1.

PROBLEM PASIEN
• Seorang gadis 16 th dengan keluhan gatal disertai nafas pendek dan mengi setelah 15
menit transfusi PRC
• Ia diketahui menderita Thalassemia minor sejak usia 5 tahun dan telah menjalani transfusi
PRC secara rutin
• Pada riwayat transfusi sebelumnya, tidak pernah ada reaksi transfusi yang parah, hanya
ada riwayat demam pada saat transfusi PRC
• Ibunya memiliki riwayat gatal-gatal kronis

2. HIPOTESIS
Kemungkinan reaksi tranfusi akut (probable acute transfusion reaction)

3. JELASKAN DEFINISI DAN INSIDENSI REAKSI TRANFUSI FATAL

• Reaksi tranfusi : efek samping dari tranfusi komponen darah
• Kejadian fatal akibat tranfusi -> 1 per 1 juta unit, namun reaksi berat akibat tranfusi
darah atau komponen darah -> 1 setiap 200 tranfusi.
• Penyebab reaksi tranfusi yang fatal: salah identifikasi pasien, salah memberi label
sampel darah, kesalahan pada catatan laboratorium, salah penentuan golongan darah,
dan salah skrining atau reaksi silang antibodi.
• Penyebab khas kematian akibat tranfusi : hemolisis akut akibat inkompatibilitas
ABO, hemolisis eksternal, edema paru akut, kontaminasi bakteri, dan anafilaksis

TRALI, Tranfusion-related acute lung injury, TACO, transfusion-associated

circulatory overload

4. JELASKAN TANDA KLINIS DAN TIPE REAKSI TRANFUSI

• Reaksi transfusi dapat dibagi menjadi : dimediasi imun dan tidak dimediasi imun ;
dikategorikan menjadi : tipe segera (<24 jam) dan tipe lambat (>24 jam)
• Tanda dan gejala seseorang dengan reaksi tranfusi :
o demam dengan peningkatan suhu ≥ 1°C atau >38°C
o menggigil
o distres pernapasan : wheezing, batuk, sesak, sianosis, hipertensi atau hipotensi
o nyeri; abdomen, dada, pinggang atau punggung, infusion site
o manifestasi kulit: urticaria, edema, jaundice
o mual muntah, oliguria/anuria.
• Berbagai tipe reaksi transfusi yang dapat terjadi : reaksi transfusi hemolitik, transfussion-
associated graft-versus-host-disease (TA-GVHD), purpura pasca transfusi (PTP), demam,
urtikaria, serta reaksi alergi dan anafilaktik
• Reaksi transfusi dimediasi imun
o Reaksi segera : reaksi anafilaksis dan anafilaktoid, Noncardiogenic pulmonary
reaction, reaksi alergi, TRALI
 o Reaksi lambat : TA-GVHD, PTP
• Reaksi transfusi tidak dimediasi imun
o Reaksi segera : Circulatory overload, TRBC
o Reaksi lambat : Kontaminasi virus, Iron overload

5. JELASKAN BAGAIMANA PENGENALAN (RECOGNIZE) TIPE REAKSI

TRANFUSI AKUT

TACO = transfusion-associated AHTR = acute hemolytic transfusion reaction

circulatory overload. FNHTR = Febrile non-haemolytic transfusion
TRALI = Transfusion Related reaction,
Acute Lung Injury

Jadi, berdasar diagram (diatas), Apa diagnosis banding tipe reaksi tranfusi akut pada
kasus ini?
• Anaphylaxis  TACO
• TRALI

