LAPORAN

PRAKTIK LAPANGAN
SIKLUS 4/ SEMESTER V/ TA 2017-2018

Disusun oleh:
1. Ardita Soni Resita Dewi (D22.2015.01596)
2. Artiani Amor Yuono (D22.2015.01750)
3. Riza Adi Kurniawan (D22.2015.01675)
4. Maharani Yuni Pratiwi (D22.2015.01614
5. Novia Dicka Alintyani (D22.2015.01616)
6. Istiana Holida (D22.2015.01655)
7. Julia Herni Pramitha (D22.2015.01677)
8. Muchamad Wahib A. (D22.2015.01740)

PROGRAM STUDI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASIKESEHATAN

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO
SEMARANG 2017

i
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Praktik Kerja Lapangan IV dengan judul :

PENGELOLAAN REKAM MEDIS INFORMASI DAN KESEHATAN
DI RSUD AMBARAWA
Disusun oleh :
1. Ardita Soni Resita Dewi (D22.2015.01596)
2. Artiani Amor Yuono (D22.2015.01750)
3. Riza Adi Kurniawan (D22.2015.01675)
4. Maharani Yuni Pratiwi (D22.2015.01614
5. Novia Dicka Alintyani (D22.2015.01616)
6. Istiana Holida (D22.2015.01655)
7. Julia Herni Pramitha (D22.2015.01677)
8. Muchamad Wahib A. (D22.2015.01740)

Telah di setujui dan disahkan sebagai syarat pelaksanaan Praktik Lapangan IV

Prodi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro
Semarang

Kepala Instalasi Rekam Medis Pembimbing Akademik

Sri Heri Ambarwati,S.KM, MM Enny Rachmani

ii
 PRAKATA

Puji syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang telah
memberikan rahmat dan karuniaNya, sehingga saya dapat menyelesaikan
laporan Praktek Lapangan Siklus IV Rekam Medis dan Informasi Kesehatan ini.
Praktek Lapangan ini merupakan salah satu mata kuliah yang wajib
ditempuh di Fakultas Kesehatan, Universitas Dian Nuswantoro Semarang.
Laporan Praktek Lapangan ini disusun sebagai pelengkap Praktek Lapangan
Siklus IV yang telah dilaksanakan kurang lebih 3 minggu di RSUD Ambarawa
Dengan terselesainya laporan praktek lapangan ini tidak terlepas dari
bantuan banyak pihak yang telah memberikan masukan- masukan kepada saya.
Untuk itu saya mengucapkan banyak terimakasih kepada:
1. Dr. dr. Sri Andarini Indraswari, M.Kes.selaku dekan Fakultas Kesehatan
Universitas Dian Nuswantoro.
2. Pimpinan RSUD Ambarawa dr.Rini S,M.kes,MM
3. Kepala Program Study D3 RMIK Arif Kurniadi, M.Kom
4. Dosen pembimbing praktek lapangan Enny Rachmani
5. Kepala Ruangan Unit Rekam Medis RSUD Ambarawa Ibu Sri Heri
Ambarwati,S.KM,MM
6. Teman- teman Rekam Medis RSUD Ambarawa yang telah membimbing
dan mengajari selama pelaksanaan praktek lapangan.
Saya menyadari bahwa masih banyak kekurangan dari laporan yang saya
buat ini, baik dari segi materi maupun teknik penyajiannya, mengingat kurangnya
pengetahuan dan pengalaman yang saya miliki. Oleh karena itu, kritik dan saran
yang membangun sangat saya harapkan.

Ambarawa, 11 Januari 2018

iii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL
HALAMAN PENGESAHAN..................................................................................ii
PRAKATA............................................................................................................iii
DAFTAR ISI......................................................................................................... iv
DAFTAR GAMBAR.............................................................................................vii
DAFTAR LAMPIRAN..........................................................................................viii
BAB I.................................................................................................................... 1
PENDAHULUAN...................................................................................................1
I. Latar Belakang...........................................................................................1
II. Topik.......................................................................................................... 2
III. Tujuan....................................................................................................2
IV. Manfaat Praktik Lapangan......................................................................5
V. Metode Pengamatan Praktik Lapangan.....................................................5
BAB II................................................................................................................... 7
TINJAUAN PUSTAKA...........................................................................................7
I. Rekam Medis.............................................................................................7
A. Pengertian Rekam Medis.......................................................................7
B. Kegunaan Rekam Medis........................................................................7
II. Manajemen Informasi Kesehatan 5 (MIK 5/Casemik)................................8
A. Pengertian INA CBGs.............................................................................8
B. Alur Pelaksanaan INA CBGs..................................................................9
III. Manajemen Mutu Informasi Kesehatan 3 (MMIK 3)................................9
A. Pengertian standar prosedur..................................................................9
B. Pengertian Clinical Pathway.................................................................10
C. Peran RMIK Dalam Akreditasi Rumah Sakit.........................................12
IV. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit, Masalah-masalah yang berkaitan
dengan Kesehatan dan Tindakan Medis.........................................................19

iv
 A. Combutio..............................................................................................19
B. Cidera...................................................................................................20
C. Infeksi...................................................................................................21
D. Neoplasma...........................................................................................23
BAB III................................................................................................................26
HASIL PENGAMATAN.......................................................................................26
I. Gambaran Umum RSUD Ambarawa........................................................26
A. Sejarah Singkat RSUD Ambarawa.......................................................26
B. Visi dan Misi RSUD Ambarawa............................................................27
C. Struktur Organisasi RSUD Ambarawa..................................................28
D. Jenis Pelayanan di RSUD Ambarawa..................................................28
II. Gambaran Umum URM...........................................................................29
A. Struktur Organisasi URM......................................................................29
B. Visi, Misi, dan Tujuan URM..................................................................29
C. Sistem dan Prosedur Pelayanan Rekam Medis di Bagian Pencatatan
Data Rekam Medis......................................................................................30
D. Sistem dan Prosedur Pelayanan Rekam Medis di Bagian Pengolahan
Data Rekam Medis......................................................................................31
III. Hasil Pengamatan dan Pembahasan...................................................33
A. Hasil Pengamatan................................................................................33
a. Pelaksanaan klasifikasi dan kodefikasi diagnosis dan tindakan sesuai
aturan dan tata cara klasifikasi, kodefikasi (general coding) masalah-
masalah terkait 6 sistem berdasarkan ICD 10.............................................39
b. Identifikasi kelengkapan dan kesesuaian informasi terkait dengan
diagnosis dan tindakan yang ada di DRM untuk bahan konsultasi..............40
B. Hasil Pembahasan...............................................................................42
PENUTUP..........................................................................................................45
I. Simpulan..................................................................................................45
A. MIK 5....................................................................................................45
B. MMIK 3.................................................................................................45
C. KKPMT 5,6,7........................................................................................45
II. Saran.......................................................................................................46
A. MIK 5....................................................................................................46
B. MMIK 3.................................................................................................46

v
 C. KKPMT 5,6,7........................................................................................46
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................47

