LBR
6. FOTO COPY KTP = 2 LBR
7. MENGGUNAKAN MAP MERAH
8. BIAYA 75.000