Nama : .................................................................................
Jabatan : .................................................................................
No. KTP/SIM : .................................................................................
No. Telp : .................................................................................
Alamat (sesuai KTP/SIM) : .................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
Untuk mengambil alat tes psikologi seperti yang tercantum di bawah ini:
Catatan:
- Penerima kuasa harus menyerahkan Surat kuasa ASLI saat pengambilan pesanan.
- Alat tes yang dibeli harus sesuai dengan daftar yang tertulis di atas, tidak boleh diubah atau
ditambah, baik nama tes maupun jumlahnya.
- Apabila lebih dari 1 (satu) halaman, maka setiap halaman wajib ditandatangani oleh Psikolog pemberi
kuasa.
Lampiran:
1.Foto copy KTP yang masih berlaku (Pemberi kuasa dan Penerima Kuasa @ 1 buah)
2. Foto Copy SIP/SRIP yang masih berlaku