vi
 DAFTAR GAMBAR

1. Struktur Organisasi RSUD Ambarawa

vii
 DAFTAR LAMPIRAN

1. Log book
2. Lembar Analisis KKPMT

viii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Praktik Lapangan (PL) siklus 4 adalah mata kuliah kerja lapangan
yang wajib diikuti oleh mahasiswa RMIK semester 5 sebagai bagian yang tak
terpisahkan dengan mata kuliah Manajemen Rekam Medis dan Informasi
Kesehatan 5, Manajemen Mutu Informasi Kesehatan 3, serta Klasifikasi dan
Kodefikasi Penyakit, Masalah-masalah yang berkaitan dengan Kesehatan
dan Tindakan Medis (KKPMT) yang diperoleh di dalam kelas dan praktikum
di laboratorium RMIK. PL ditujukan agar mahasiswa memperoleh
pengalaman psikomotorik terhadap kenyataan penyelenggaraan alur
prosedur rekam medis di rumah sakit dengan cara melakukan oobservasi
terhadap pelaksanaan pelayanan rekam medis di rumah sakit tersebut.
Sebelum memulai PL, mahasiswa memperoleh pembekalan di
kampus tentang tujuan, materi, metode, jadwal, lahan PL dan penilaian
terhadap kegiatan dan hasil kegiatan PL berdasarkan rencana kerja
kelompok dan perorangan yang dibuat oleh mahasiswa.
Pada saat diselenggarakannya PL mahasiswa memperoleh 2
pembimbing, yaitu 1 orang Pembimbing Akademik dan 1 orang Pembimbing
Lapangan (dari rumah sakit), yang bertugas memberi bimbingan dalam
melakukan pengamatan dan penyusunan laporan. Selain itu, Pembimbing
berhak melakukan penilaian dan memberikan sanksi terhadap kesalahan
dalam kegiatan-kegiatan yang dilakukan oleh mahasiswa di rumah sakit
yang bersangkutan.
Mahasiswa didorong untuk bertanggung jawab dalam mengarahkan
kemampuan belajarnya sendiri, menganalisa, serta menimbang setiap
pengalaman. Dengan demikian, wawasan berfikirnya menjadi lebih luas.
Pada akhir kegiatan, setiap mahasiswa diwajibkan menyusun laporan
PL dan mempresentasikan hasil PL, serta dilanjutkan ujian Penilaian
Pencapaian Kompetensi (PPK) secara individual di kampus sesuai dengan
jadwal yang telah ditentukan.

1
 Praktik lapangan bagi mahasiswa pada Program Studi DIII Rekam
Medis dan Informasi Kesehatan ini dibagi atas 4 (empat) siklus. PL siklus 1,
2, dan 3 sudah dilewati oleh mahasiswa di semester sebelumnya,
selanjutnya siklus 4 diselenggarakan pada semester 5 ini.

B. Topik
Topik praktik lapangan untuk siklus 4 semester 5 ini adalah sebagai berikut:
A. Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan 5
B. Manajemen Mutu Informasi Kesehatan 3
C. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit, Masalah-masalah yang berkaitan
dengan Kesehatan dan Tindakan Medis (KKPMT)
Praktik di RS berlangsung selama 3 Minggu

C. Tujuan
A. Tujuan Umum
Setelah mengikuti proses pembelajaran ini diharapkan mahasiswa
dapat memperoleh pengalaman nyata berdasarkan observasi maupun
melakukan sendiri kegiatan yang berkaitan dengan topic-topik yang
ditentukan. Adapun topic-topiknya adalah Manajemen Rekam Medis dan
Informasi Kesehatan 5, Manajemen Mutu Informasi Kesehatan 3, serta
Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit, Masalah-masalah yang berkaitan
dengan Kesehatan dan Tindakan Medis (KKPMT)
B. Tujuan Khusus
Secara khusus, diharapkan setelah selesai kegiatan PL siklus 4
mahasiswa dapat:
1. Melaksanakan dan menganalisis topik Manajemen Rekam Medis dan
Informasi Kesehatan 5
2. Melaksanakan dan menganalisis topik Manajemen Mutu Informasi
Kesehatan 3
3. Melaksanakan dan menganalisis topik Klasifikasi dan Kodefikasi
Penyakit, Masalah-masalah yang berkaitan dengan Kesehatan dan
Tindakan Medis (KKPMT)

2
D. Manfaat Praktik Lapangan
Setelah menjalankan proses dan memperoleh hasil kegiatan PL siklus
4 sesuai dengan tujuan di atas, diharapkan dapat memberi manfaat bagi :
A. Mahasiswa
memperoleh pengalaman nyata tentang penyelenggaraan rekam medis di
rumah sakit sebagai lahan PL
B. Program Studi DIII RMIK Fakultas Kesehatan UDINUS
Memperoleh masukan perbedaan-perbedaan penyelenggaraan rekam
medis di rumah sakit yang dapat digunakan untuk memperkaya teori dan
praktik dalam ilmu rekam medis di rumah sakit yang dapat digunakan
untuk memperkaya teori dan praktik dalam ilmu rekam medis dan
informatika kesehatan
C. Rumah sakit sebagai lahan praktik
Memperoleh masukan perkembangan teori penyelenggaraan rekam
medis yang mungkin dapat diterapkan di rumah sakit

E. Metode Pengamatan Praktik Lapangan

Untuk mencapai tujuan dan memperoleh manfaat tersebut, diatur
dengan tatacara dan prosedur sebagai berikut :
A. Kegiatan PL diawali dengan pembekalan teori di kelas untuk tiap-tiap
topik.
B. Mahasiswa menyusun rencana kerja yang dikonsultasikan dengan
Pembimbing Akademik yang sudah ditentukan.
C. Rencana kerja perorangan dan kelompok mahasiswa harus diketahui
dan disetujui terlebih dahulu oleh Pembimbing Akademik dan
Pembimbing Lapangan.
D. Berdasarkan rencana kerja tersebut, Pembimbing Lapangan mengatur
siklus pengamatan mahasiswa disesuaikan dengan kapasitas tampung
di setiap sistem pelayanan rekam medis.
E. Berdasarkan pengaturan tersebut, mahasiswa melakukan pengamatan.
Selanjutnya, mencatat hasil pengamatan harian dalam log book untuk

5
 disusun sebagai laporan perorangan dan sebagai draft laporan
kelompok. Contoh log book seperti terlampir.
F. Pada setiap akhir siklus pengamatan mahasiswa harus menunjukkan
laporan tersebut kepada Pembimbing Lapangan untuk memperoleh
persetujuan dan penilaian.
G. Pada akhir semua siklus pelayanan rekam medis, mahasiswa diwajibkan
menyusun draft laporan akhir yang dilampiri log book untuk
dikonsultasikan kepada Pembimbing Lapangan dan Akademik.
H. Bila telah dikoreksi, log book dan laporan tersebut disusun sebagai
laporan akhir PL.
I. Mahasiswa semester 5 melaksanakan ujian sidang kasus temuan
dengan pembimbing masing-masing

6
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

I. Rekam Medis
B. Pengertian Rekam Medis
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang  identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang diberikan kepada pasien pada sarana pelayanan
kesehatan. (Permenkes No 269/MENKES/PER/III/2008)
Rekam Medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak
hanya sekedar disimpulkan bahwa diatas dapat dari paragraf  kegiatan
pencatatan saja, rekam medis merupakan suatu sistem penyelenggaraan
bukan sekedar kegiatan pencatatan saja. tetapi mempunyai pengertian
sebagai satu sistem Penyelenggaraan Rekam Medis.
Penyelenggaraan Rekam Medis di RSU. MAL adalah merupakan
proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien, diteruskan
kegiatan pencatatan data medik pasien serta dilanjutkan dengan proses
penanganan berkas rekam medis yang meliputi pengolahan data,
penyimpanan, pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk
melayani permintaan / peminjaman dan pelaporan.
C. Kegunaan Rekam Medis
Adapun kegunaan dari Rekam Medis itu sendiri, yaitu :
1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga kesehatan lainnya
yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan, pengobatan,
perawatan kepada pasien.
2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang
diberikan kepada seorang pasien.
3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan
penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung / dirawat di
Rumah Sakit Umum Mitra Anugrah Lestari
4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi
terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.

7
 5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter
dan tenaga kesehatan lainnya.
6. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan
penelitian dan pendidikan.
7. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis
pasien.
8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai
bahan pertanggungjawaban dan laporan.

