1. Nama : ………………………………………………
2. Tempat, Tgl Lahir : ……………………………………………
3. Pekerjaan : ………………………………………………
4. Alamat : ………………………………………………
5. Nomor KTP : ………………………………………………
Dengan ini saya akan akan memberikan kuasa untuk mewakilkan saya dalam
pengambilan sertifikat tanah kepada:
1. Nama : ………………………………………………
2. Tempat, Tgl Lahir : ……………………………………………
3. Pekerjaan : ………………………………………………
4. Alamat : ………………………………………………
5. Nomor KTP : ………………………………………………
Berikut ini adalah rincian dari sertifikat tanah yang akan diambil dengan informasi:
Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
………………,………… 2021
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
(…………………………………………) (…………………………………………)