6. JELASKAN TENTANG PERBEDAAN TRALI DAN TACO

 Reaksi paru nonkardiogenik /
transfusion related acute lung injury
(TRALI) jarang terjadi namun
merupakan komplikasi yang
mengancam nyawa
 Gambarannya mirip dengan ARDS
namun dengan prognosis yang jauh
lebih baik, dengan angka kematian
TRALI 5-10% ; ARDS 50-60%.
 Reaksi biasanya dimulai 6 jam
setelah transfusi dengan tampilan :
edema paru berat, hipoksemia berat,
hipotensi, menggigil dan demam.
 Pada sebagian besar kasus, TRALI membaik secara klinis dalam 48-96 jam setelah
onset.
 Kadang TRALI muncul sebagai komplikasi transfusi yang tidak dikenali 
kesalahan diagnosis yaitu TACO, sehingga terapi yag diberikan juga tidak sesuai.
7. JELASKAN REAKSI TRANFUSI ALERGI
 Reaksi akut terhadap konstituen plasma dapat diklasifikasikan  alergi,
anafilaktoid atau anafilaktik.
 Reaksi alergi terhadap komponen yang tidak diketahui dalam darah donor sering
terjadi, biasanya karena : alergen dalam plasma donor, atau karena antibodi dari
donor yang alergi.
 Reaksi alergi tjd ketika antibodi lgE terfiksasi dengan sel mast dan basofil 
pelepasan histamin dan amin vasoaktif.
 Reaksi biasanya ringan : urtikaria, edema, kadang pusing, dan sakit kepala saat atau
segera setelah transfusi. Kadang, dapat terjadi anafilaksis, dispneu, mengi, dan
inkontinensia
 Pada pasien dengan riwayat alergi atau reaksi transfusi alergi  diberi
antihistamin untuk profilaksis tepat sebelum atau pada awal transfusi. Obat tidak
boleh dicampur dengan darah.
 Untuk kasus reaksi alergi ringan  tranfusi dihentikan dan beri antihistamin
 Untuk reaksi yang lebih berat -> beri epinefrin.
 Kortikosteroid kadang dibutuhkan, dan dimulai investigasi terhadap reaksi transfusi.
Transfusi lebih lanjut tidak boleh terjadi sampai investigasi selesai.
 Dalam reaksi berat, harus diberikan sel darah merah cuci atau beku dengan
degliserolisasi.

8. JELASKAN TENTANG DIAGNOSIS ANAPHYLAXIS

 Diagnosis anafilaksis adalah diagnosis klinis; dengan demikian, studi laboratorium
atau diagnostik lainnya tidak diperlukan.
 Sebagian besar kematian anafilaksis terjadi dalam 1 jam pertama setelah paparan
antigen
 Pertimbangan untuk anafilaksis sesuai dengan adanya 2 atau lebih sistem yang
terlibat, bahkan tanpa adanya keterlibatan saluran napas atau hipotensi

 Kriteria Klinis untuk Anafilaksis (1 dari berikut dengan onset dalam hitungan
menit hingga jam)*
A. Paparan antigen yang tidak dikenali namun urtikaria yang berkembang
pesat atau gejala lapisan kulit/mukosa lainnya yang terkait dengan salah
satu dari berikut:
1. Gejala pernapasan : dispnea, mengi, stridor, hipoksemia; batuk persisten
dan/atau throat clearing dapat menjadi gejala awal (heralding symptom)
2. Hipotensi : sistolik <90 mm Hg atau penurunan lebih dari 30% dari
baseline
3. Tanda atau gejala disfungsi organ akhir, misalnya hipotonia, sinkop,
inkontinensia
B. Kemungkinan paparan antigen dan gejala yang melibatkan 2 sistem tubuh
berikut:
1. Gejala integumen: Kulit atau lapisan mukosa (ruam, eritema,
pembengkakan pada wajah, bibir)
2. Gejala pernapasan : dispnea, mengi, stridor, hipoksemia; batuk persisten
dan/atau throat clearing dapat menjadi gejala awal (heralding symptom)
 3. Hipotensi : sistolik <90 mm Hg atau penurunan lebih dari 30% dari
baseline
4. Gejala gastrointestinal: Kram persisten yang menyakitkan atau muntah
5. Paparan antigen dan hipotensi (sistolik <90 mm Hg atau penurunan
lebih dari 30% dari baseline)