D. Manajemen Informasi Kesehatan 5 (MIK 5/Casemik)

A. Pengertian INA CBGs
Casemix adalah pengelompokan diagnosis penyakit yang dikaitkan dengan
biaya perawatan dan dimasukkan dalam grup. Ciri grup adalah memiliki gejala klinis
dan pemakaian sumber daya yang sama. Casemix digunakan sebagai sistem
pembayaran pelayanan kesehatan secara paket, dengan biaya yang ditentukan
sebelumnya.
Pembiayaan ini juga memungkinkan pasien memperoleh perawatan dengan
kualitas dan harga sama, bila dilakukan di rumah sakit dan regional yang tidak
berbeda. Sistem ini menungkinkan rumah sakit untuk bekerja lebih efektif. Hal ini,
menurut Akmal, dikarenakan pemerintah hanya membayar bila perawatan dilakukan
sesuai paket diagnosa. Bila perawatan dan pengobatan keluar dari paket, maka
pembiayaan dilakukan rumah sakit. Kerugian dapat ditekan jika rumah sakit dan
pasien bekerja sama. Tenaga kesehatan memberikan pelayanan semaksimal
mungkin, sedangkan pasien berusaha sebaiknya untuk sembuh.
Casemix sebetulnya bukan sesuatu yang asing. Implementasinya sudah
dilakukan sejak 2006, melalui Indonesia Diagnose Related Group (INA-DRG). Pada
2009, casemix digunakan untuk sistem pembiayaan Jamkesmas di pelayanan
kesehatan lanjutan. Perubahan terjadi pada 2010 yang mulai menggunakan nama
INA-CBG's. Perubahan sekaligus persiapan penerapan INA-CBG's dilakukan secara
nasional.  Pada 2012 penerapan INA-CBG pertama kali dilakukan pada 1.114 rumah
sakit.

8
B. Alur Pelaksanaan INA CBGs
Aplikasi INA CBG's pada pelayanan Rumah Sakit, pada prinsipnya merubah
pola pelayanan yang berorientasi pada konsep efisien, efektif, bermutu dan dapat
dipertanggung jawabkan secara medis maupun secaran manajerial. Sebagai
pertanggung jawaban pelayanan yang diberikan kepada pasien untuk mendapatkan
pembiayaan pasien, pihak rumah sakit melakukan proses klaim ke pihak penjamin
atau pembayar dengan cara pengambilan file rekap klaim berupa file.txt dan file.pdf
pada aplikasi INA CBG's untuk kemudian diserahkan dan diajukan penagihan
pembiayaan pasien sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku. Alur
pasien dalam aplikasi INA CBGs dilakukan saat pasien datang mendapat pelayanan
di rumah sakit hingga pulang dari rumah sakit. Data yang diperlukan berasal dari
resume medis sesuai alur berikut:

Adapun Tugas dan tanggung jawab yang wajib dilakukan oleh dokter dan
koder dalam pelaksanaan INA CBGs, yaitu:
Tugas dan tanggung jawab dokter:
1. Menegakkan dan menulis diagnosis primer dan sekunder sesuai dengan ICD-10
2. Menulis seluruh prosedur/tindakan yang telah dilaksanakan dan membuat
resume medis pasien secara lengkap dan jelas selama pasien dirawat di rumah
sakit.
Sedangkan tugas dan tanggung jawab koder adalah melakukan kodifikasi dari
diagnosis dan prosedur/tindakan yang diisi oleh dokter yang merawat pasien sesuai
dengan ICD 10 untuk diagnosa dan ICD 9 CM untuk prosedur/tindakan.

C. Manajemen Mutu Informasi Kesehatan 3 (MMIK 3)

A. Pengertian standar prosedur
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
512/Menkes/PER/IV/2007 Tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran
BAB I pasal 1 ayat 10 Standar Prosedur Operasional adalah suatu perangkat
instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan suatu proses kerja
rutin tertentu, dimana Standar Prosedur Operasional memberikan langkah yang

9
 benar dan terbaik berdasarkan konsensus bersama untuk melaksanakan berbagai
kegiatan dan fungsi pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan kesehatan
berdasarkan standar profesi.
Dalam PERMENPAN PER/21/M-PAN/11/2008 disebutkan bahwa
penyusunan SOP harus memenuhi prinsip-prinsip antara lain: kemudahan dan
kejelasan, efisiensi dan efektivitas, keselarasan, keterukuran, dimanis, berorientasi
pada pengguna, kepatuhan hukum, dan kepastian hukum.
1. Konsisten. SOP harus dilaksanakan secara konsisten dari waktu ke waktu, oleh
siapapun, dan dalam kondisi apapun oleh seluruh jajaran organisasi
pemerintahan.
2. Komitmen. SOP harus dilaksanakan dengan komitmen penuh dari seluruh jajaran
organisasi, dari level yang paling rendah dan tertinggi.
3. Perbaikan berkelanjutan. Pelaksanaan SOP harus terbuka terhadap
penyempurnaan-penyempurnaan untuk memperoleh prosedur yang benar-benar
efisien dan efektif.
4. Mengikat. SOP harus mengikat pelaksana dalam melaksanakan tugasnya sesuai
dengan prosedur standar yang telah ditetapkan. 
5. Seluruh unsur memiliki peran penting. Seluruh pegawai peran-peran tertentu
dalam setiap prosedur yang distandarkan. Jika pegawai tertentu tidak
melaksanakan perannya dengan baik, maka akan mengganggu keseluruhan
proses, yang akhirnya juga berdampak pada proses penyelenggaraan
pemerintahan.
6. Terdokumentasi dengan baik. Seluruh prosedur yang telah distandarkan harus
didokumentasikan dengan baik, sehingga dapat selalu dijadikan referensi bagi
setiap mereka yang memerlukan.

B. Pengertian Clinical Pathway

Clinical pathway menurut Firmanda (2005) adalah suatu konsep perencanaan
pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien
berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti
dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit.
Ada definisi lainnya, yaitu menurut Marelli (2000) Clinical pathway merupakan
pedoman kolaboratif untuk merawat pasien yang berfokus pada diagnosis, masalah
klinis dan tahapan pelayanan. Clinical pathwaymenggabungkan standar asuhan
Setiap tenaga kesehatan secara sistematik. Tindakan yang diberikan
diseragamkan dalam suatu standar asuhan, namun tetap memperhatikan aspek

10
individu dari pasien. Firmanda (2005) mengatakan bahwa prinsip dalam dalam
penyusunan. Clinical pathway, memenuhi beberapa hal mendasar, seperti:
1. Seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan harus secara integrasi dan
berorientasi fokus terhadap pasien serta berkesinambungan.
2. Melibatkan seluruh profesi yang terlibat dalam pelayanan rumah sakit terhadap
pasien.
3. Dalam batasan waktu yang telah ditentukan sesuai dengan keadaan perjalanan
penyakit pasien dan dicatat dalam bentuk periode harian untuk kasus rawat inap
atau jam untuk kasus kegawat daruratan.
4. Mencatat seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan kepada pasien secara
terintegrasidan berkesinambungan ke dalam dokumen rekam medis.
5. Setiap penyimpangan langkah dalam penerapan clinical pathway dicatat sebagai
varians dan dilakukan kajian analisis dalam bentuk audit.
6. Varians tersebut dapat karena kondisi perjalanan penyakit, penyakit penyerta atau
komplikasi maupun kesalahan medis.
7. Varians tersebut dipergunakan sebagai salah satu parameter dalam rangka
mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan.
Feuth dan Claes (2008) mengemukakan bahwa ada 4 komponen utama
clinical pathway, yaitu meliputi: kerangka waktu, kategori asuhan, kriteria hasil dan
pencatatan varian. Kerangka waktu menggambarkan tahapan berdasarkan pada hari
perawatan atau berdasarkan tahapan pelayanan seperti: fase pre-operasi, intra-
operasi dan pasca-operasi. Kategori asuhan berisi aktivitas yang menggambarkan
asuhan seluruh tim kesehatan yang diberikan kepada pasien. Aktivitas
dikelompokkan berdasarkan jenis tindakan pada jangka waktu tertentu. Kriteria hasil
memuat hasil yang diharapkan dari standar asuhan yang diberikan, meliputi kriteria
jangka panjang yaitu menggambarkan kriteria hasil dari keseluruhan asuhan dan
jangka pendek, yaitu menggambarkan kriteria hasil pada setiap tahapan pelayanan
pada jangka waktu tertentu. Lembaran varian mencatat dan menganalisis deviasi
dari standar yang ditetapkan dalam clinical pathway. Kondisi pasien yang tidak
sesuai dengan standar asuhan atau standar yang tidak bisa dilakukan dicatat dalam
lembar varian. Langkah-langkah penyusunan format clinical pathway memenuhi hal-
hal sebagai berikut:
1. Komponen yang mencakupdefinisi dari clinical pathway.
2. Memanfaatkan data yang ada di lapangan rumah sakit dan kondisi setempat yaitu
data laporan morbiditas pasien yang dibuat setiap rumah sakit berdasarkan buku
petunjuk pengisian, pengolahan dan penyajian data rumah sakitdan sensus harian
untuk penetapan topik clinical pathway yang akan dibuat dan lama hari rawat.

