NO.

RM :
NAMA :
SKRINING PASIEN UNTUK MANAJEMEN
TANGGAL LAHIR :
PELAYANAN PASIEN NIK :
RUANG/KELAS :
JAWABAN
NO KRITERIA SKRINING PASIEN
YA TIDAK
1 Pasien usia ≥ 65 tahun
2 Pasien oleh 2 dokter spesialis atau lebih
3 Pasien dengan fungsi kognitif rendah
4 Pasien dengan resiko tinggi
5 Pasien komplain tinggi
6 Kasus dengan penyakit kronis, katastropik, terminal
7 Status fungsional rendah, kebutuhan ADL yang tinggi
8 Pasien dengan riwayat penggunaan peralatan medis dimasa lalu
Riwayat gangguan mental, upaya bunuh diri, krisis keluarga, isu sosial
9
seperti terlantar, tinggal sendiri, narkoba
10 Sering masuk IGD, re admisi rumah sakit
11 Perkiraan asuhan dengan biaya tinggi
Kemungkinan sistem pembiayaan yang kompleks, adanya masalah
12
finansial
13 Kasus yang melebihi rata-rata lama rawat
Kasus yang diidentifikasi rencana pemulangannya penting atau
14
beresiko atau yang membutuhkan kontinuitas pelayanan
Keterangan :
Dengan memberi (√) tanda centang sesuai dengan kondisi pasien
Jawaban “YA” maka harus ditindaklanjuti oleh Manajer Pelayanan Pasien (MPP)

Madiun, ………………………………….. 20………….

Petugas yang melakukan skrining

(……………………………………….)
*Ttd & nama terang