9. TIPE DARI REAKSI TRANFUSI AKUT DAN INITIAL MANAGEMENT DARI

KASUS INI
 Shock anaphylaxis
 Dokter yang bertugas memberikan epinephrine 0,5 ml IM
 Menghentikan tranfusi

10. JELASKAN BAGAIMANA PEMBERIAN EPINEPHRINE PADA

ANAPHYLAXIS DAN JELASKAN TENTANG PERHATIAN KHUSUS
(SPECIAL CONCERNS) PENGGUNAAN EPINEPHRINE
 Epinefrin diberikan melalui injeksi intramuskular dan dengan dosis 0,3 hingga
0,5 mL konsentrasi epinefrin 1:1.000.
 Dosis pediatrik adalah 0,01 mg/kg atau 0,15 mg intramuskular (IM)
 Pemberian IM terbukti memberikan pemberian yang lebih cepat dan
memberikan hasil yang lebih baik daripada subkutan atau intravaskular.
 Note jika epinefrin intravena (IV) akan diberikan, konsentrasi yang diperlukan
adalah 1:10.000.
 Paha lebih disukai daripada deltoid jika memungkinkan.
 Sebagian besar pasien hanya memerlukan dosis tunggal, dosis ulangan dapat
diberikan setiap 5 sampai 10 menit sesuai kebutuhan sampai gejala membaik.
 Jika pasien memerlukan beberapa dosis, infus kontinu epinefrin dapat
dipertimbangkan, mulai infus IV awal 0,1 mg 1:10.000 diberikan selama 5 sampai
10 menit.
 Jika diperlukan lebih banyak, mulailah infus dengan kecepatan 1 mikrogram per
menit dan titrasi hingga efektif.
 Hentikan infus IV jika aritmia atau nyeri dada berkembang.
 Untuk pasien dengan beta-blocked, monitoring tekanan darah secara ketat
disarankan karena risiko efek alfa-adrenergik yang unopposed dari epinefrin.

11. EPIDEMIOLOGI REAKSI ALERGI TRANSFUSI

 Meskipun laporan menyatakan bahwa reaksi alergi dengan trombosit (PLT) dan
sel darah merah (RBC) memiliki tingkat kejadian bervariasi dari 3,7% dan
0,15%, tinjauan literatur menunjukkan bahwa tingkat insiden bervariasi >100xlipat
(mungkin karena perbedaan dalam penggunaan pra-pengobatan, karakteristik
pasien, pembuatan produk, waktu penyimpanan dan standard monitoring)
 Jadi, transfusi dengan PLT dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi
dibandingkan dengan komponen lain, meskipun tidak diketahui apakah
perbedaan ini disebabkan oleh sifat masing-masing komponen, atau faktor
pasien (latar belakang penyakit dan riwayat transfusi sebelumnya)
12. PATOGENESIS REAKSI ANAFILAKSIS TRANSFUSI
 Reaksi anafilaktik jarang terjadi, ditemukan pada pasien dengan defisiensi IgA dan
telah memiliki antibodi anti-lgA.
 Produksi antibodi IgA dapat terjadi setelah imunisasi, transfusi sebelumnya atau
kehamilan. Sejumlah pasien mungkin memiliki antibodi tersebut tanpa paparan
yang diketahui sebelumnya.
 Defisiensi lgA adalah yang paling sering dari semua defisiensi selektif terhadap
imunoglobulin serum.
 Reaksi transfusi anafilaktik IgA diperkirakan terjadi pada 1 dari 20.000 -
47.000 transfusi.
 Tanda dan gejala reaksi ini memiliki onset dramatis, cepat dan muncul tiba-
tiba setelah paparan terhadap protein IgA, seringkali sebelum 10 mL plasma
dimasukkan.
 Gejala : mual, kram abdomen, muntah, dan diare. Hipertensi sementara dapat dikuti
oleh hipotensi, syok, dan penurunan kesadaran.
 Tidak adanya demam membedakan reaksi anafilaktik dengan reaksi segera
lainnya