11
 3. Variabel tindakan dan obat-obatan mengacu kepada standar pelayanan medis,
standar prosedur operasional dan daftar standar formularium yang telah ada di
rumah sakit
.
C. Peran RMIK Dalam Akreditasi Rumah Sakit
Di Indonesia ketentuan akreditasi rumah sakit baik tingkat nasional maupun
internasional sudah diatur oleh pemerintah melalui Undang-Undang maupun
peraturan tertulis, yaitu Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang rumah sakit
pasal 40 yang mengatakan bahwa dalam upaya peningkatan mutu pelayanan rumah
sakit wajib dilakukan akreditasi secara berkala minimal 3 (tiga) tahun sekali.
Pada Permenkes Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis, istilah
resume medis disebut ringkasan pulang harus dibuat oleh dokter dan dokter gigi
yang melakukan perawatan pasien. Isi ringkasan pulang atau resume medis
sekurang-kurangnya memuat :
1. Identitas pasien.
2. Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat.
3. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang. Diagnosa akhir, pengobatan
dan tindak lanjut.
4. Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan
kesehatan.
Tidak hanya Permenkes yang menyebutkan dan menjelaskan tentang
resume medis, menurut Depkes RI dalam Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur
Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia (2006:72) bahwa resume medis adalah
ringkasan kegiatan pelayanan medis yang diberikan oleh tenaga kesehatan
khususnya dokter selama masa perawatan hingga pasien keluar baik dalam keadaan
hidup maupun meninggal.
Informasi yang terdapat dalam ringkasan pulang atau resume medis
merupakan ringkasan dari seluruh masa perawatan dan pengobatan pasien
sebagaimana yang telah diupayakan oleh para tenaga kesehatan dan pihak
terkait.Tujuan dibuatnya resume medis menurut Depkes RI (2006:53) adalah sebagai
berikut :
1. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medik dengan kualitas yang tinggi serta
sebagai bahan referensi yang berguna bagi dokter yang menerima, apabila pasien
tersebut dirawat kembali di rumah sakit.
2. Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.

12
3. Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan tentang
perawatan seorang pasien, misalnya dari Perusahaan Asuransi (dengan
persetujuan Pimpinan).
4. Untuk diberikan tembusan kepada sistem ahli yang memerlukan catatan tentang
pasien yang pernah mereka rawat.
Didalam berkas rekam medis lembaran resume diletakkan dimuka depan
dengan maksud memudahkan dokter melihatnya apabila diperlukan. Resume harus
ditanda tangani oleh dokter yang merawat, bagi pasien yang meninggal tidak
dibuatkan resume, tetapi dibuatkan laporan sebab kematian. 
Kelompok standar pelayanan rekam medis khususnya lembar Resume Medis
pada akreditasi rumah sakit edisi 1 tahun 2012 terdapat dalam kelompok standar
pelayanan berfokus pada pasien yang dijelaskan dalam bab 1 yaitu akses ke
pelayanan dan kontinuitas pelayanan atau disingkat APK.
Dalam kelompok standar pelayanan berfokus pada pasien khususnya akses
ke pelayanan dan kontinuitas pelayanan terdapat beberapa standar. Rekam medis
termasuk dalam standar APK dan MKI. Untuk standart APK antara lain:
Elemen penilaian APK 1.1.
1. Kebijakan dan prosedur digunakan untuk standarisasi cara pendaftaran pasien
rawat jalan.
2. Kebijakan dan prosedur digunakan untuk standarisasi cara pendaftaran pasien
rawat inap.
3. Kebijakan dan prosedur mencakup penerimaan pasien emergensi ke unit rawat
inap.
4. Kebijakan dan prosedur mencakup menahan pasien untuk observasi.
5. Kebijakan dan prosedur mencakup penanganan pasien apabila tidak tersedia
tempat tidur pada     pelayanan yang dituju.
6. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses penerimaan pasien rawat inap
dan pendaftaran pasien rawat jalan.
7. Petugas mengenal kebijakan dan prosedur dan melaksanakannya.
Elemen penilaian APK 1.2.
1. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan pada waktu admisi.
2. Penjelasan meliputi penjelasan tentang maksud dan tujuan pelayanan.
3. Penjelasan meliputi penjelasan tentang hasil pelayanan yang diharapkan.
4. Penjelasan meliputi penjelasan tentang perkiraan biaya kepada pasien dan
kekurangannya.
5. Penjelasan cukup bagi pasien dan keluarganya untuk membuat keputusan.

13
Elemen penilaian APK.3.2.
1. Resume pelayanan pasien pulang disiapkan oleh tenaga yang mampu pada
waktu pasien pulang.
2. Ringkasan berisi pula instruksi untuk tindak lanjut.
3. Salinan ringkasan pelayanan pasien didokumentasikan dalam rekam medis.
4. Kalau tidak bertentangan dengan kebijakan rumah sakit, hukum atau budaya,
pasien juga diberikan salinan ringkasan pelayanan pasien pulang.
5. Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi kesehatan yang
bertanggung jawab terhadap tindak lanjut pelayanan.
6. Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan resume pasien pulang harus
dilengkapi dan dimasukkan ke status pasien.
Elemen penilaian APK.3.2.1.
1. Resume pelayanan pasien pulang berisi alasan pasien di rawat, diagnosis dan
penyakit penyertanya.
2. Resume pelayanan pasien pulang berisi kelainan fisik dan hal lain yang penting
yang ditemukan.
3. Resume pelayanan pasien pulang berisi prosedur diagnosis dan pengobatan
yang telah dilakukan.
4. Resume pelayanan pasien pulang berisi pemberian medika mentosa termasuk
pemberian obat waktu pulang.
5. Resume pelayanan pasien pulang berisi keadaan /status pasien pada saat
pulang.
6. Resume pelayanan pasien pulang berisi instruksi untuk tindak lanjut.
Elemen penilaian APK.3.3.
1. Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan lanjutan pasien yang mana dalam
resume yang pertama dilaksanakan.
2. Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana resume pelayanan di jaga
kelangsungnya dan siapa yang menjaga.
3. Rumah sakit telah menetapkan format dan isi dari resume pelayanan.
4. Rumah sakit menentukan apa definisi sekarang.
5. Rekam medis pasien berisi daftar secara lengkap daftar resume sesuai
kebijakan.
Elemen penilaian APK.4.2.
1. Informasi kondisi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke rumah sakit
bersama pasien.
2. Resume klinis mencakup status pasien.
3. Resume klinis mencakup prosedur dan hal-hal lain yang telah dilakukan.

14
4. Resume klinis mencakup kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut.
Elemen penilaian APK.4.3.
1. Selama proses transfer secara langsung semua pasien selalu dimonitor.
2. Kualifikasi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi dan status
pasien.
Elemen penilaian APK.4.4.
1. Di status pasien yang pindah dicatat nama rumah sakit dan nama staf yang
setuju menerima pasien.
2. Di status pasien yang pindah dicatat hal-hal lain yang diperlukan sesuai dengan
kebijakan rumah sakit yang merujuk.
3. Di status pasien yang pindah dicatat alasan-alasan dari rujukan/kepindahan.
4. Di status pasien yang pindah dicatat kondisi spesifik/khusus sehubungan dengan
proses pindah.
5. Di status pasien yang pindah dicatat segala perubahan dari kondisi/status pasien
selama proses transfer.
Sementara untuk prosedur MKI antara lain:
Elemen Penilaian MKI.2
1. Informasi untuk pasien dan keluarga tentang asuhan dan pelayanan diberikan
oleh rumah sakit.
2. Informasi untuk pasien dan keluarga tentang bagaimana akses terhadap
pelayanan diberikan oleh rumah sakit.
3. Informasi tentang altenatif asuhan dan pelayanan lain diberikan apabila rumah
sakit tidak dapat menyediakan asuhan dan pelayanan yang dibutuhkan.
Elemen Penilaian MKI.3
1. Komunikasi dan pendidikan (edukasi) pasien dan keluarga menggunakan format
yang mudah dipahami.
2. Komunikasi dan pendidikan (edukasi) pasien dan keluarga diberikan dalam
bahasa yang dimengerti.
3. Anggota keluarga, khususnya penerjemah anak, digunakan sebagai penerjemah
hanya sebagai upaya akhir.
Elemen Penilaian MKI. 6
1. Tersedia suatu proses komunikasi informasi pasien diantara pemberi asuhan
berdasarkan pada proses yang sedang berjalan atau pada waktu penting tertentu
dalam proses pelayanan.
2. Informasi dikomunikasikan termasuk status kesehatan pasien
3. Informasi dikomunikasikan termasuk ringkasan pelayanan yang telah diberikan.
4. Informasi dikomunikasikan termasuk perkembangan pasien.

15
Elemen Penilaian MKI. 7
1. Ditetapkan kebijakan (policy) siapa pemberi pelayanan yang mempunyai akses
pada berkas rekam medis.
2. Berkas rekam medis tersedia bagi semua pemberi pelayanan yang
membutuhkannya untuk pelayanan pasien.
3. Data Berkas rekam medis di perbaharui (up date) untuk menjamin komunikasi
dengan informasi mutakhir.
Elemen Penilaian MKI. 8
1. Berkas rekam medis atau resume/ringkasan informasi pelayanan pasien ditransfer
bersama pasien ke unit pelayanan lain di dalam rumah sakit.
2. Resume/ringkasan berisi alasan masuk rawat inap
3. Resume/ringkasan berisi temuan yang signifikan
4. Resume/ringkasan berisi diagnosis yang telah ditegakkan ( dibuat)
5. Resume/ringkasan berisi tindakan yang telah diberikan
6. Resume/ringkasan berisi obat- obatan atau pengobatan lainnya.
7. Resume/ringkasan berisi kondisi pasien saat dipindah ( transfers)
Elemen Penilaian MKI. 10
1. Ada kebijakan tertulis mengenai privasi dan kerahasiaan informasi berdasarkan
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.
2. Rumah sakit mempunyai kebijakan yang mengindikasikan bahwa pasien
mempunyai hak akses terhadap informasi kesehatan mereka dan proses ijin untuk
mendapatkan informasi tersebut
3. Kebijakan tersebut dilaksanakan.
4. Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor.
Elemen Penilaian MKI. 11
1. Rumah sakit memiliki kebijakan tertulis untuk menangani keamanan informasi,
termasuk integritas data yang didasarkan pada atau konsisten dengan peraturan
dan perundang–undangan yang berlaku.
2. Kebijakan mencakup tingkat keamanan untuk setiap katagori data dan informasi
3. Diidentifikasi kebutuhan siapa atau jabatan apa yang mendapat ijin akses
terhadap setiap katagori data dan informasi.
4. Kebijakan dilaksanakan
5. Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor

16
Elemen Penilaian MKI. 12
1. Rumah sakit mempunyai kebijakan waktu penyimpanan (retensi) berkas rekam
medis pasien, data dan informasi lainnya
2. Proses retensi sesuai dengan keamanan dan kerahasiaan yang ditetapkan.
3. Dokumen, data dan informasi dimusnahkan setelah mencapai periode retensi.
Elemen Penilaian MKI. 13
1. Standarisasi kode diagnosis yang digunakan dan dimonitor
2. Standarisasi kode prosedur/tindakan yang digunakan dan dimonitor
3. Standarisasi definisi yang digunakan
4. Standarisasi simbol yang digunakan dan yang tidak digunakan didentifikasi dan
dimonitor.
5. Standarisasi singkatan yang digunakan dan yang tidak digunakan diidentifikasi
dan dimonitor
Elemen Penilaian MKI. 14
1. Desiminasi data dan informasi sesuai kebutuhan pengguna,
2. Pengguna menerima data dan informasi tepat waktu,
3. Pengguna menerima data dan informasi dalam suatu format yang sesuai dengan
yang diharapkan.
4. Staf memiliki akses ke data dan informasi yang dibutuhkan untuk melaksanakan
tanggung jawab pekerjaan mereka.
Elemen Penilaian MKI. 16
1. Rekam medis dan informasi dilindungi dari kehilangan dan kerusakan.
2. Rekam medis dan informasi dilindungi gangguan dan akses serta penggunaan
yang tidak sah.
Elemen Penilaian MKI. 19
1. Rekam medis pasien dibuat untuk setiap pasien yang dikaji dan diobati rumah
sakit.
2. Rekam medis pasien dipelihara dengan menggunakan identitas pasien yang
unik/khas atau metode lain yang efektif.
Elemen Penilaian MKI . 19.1.
1. Isi spesifik dari berkas rekam medis pasien ditentukan oleh rumah sakit
2. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien,
3. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendukung diagnosis,
4. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi pelayanan
dan pengobatan.
5. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendokumentasikan
pemeriksaan dan hasil pemeriksaan

17
Elemen Penilaian MKI.19.1.1
1. Rekam medis pasien emergensi memuat jam kedatangan
2. Rekam medis pasien emergensi memuat kesimpulan ketika pengobatan diakhiri
3. Rekam medis pasien emergensi memuat kondisi pasien pada saat dipulangkan.
4. Rekam medis pasien emergensi memuat instruksi tindak lanjut.
Elemen Penilaian MKI.19.2.
1. Siapa yang mendapat otorisasi untuk mengisi rekam medis diatur dalam kebijakan
rumah sakit
2. Format dan lokasi pengisian ditentukan dalam kebijakan rumah sakit.
3. Tersedia proses untuk menjamin bahwa hanya yang mempunyai
otorisasi/kewenangan yang dapat mengisi berkas rekam medis.
4. Tersedia proses yang ditujukan bagaimana mengisi dan mengoreksi rekam medis.
5. Siapa yang mempunyai otorisasi untuk akses kedalam rekam medis diidentifikasi
dalam kebijakan rumah sakit
6. Tersedia proses untuk menjamin hanya individu yang mempunyai otorisasi yang
mempunyai akses pada rekam medis .
Elemen Penilaian MKI.19.3.
1. Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi siapa yang mengisi
2. Tanggal pengisian rekam medis dapat diidentifikasi
3. Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit, waktu/jam pengisian rekam medis dapat
diidentifikasi.
Elemen Penilaian MKI. 19.4
1. Rekam medis pasien dIreview secara berkala.
2. Review menggunakan sample yang mewakili
3. Review melibatkan dokter, perawat dan profesi lain yang mempunyai otorisasi
pengisian rekam medis atau pengelola rekam medis.
4. Fokus review adalah pada ketepatan waktu, keabsahan dan kelengkapan rekam
medis
5. Persyaratan isi rekam medis yang sejalan dengan peraturan dan perundang-
undangan termasuk dalam proses review
6. Proses review termasuk rekam medis pasien yang masih aktif dirawat dan pasien
yang sudah pulang
7. Hasil proses review digabungkan dalam mekanisme menjaga kualitas pelayanan
rumah sakit

18
D. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit, Masalah-masalah yang
berkaitan dengan Kesehatan dan Tindakan Medis
A. Combutio
1. Pengertian Combutio
Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang
disebabkan kontak dengan sumber panas, bahan kimia, listrik dan radiasi. Kulit
dengan luka bakar akan mengalami kerusakan pada epidermis, dermis, maupun
jaringan subkutan tergantung faktor penyebab dan lamanya kontak dengan
sumber panas/penyebabnya. Kedalaman luka bakar akan mempengaruhi
kerusakan/ gangguan integritas kulit dan kematian sel-sel (Yepta, 2003).
2. Klasifikasi Combutio
Berdasarkan penyebab:
a. Luka bakar karena api
b. Luka bakar karena air panas
c. Luka bakar karena bahan kimia
d. Luka bakar karena listrik
e. Luka bakar karena radiasi
f. Luka bakar karena suhu  rendah (frost bite)
Berdasarkan  kedalaman  luka bakar:
b.Luka bakar derajat I
Luka bakar derajat pertama adalah setiap luka bakar yang di dalam proses
penyembuhannya tidak meninggalkan jaringan parut. 
c. Luka bakar derajat II
Kerusakan yang terjadi pada epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi
inflamasi akut disertai proses eksudasi, melepuh, dasar luka berwarna merah
atau pucat, terletak lebih tinggi di atas permukaan kulit normal, nyeri karena
ujungujung saraf teriritasi.
d. Luka bakar derajat III
Kerusakan meliputi seluruh ketebalan dermis dan lapisan yang lebih dalam,
apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea rusak,
tidak ada pelepuhan, kulit berwarna abu-abu atau coklat, kering, letaknya lebih
rendah dibandingkan kulit sekitar karena koagulasi protein pada lapisan
epidermis dan dermis, tidak timbul rasa nyeri. Penyembuhan lama karena tidak
ada proses epitelisasi spontan.