13. INVESTIGASI LAB SEGERA PADA REAKSI TRANSFUSI AKUT

A. Investigasi lab segera
 Prosedur investigasi reaksi transfusi laboratorium bervariasi, tetapi semuanya
dimulai dengan prosedur preeliminary segera.
 Prosedur reaksi transfusi segera : pemeriksaan vital, inspeksi visual, dan tes
antiglobulin langsung (DAT).
B. Cek Klerikal
 Pemeriksaan klerikal : identifikasi kemungkinan kesalahan atau ketidaksesuaian
dalam identifikasi pasien atau donor
 Pemeriksaan administrasi mencakup : data identifikasi pasien dan spesimen;
pemeriksaan unit darah; pemeriksaan tubing, filter, dan larutan; pemeriksaan
label dan catatan

C. Inspeksi visual
 Warna serum reaksi pretransfusi dan serum atau plasma penerima pasca transfusi
harus segera dibandingkan untuk bukti hemolisis sel darah merah.
 Serum atau plasma normal tampak kuning pucat.
 Jika plasma atau serum mengandung 0,2 g/L (20 mg/dL) hemoglobin bebas,
warnanya akan tampak merah muda.
 Jika hemoglobin bebas > 1 gL (100 mg/dL), plasma atau serum akan tampak
merah.
 Selama pengamatan warna, jika hanya spesimen pasca transfusi yang
menunjukkan perubahan warna merah muda atau merah  ada proses hemolitik.
 Jika sampel tidak dikumpulkan segera setelah transfusi, hemoglobin dapat
berubah menjadi bilirubin  plasma menjadi kuning cerah.
 Mioglobin dapat menyebabkan serum tampak merah muda.

D. DAT (tes antiglobulin langsung)

 Pada dugaan reaksi hemolitik segera atau tertunda, DAT harus dilakukan
 Hasil DAT mungkin negatif jika sel yang ditransfusikan yang tidak kompatibel
segera dihancurkan.
  Dalam reaksi langsung dan tertunda, hasil DAT mungkin positif  reaksi bidang
campuran, atau negatif.
 Ketika hasil DAT muncul sebagai aglutinasi bidang campuran, ada campuran sel
donor transfusi yang diaglutinasi bersama dengan sel pasien yang tidak
diaglutinasi.

E. Tes tambahan
 Dilakukan jika prosedur segera menyarankan hemolisis, atau jika hasilnya
negatif tetapi tanda dan gejala pasien menunjukkan hemolisis imun

F. Pengelompokan ABO dan Pengetikan Rh

 Spesimen darah reaksi pretransfusi dan pasca transfusi penerima dan segmen
donor harus diuji
 Kesalahan identifikasi sampel pasien lain atau unit donor harus dikesampingkan

G. Tes kompatibilitas
 Mencakup sampel reaksi pretransfusi dan post-transfusi yang diuji dengan sel
darah merah dari unit donor yang terlibat.
 Pencocokan silang yang tidak kompatibel dengan sampel pretransfusi 
kesalahan asli (klerikal atau teknis) dengan spesimen penerima atau donor.
 Pencocokan silang yang tidak cocok dengan sampel pretransfusi  kemungkinan
respons anamnestik atau masalah identifikasi sampel pasien.
H. Skrining antibodi dan identifikasi alloantibodi
 Untuk menentukan apakah reaksi transfusi adalah hasil dari antibodi, tes
skrining antibodi harus diulang pada spesimen reaksi pretransfusi dan pasca
transfusi dan unit donor.
 Alloantibodi tak terduga yang ditemukan dalam serum pasien harus
diidentifikasi dan setiap hasil DAT positif reaksi pasca transfusi diselidiki.
 Jika tes skrining antibodi sebelum transfusi atau pasca transfusi bersifat
reaktif, identifikasi sangat penting untuk menentukan spesifisitas antibodi
untuk menghindari reaksi lain ketika pasien memerlukan transfusi lebih lanjut.
 Setelah spesifisitas antibodi ditentukan semua, unit donor harus diuji untuk
antigen yang sesuai sebelum transfusi tambahan dilakukan.