19
B. Cidera
Pengertian cidera dibagi menjadi 3, yaitu:
1. Cidera Ringan
Cedera ringan merupakan cedera yang disebabkan oleh benturan, pantulan bola
dan lain sebagainya, yang menyebabkan memar pada salah satu bagian tubuh
kita. Menurut Hardianto Wibowo (1995: 15) mengklasifikasikan cedera ringan atau
tingkat I, ditandai dengan adanya robekan yang hanya dapat dilihat menggunakan
mikroskop, dengan keluhan minimal dan hanya sedikit saja atau tidak
mengganggu performa olahragawan yang bersangkutan, misalnya lecet, memar,
sprain ringan.
Contoh cedera ringan :
a. Memar
Memar adalah cedera yang disebabkan oleh benturan atau pukulan pada kulit.
Jaringan di bawah permukaan kulit rusak dan pembuluh darah kecil pecah,
sehingga darah dan cairan seluler merembes ke jaringan sekitarnya (Morgan,
1993: 63). Memar ini menimbulkan daerah kebiru-biruan atau kehitaman pada
kulit. Bila terjadi pendarahan yang cukup, timbulnya pendarahan didaerah yang
terbatas disebut hermatoma (Hartono Satmoko, 1993:191). Nyeri pada memar
biasanya ringan sampai sedang dan pembengkakan yang menyertai sedang
sampai berat.
b. Kram Otot
Kram otot adalah kontraksi yang terus menerus yang dialami oleh otot atau
sekelompok otot dan mengakibatkan rasa nyeri. (Hardianto Wibowo, 1995: 31)
penyebab kram adalah otot yang terlalu lelah, kurangnya pemanasan serta
peregangan, adanya gangguan sirkulasi darah yang menuju ke otot sehingga
menimbulkan kejang.
c. Lecet
Cedera lecet (Abrasi): cedera goresan pada kulit. Perawatan yang dapat
dilakukan oleh pelatih atau tim medis menurut Hardianto Wibowo (1995:21)
adalah sebagai berikut: Bersihkan terlebih dahulu luka tersebut, karena
dikhawatirkan akan timbul infeksi. Cara membersihkan luka pada kulit yaitu
dibersihkan atau dicuci dengan Hidrogen peroksida (H202) 3% yang bersifat
antiseptik (membunuh bibit penyakit), Detol atau betadine, PK (kalium
permangat) kalau tidak ada bisa dengan sabun. Setelah luka dikeringkan lalu
diberikan obat-obatan yang mengandung antiseptik juga, misalnya: obat

20
 merah, yodium tingtur, larutan betadine pekat. Apabila luka robek lebih dari
1cm, sebaiknya dijahit.
d. Lepuh
Lepuh: cedera gesekan pada kulit. Seluruh tubuh mempunyai kemungkinan
besar untuk mengalami luka, karena setiap perenang akan melakukan kontak
langsung pada saat latihan dan bisa juga luka karena peralatan yang dipakai.
Perawatan yang dapat dilakukan oleh pelatih atau tim medis menurut Hardianto
Wibowo (1995:21) adalah sebagai berikut: Bila lepuhnya robek, potonglah sisa-
sisa kulitnya. Kemudian bersihkanlah dan bebatlah dengan bahan yang tidak
melekat. Bila lepuh utuh dan tidak mudah robek, biarkan atau letakkan bebat
untuk lepuh diatasnya. Bila lepuhnya tegang, nyeri atau terlihat akan pecah,
bersihkan dan kemudian tusuklah dengan jarum steril. Kemudian tutuplah
dengan bebat yang bersih.
2. Cidera Sedang
Cedera sedang Menurut Hardiato Wibowo (995 : 115) cedera sedang atau tingkat
II, ditandai dengan kerusakan  jaringan yang nyata, nyeri, bengkak, berwarna
kemerahan dan panas, dengan gangguan fungsi yang nyata dan berpengaruh
pada performa atlet yang bersangkutan, misalnya: melebarnya otot dan robeknya
ligamen.
3. Cidera Berat
Cedera berat atau tingkat III, pada cedera ini terjadi kerobekan lengkap atau
hampir lengkap pada otot, ligamentum dan fraktur pada tulang, yang memerlukan
istirahat total, pengobatannya intensif, bahkan mungkin operasi.
C. Infeksi
Infeksi merupakan proses invasi dan multiplikasi berbagai mikroorganisme ke
dalam tubuh (seperti bakteri, virus, jamur, dan parasit), yang saat dalam keadaan
normal, mikroorganisme tersebut tidak terdapat di dalam tubuh. Sebenarnya, di
beberapa tempat dalam tubuh kita pun, seperti di dalam mulut atau usus, terdapat
banyak mikroorganisme yang hidup secara alamiah dan biasanya tidak
menyebabkan infeksi. Namun, dalam beberapa kondisi, beberapa mikroorganisme
tersebut juga dapat menyebabkan penyakit.
Bakteri, virus, jamur, dan parasit memiliki berbagai cara untuk masuk ke
dalam tubuh. Cara penularannya dibagi menjadi kontak langsung dan tidak
langsung. Kontak langsung terdiri atas penyebaran orang ke orang (misalnya dari
bersin, kontak seksual, atau semacamnya), hewan ke orang (gigitan atau cakaran
binatang, kutu dari binatang peliharaan), atau dari ibu hamil ke anaknya yang belum
lahir melalui plasenta. Kontak tidak langsung terdiri atas gigitan serangga yang

21
hanya menjadi pembawa dari mikroorganisme atau vektor (seperti nyamuk, lalat,
kutu, tungau) dan kontaminasi air atau makanan. 
Setelah masuk ke dalam tubuh, mikroorganisme tersebut mengakibatkan
beberapa perubahan. Mikroorganisme tersebut memperbanyak diri dengan caranya
masing-masing dan menyebabkan cedera jaringan dengan berbagai mekanisme
yang mereka punya, seperti mengeluarkan toksin, mengganggu DNA sel normal, dan
sebagainya. 
Penyebab infeksi bermacam-macam, mulai dari bakteri, virus, jamur, hingga
parasit. Berikut adalah penjelasan macam-macam infeksi yang disebabkan oleh
berbagai mikroorganisme.
a. Bakteri: Bakteri merupakan organisme yang memilki satu sel. Salah satu cara
bakteri untuk menginfeksi tubuh adalah dengan mengeluarkan toksin (racun) yand
dapat merusak jaringan tubuh. Bakteri dapat menyebabkan infeksi tenggorokan,
infeksi saluran pencernaan, infeksi pernapasan (seperti TBC), infeksi saluran
kemih, hingga infeksi genital. Terdapat empat kelompok bakteri yang dapat
diklasifikasikan berdasarkan bentuknya: Bacilli, cocci, spirochaetes, dan vibrio.
b. Virus: Virus berukuran lebih kecil dari bakteri dan membutuhkan host, seperti
orang, tanaman, atau hewan, untuk bermultiplikasi. Saat virus masuk ke dalam
tubuh, biasanya ia menginvasi sel tubuh yang normal dan mengambil alih sel
untuk memproduksi virus lainnya.Virus dapat menyebabkan penyakit yang paling
ringan seperti common cold hingga sangat berat seperti AIDS. Seperti bakteri,
terdapat berbagai bentuk virus yang dapat menyebabkan berbagai penyakit.
Bentuk-bentuk virus tersebut antara lain:
c. Jamur: Jamur merupakan organisme primitif yang dapat hidup di udara, tanah,
tanaman, atau di dalam air. Beberapa jamur juga hidup di dalam tubuh manusia.
Infeksi jamur biasanya tidak bahaya, namun beberapa dapat mengancam
kehidupan. Jamur merupakan penyebab banyak penyakit kulit. Penyakit lain yang
disebabkan oleh jamur antara lain infeksi di paru-paru dan sistem saraf. Jamur
dapat menyebar jika seseorang menghirup spora atau menempel langsung di
kulit. Seseorang juga akan lebih mudah terkena jamur jika sistem imunnya sedang
lemah atau sedang meminum antibiotik.
d. Parasit: Parasit merupakan mikroorganisme yang membutuhkan organisme atau
host lainnya untuk bertahan. Beberapa parasit tidak mempengaruhi host yang ia
tinggali, sedangkan beberapa lainnya mengalami pertumbuhan, reproduksi, dan
bahkan mengelurkan toksin (racun) yang menybabkan host mengalami infeksi
parasit. Infeksi parasit disebabkan oleh 3 jenis organisme: protozoa, helminth
(cacing), dan ektoparasit.

22
D. Neoplasma
Neoplasma adalah tumor atau benjolan tidak normal. Neoplasma adalah
sekumpulan sel (massa) abnormal dari jaringan yang terjadi ketika sel-sel membelah
lebih dari yang seharusnya atau tidak mati ketika mereka seharusnya mati,
pertumbuhannya berlebihan dan tidak terkoordinir dengan pertumbuhan jaringan
normal, dan tidak berguna bagi tubuh.
Neoplasma adalah hilangnya responsivitas terhadap faktor pengendali
pertumbuhan yang normal. Sel neoplastik disebut mengalami transformasi karena
terus membelah diri (proliferasi), tampaknya tidak perduli terhadap pengaruh
regulatorik yang mengandalikan pertumbuhan senormal. Proliferasi neoplastik,
mempunyai sifat progresif, tidak bertujuan, tidak memperdulikan jaringan sekitarnya,
tidak ada hubungan dengan kebutuhan tubuh dan bersifat parasitic. Proliferasi
neoplastik menimbulkan massa neoplasma, menimbulkan pembengkakan / benjolan
pada jaringan tubuh membentuk tumor.
Neoplasma berperilaku seperti parasit dan bersaing dengan sel dan jaringan
normal untuk memenuhi kebutuhan metaboliknya. Tumor mungkin tumbuh subur
pada pasien yang kurus kering. Sampai tahap tertentu, neoplasma memiliki otonomi
dan sedikit banyak terus membesar tanpa bergantung pada lingkugan lokal dan
status gizi pejamu. Namun, otonomi tersebut tidak sempurna. Beberapa neoplasma
membutuhkan dukungan endokrin, dan ketergantungan semacam ini kadang-kadang
dapat dieksploitasi untuk merugikan neoplasma tersebut. Semua neoplasma
bergantung pada pejamu untuk memenuhi kebutuhan gizi dan aliran darah.
Sifat Neoplasma: 1) Tumbuh Aktif ; 2) Otonom; 3) Parasit; 4) Tidak Berguna
Neoplasma dapat bersifat jinak, pra-ganas atau ganas (kanker).
1. Neoplasma jinak. Contoh neoplasma jinak adalah lipoma, benjolan lemak di
bawah kulit leher, lengan atau punggung, tidak membahayakan. Fibroid rahim,
tahi lalat, dan hemangioma (benjolan pembuluh darah di kulit atau organ internal).
Neoplasma jinak tidak berubah menjadi kanker.
2. Neoplasma pra-ganas. Jenis neoplasma yang berpotensi menjadi ganas sehingga
sering disebut kanker tahap awal. Mereka tidak menyerang dan merusak, tetapi
lama-kelamaan akan berubah menjadi kanker. Bila tumor telah terbentuk tetapi
belum menyerang jaringan, dikatakan sebagai carcinoma in situ, yang berarti
kanker di tempat. Beberapa tumor mungkin berada dalam tahap ini untuk waktu
yang lama. Sebagian besar carcinoma in situ berkembang cepat dan menyebar.
Neoplasma pra-ganas masih mudah disembuhkan, dengan pengobatan dan
operasi.

23
3. Neoplasma ganas (kanker). Kanker berasal dari bahasa Yunani yang berarti
kepiting, karena sifatnya seperti kepiting yang mencengkeram jaringan sekitarnya.
Kanker berkembang dalam beberapa tahap yang dimulai ketika sebuah sel
bermutasi menjadi kanker. Ketika pusat kontrol sel rusak, sel-sel mulai tumbuh
dan berkembang biak di luar kendali. Kanker cukup besar akan menekan jaringan
sekitarnya dan menyebar ke bagian tubuh lain. Penyebaran dari tempat asal
melalui darah atau sistem limfa (getah bening) ke organ-organ lain sehingga
menciptakan tumor sekunder di tempat lain. 
Ada dua kelompok neoplasma ganas atau kanker:
1. Tumor padat yang terbentuk dari sel-sel abnormal di kulit, selaput lendir, kelenjar,
jaringan ikat, otot, lemak dan tulang.
2. Neoplasma cair (hemoblastosis) yang terbentuk dari komponen seluler darah dan
organ pembentuk darah, contohnya leukemia dan tumor otak.
Untuk mengetahui cara penanganannya, setiap kanker dibagi ke dalam tahap-tahap.
Sebuah sistem internasional yang disebut sistem TNM, untuk mengklasifikasi hampir
semua neoplasma ganas yang padat. Sistem TNM, penahapan tumor (staging)
dinilai dari:
1. Ukuran (T) : T1 adalah tumor kecil, T3 dan T4 adalah tumor besar.
2. Keterlibatan getah bening (N) : N1, tumor melibatkan kelenjar getah bening di
sekitarnya, pada N2 dan N3 tumor telah menyerang kelenjar getah bening yang
lebih jauh.
3. Penyebarannya (M) : M1 berarti tumor masih berada di satu tempat di tubuh, pada
M2 dan M3 berarti sel-sel kanker telah menyebar (metastasis).
Kanker juga dapat dinilai dari segi keganasannya (G). G1 adalah kanker dengan
keganasan rendah dan G4 adalah keganasan berat
Segala sesuatu yang menyebabkan terjadinya kanker disebut karsinogen. Dan
berbagai penelitian dapat diketahui bahwa karsinogen dapat dibagi ke dalam 4
golongan :
1. Bahan kimia: Kebanyakan karsinogen kimia ialah pro-karsinogen . Yaitu
karsinogen yang memerlukan perubahan metabolis agar menjadi karsinogen aktif,
sehingga dapat menimbulkan perubahan pada DNA, RNA, atau Protein sel tubuh
2. Virus: Virus yang bersifat karsinogen disebut virus onkogenik. Virus DNA dan
RNA dapat menimbulkan transformasi sel. Mekanisme transformasi sel oleh virus
RNA adalah setelah virus RNA diubah menjadi DNA provirus oleh enzim reverse
transeriptase yang kemudian bergabung dengan DNA sel penjamin. Setelah
mengenfeksi sel, materi genitek virus RNA dapaat membawa bagian materi

24
 genitek sel yang di infeksi yang disebut V-onkogen kemudian dipindahkan ke
materi genitek sel yang lain
3. Radiasi (ion dan non-ionisasi): Radiasi UV berkaitan dengan terjadinya kanker
kulit terutama pada orang kulit putih. Karena pada sinar / radiasi UV menimbulkan
dimmer yang merusak rangka fosfodiester DNA.
4. Agen biologic:
a. Hormon : bekerja sebagai kofaktor pada karsinogenesis.
b. Mikotoksin : Mikotoksin ialah toksin yang dibuat oleh jamur
c. Parasit : Parasit yang dihubungkan dengan kanker ialah schistosoma dan
clonorchis sinensis