I. Penyebab Hasil Skrining Antibodi Negatif Palsu

 Kegagalan untuk mendeteksi antibodi dalam prosedur tes asli
 Tes batuk tidak sensitif untuk mendeteksi antibodi
 Kesalahan klerikal atau teknis
 Sel skrining antibodi mewakili satu dosis antigen (sel skrining donor dari
heterozigot)
 Antibodi yang teridentifikasi hanya pada spesimen pasca transfusi (dapat
mewakili respons anamnestik atau masalah identifikasi sampel pasien

J. Tes Urin
 Spesimen reaksi pasca transfusi pertama yang dikeluarkan harus diperiksa untuk
keberadaan hemoglobin bebas.
 Sel darah merah utuh (hematuria) mewakili perdarahan, bukan hemolisis.
 Ketika terjadi hemoglobinemia yang tidak dapat dijelaskan, urin dapat diperiksa
untuk hemoglobulinuria.
  Seminggu atau lebih setelah pemeriksaan HTR dicurigai, urine pasien dapat
diperiksa untuk hemosiderinuria.
 Hemosiderin dapat muncul dalam urin ketika kadarnya melebihi 0,25 g/L (25
mg/dl) sebagai hemosiderin bebas.

K. Tes Bilirubin
 Perubahan dari serum kuning pucat sebelum transfusi menjadi reaksi pasca-
transfusi.
 Serum berwarna kuning cerah atau kuning tua seharusnya memicu hemolisis sel
darah merah.
 Konsentrasi maksimum bilirubin setelah hemolisis tidak terbukti sampai kira-
kira 3-6 jam setelah transfusi.
 Hasil pasca transfusi untuk bilirubin indirek harus dibandingkan dengan hasil
pra- transfusi.
 Ekskresi bilirubin dapat kembali normal dalam waktu 24 jam.
L. Hemoglobulin and hematokrit
 Hemoglobinemia terjadi ketika hemoglobin bebas berlebih dilepaskan ke dalam
darah.
 Hemoglobin dan hematokrit dapat dimonitor untuk mendeteksi penurunan
hemoglobin atau kegagalan transfusi untuk meningkatkan hematokrit.
 Hemaglobinemia segera setelah reaksi transfusi mengkonfirmasi hemolisis,
asalkan spesimen darah yang dapat diterima dikumpulkan.
 Serial pengujian Hematokrit dan hemoglobin dapat mengumpulkan spesimen
darah yang dapat diterima.
 Serial pengujian Hematokrit dan hemoglobin mungkin diperlukan untuk
menunjukkan respons terapeutik.

14. INVESTIGASI CROSSMATCH MAYOR YANG TIDAK SESUAI

15. APA YG HARUS DILAKUKAN KETIKA TERJADI REAKSI TRANSFUSI AKUT

16. MANAJEMEN REAKSI TRANSFUSI AKUT

 Meskipun pengobatan pretransfusi tidak efektif, sebagian besar reaksi transfusi dapat
diobati dengan mudah.
 Ketika urtikaria terjadi  diberi diphenhydramine.
 Reaksi urtikal yang parah  metilprednisolon atau prednison.
 Setelah reaksi parah berkembang atau anafilaksis terjadi, tindakan cepat harus
diambil untuk mempertahankan tingkat oksigenasi dan menstabilkan hipotensi.
 Epinefrin dapat diberikan secara intramuskular atau subkutan.
 Jika pasien tidak sadar atau syok  epinefrin dapat diberikan secara intravena.
 Jika terdapat bronkospasme, gejala pernapasan mungkin tidak merespon epinefrin,
dan mungkin diperlukan penambahan beta 2 agonis atau aminofilin.

17. PENGOBATAN PRE-TRANSFUSI DAN BUKTINYA

 Acetaminophen, antipiretik yang representatif, dan diphenhydramine, anti-histamin
yang terkenal, banyak digunakan sebagai obat pra-transfusi untuk mencegah reaksi
transfusi, meskipun kurangnya bukti mengenai efek pencegahannya.
 Suatu uji coba acetaminophen dan diphenhydramine yg diberikan 30 menit sebelum
transfusi  didapatkan 62 mengembangkan reaksi transfusi
 29 reaksi terjadi pada pasien yang menerima obat aktif dan yang telah
menerima total transfusi tahun 2008, sementara 33 reaksi terjadi pada pasien
yang menerima plasebo dan yang telah menerima total 2191 transfusi
  Sebagian besar reaksi bersifat urtikaria dan terjadi dengan kecepatan yang sama
antara obat aktif dan grup plasebo.
 Namun, pada penelitian ini tidak diketahui apakah diphendramine berguna
untuk mencegah reaksi berulang karena pasien dengan riwayat reaksi alergi
dieksklusikan

18. PERAN KORTIKOSTEROID DALAM MANAJEMEN ANAFILAKSIS

 Kortikosteroid diberikan untuk mengurangi respon bifasik anafilaksis.
 Kortikosteroid telah terbukti efektif dalam penyakit saluran napas reaktif.
 Pada fase akut  Metilprednisolon (80 sampai 125 mg IV) atau hidrokortison (250
sampai 500 mg IV)
 Setelah itu pengobatan oral prednisolon (40-60 mg tiap hari atau dibagi dua kali per
hari) dilanjutkan selama 3 sampai 5 hari.
 Jika sumber tidak diketahui, pengurangan steroid hingga 2 minggu dapat diberikan.
 Aktivitas mineralokortikosteriod bertanggung jawab atas retensi cairan
 Pada orang yang berisiko, deksametason dan metilprodnisolon adalah agen yang
lebih disukai karena mereka menginduksi efek mineralokortikoroid yang paling
sedikit.

19. PROGNOSIS UMUM DR ANAFILAKSIS

 Dengan pengobatan dan pemantauan yang cepat dan memadai, risiko morbiditas
dan mortalitas menjadi rendah.
 Jadi, 1 jam pertama setelah paparan gejala bertanggung jawab atas setengah dari
kematian terkait.
 Masuk rumah sakit diperlukan pada 4% atau kurang dari reaksi alergi akut
yang didiagnosis di unit gawat darurat.
 Jika epinefrin diperlukan (kasus anafilaksis), dan resolusi lengkap dicatat.
 Pengamatan emergency department (ED) selama 4 jam dianjurkan.
 Jika tidak diperlukan intervensi lebih lanjut  pasien dapat pulang ke rumah
dengan resep untuk autoinjektor epinefrin dan tindak lanjut yang sesuai.
 Jika pasien memerlukan intervensi saluran napas, refrakter terhadap
pengobatan, atau dianggap tidak stabil  disarankan masuk ke intensive care
unit(ICU) untuk pemantauan ketat.
 Untuk pasien dengan riwayat reaksi bifasik, reaksi parah, penggunaan beta-
blocker, lansia, pasien yang tinggal sendiri, atau pasien dengan akses yang
buruk ke perawatan kesehatan, atau dianggap berisiko harus dipantau lebih
lama.
 Bersama dengan resep epinefrin, antihistamin dan kortikosteroid sesuai untuk
3 -5 hari.
 Jika sumber pencetus tidak diketahui dan pasien memiliki waktu yang lama
sebelum tindak lanjut, pertimbangkan penggunaan kortikosteroid selama 1-2
minggu dengan pengurangan dosis yang tepat.
 Pasien dengan reaksi alergi parah dan anafilaksis yang menggunakan beta-blocker
berisiko lebih besar mengalami gejala yang berkepanjangan atau lebih parah;
pertimbangkan kelas obat lain jika memungkinkan.