25
 BAB III
HASIL PENGAMATAN

I. Gambaran Umum RSUD Ambarawa

A. Sejarah Singkat RSUD Ambarawa
RSUD Ambarawa Kabupaten Semarang berdiri sejak1930,mi l ik Yayasan
Katolik pada masa Pemerintahan Hindia Belanda, kemudian pada tahun 1945
sebagian pengelolaan diserahkan kepada Pemerintah Kabupaten Daerah Tingkat II
dan pada tahun 1956 secara keseluruhan rumah sakit diserahkan kepada
Pemerintah Daerah Tingkat II Kab.Semarang.
Sesuai Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Nomor:203/MenKes/SK/11/1993, tanggal 23 Februari Keputusan Bupati Kepala
Daerah Tingkat II Kab Semarang No:203/2017/1993 RSUD Ambarawa berubah
menjadi Rumah Sakit Type C.Susunan Organisasi dan Tata Kerja RSUD Ambarawa
pertama kali diperoleh pada tahun 1995 yaitu berdasarkan Peraturan Daerah
Kabupaten Daerah Tingkat II Semarang Nomor 28 Tahun 1995 tentang Pedoman
Susunan Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Tingkat II
Semarang.
Berdasarkan Keputusan Bupati Kepala Daerah Tingkat 11 Semarang Nomor
4 Tahun 1999 dan Persetujuan Menetri,Dalam Negeri Nomor 445/303/PUOD RSUD
Ambarawa menjadi Rumah Sakit Swadana Daerah dengan kapasitas tempat tidur
140 TT. Berdasarkan Keputusan Bupati Semarang Nomor 4 Tahun 2002 dan
Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 29 Tahun 2002 RSUD Ambarawa menjadi
Rumah Sakit Swadana Daerah dengan kapasitas tempat tidur 154 TT. Berdasarkan
Keputusan Bupati Semarang Nomor 1 Tahun 2004 pengelolaan swadana RSUD
Ambarawa dicabut, diusulkan untuk mendapat Struktur Organisasi dan Tata Kerja
yang baru. Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 20 Tahun
2005 tanggal 4 Januari 2005 tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja RSUD
Ambarawa dengan struktur Kepala RSUDAmbarawa Eselon IIb.
Pada tahun 2008 RSUD Ambarawa mengalami perubahan Strukturur
Organisasi dan Tata Kerja berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang
Nomor 19 Tahun 2008 tanggal 4 Januari 2008 tentang Struktur Organisasi dan Tata
Kerja RSUD Ambarawa.
Pada tahun 2011 RSUD Ambarawa mengalami perubahan Struktur
Organisasi dan Tata Kerja berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang
Nomor 3 Tahun2011 tanggal 4 Januari 2011 tentang Struktur Organisasi dan Tata

26
 Kerja RSUD Ambarawa.
Pada tahun 2011 RSUD Ambarawa menjadi PPK-BLUD dengan status penuh
dengan berdasarkan Keputusan Bupati Semarang Nomor 445/0529/2011 tanggal 27
Oktober 2011 tentang Penetapan Penerapan Pola Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD) dengan status penuh.
RSUD Ambarawa adalah mi lik Pemerintah Kabupaten Semarang yang
terletak di Jalan Kartini No.101 Ambarawa Kabupaten Semarang, dengan luas
lahan 12.000m2. Penataan bangunan yang ada saat ini masih dalam tahap
pengembangan untuk memenuhi tuntutan kebutuhan kapasitas dan kualitas
pelayanan berkembang pesat baik dilihat cladsisi internal (petugas pemberi
pelayanan kesehatan) maupun eksternal (pengunjung dan pasien) rumah sakit.
Rumah sakit Umum Daerah (RSUD) Ambarawa dari waktu ke waktu dalam
pemberian pelayanan kepada pelanggan berjalan dengan dengan lancer dan
semakin mendapat kepercayaan dari berbagai pihak.Kondisi ini terlepas dari
konsistensi RSUD Ambarawa terhadap upaya pengembangan rumah sakit dengan
berlandasakan pada visi RSUD Ambarawa ”Menjadi Rumah Sakit yang berkualitas,
terpecaya, dan kebanggan bagi masyarakat”.
RSUD Ambarawa memperoleh prestasis lulus akerditasi 16 pelayanan pda
tanggal 3 Januari 2012 dengan nomor sertifikat: KARS–SERT/271/1/2012.Juara I
Lomba Citra Pelayanan Prima Tinggak Kabupaten Semarang.Pada tanggal 10
November 2014,RSUD Ambarawa mendapatakan akreditasi ISO 9001: 2008 untuk
rekam medic,IGD,Layanan rawat jalan termasuk Patologi dan Gynecology,
Laboratorium, farmasi, radiologi, ICU, IBS, Gizi dan proses pendukung. RSUD
Ambarawa memperoleh prestasi lulus Akreditasi KARS versi 2012 pada 01 Juni
2016 dengan status LULUS TINGKAT PARIPURNA.

B. Visi dan Misi RSUD Ambarawa

1. Visi
“Menjadi Rumah Sakit yang berkualitas, terpercaya dan kebanggaan
masyarakat”
2. Misi
a. Meningkatkan sumber daya manusia yang berkompeten.
b. Menyediakan peralatan, fasilitas, sarana prasarana yang memadai.
c. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang menyeluruh, bermutu,
bertanggung jawab dan bermanfaat bagi masyarakat.

27
 3. Motto
Kesembuhan dan Kepuasan anda Adalah Kebahagiaan Kami
C. Struktur Organisasi RSUD Ambarawa
( Terlampir)
D. Jenis Pelayanan di RSUD Ambarawa
1. Instalasi pelayana rawat inap
RSUD Ambarawa Kabupaten Semarang saat ini mempunyai kapasitas 259
Tempat Tidur terdiri dari:
a. VIP : 15 tempat tidur
b. Kelas 1 : 50 tempat tidur
c. Kelas 2 : 59 tempat tidur
d. Kelas 3 : 103 tempat tidur
e. ICU : 4 tempat tidur
f. Peristi : 16 tempat tidur
g. Rawat Gabung : 12 tempat tidur
Ruang Perawatan terdiri dari:
a. Ruang Cempaka
b. Ruang Dahlia
c. Ruang Mawar
d. Ruang Seruni
e. Ruang Bougenvile
f. Ruang Melati
g. Ruang Flamboyan
h. Ruang Teratai
i. Ruang Anyelir
j. Ruang Anggrek
k. Ruang Intensive Care Unit ( ICU )
Instalasi rumah sakit terdiri dari:
a. Instalasi Gawat Darurat ( IGD )
b. Instalasi Bedah Sentaral ( IBS )
c. Instalasi Care Unit ( ICU )
d. Instalasi Farmasi
e. Instalasi Labolatorium
f. Instalasi Rehabilitasi Medic
g. Isntalasi Radiologi
h. Instalasi Gizi
i. Instalasi Pemulasaran Jenazah

28
 2. Instalasi Pelayanan Rawat Jalan
Pelayanan rawat jalan RSUD Ambarawa terdiri dari:
a. Poliklinik spesialis penyakit Bedah
b. Poliklinik spesialis penyakit Anak
c. Poliklinik spesialis penyakit Kandungan
d. Poliklinik spesialis penyakit Dalam
e. Poliklinik THT Poliklinik spesialis penyakit
f. Poliklinik spesialis penyakit Mata
g. Poliklinik spesialis penyakit Syaraf
h. Poliklinik spesialis penyakit Kulit Kelamin
i. Poliklinik spesialis penyakit Spesialis Gigi Konservasi
j. Poliklinik spesialis penyakit Gigi Umum
k. Poliklinik spesialis penyakit Umum
l. Poliklinik spesialis penyakit Konsiltasi Gizi
m. Unit Hemodialisa
n. Klinik VCT
o. Klinik TB DOTS

E. Gambaran Umum URM

A. Struktur Organisasi URM
(Terlampir)
B. Visi, Misi, dan Tujuan URM
1. Visi
Mewujudkan Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) Berbasis Data
yang Lengkap, Tepat dan Akurat.
2. Misi
Pelayanan rekam medis diselenggarakan dengan pendekatan system, yaitu:
a. Mengorganisasikan formulir, catatan, dan laporan yang dikoordinasikan
sedemikian rupa untuk menyediakan informasi yang dibutuhkan secara tepat
dan akurat sehingga memudahkan pengelolaan pasien dan rumah sakit
b. Dilaksanakan untuk melayanai dengan memandang pasien sebagai manusia
seutuhnya sehingga informasi dapat berkesinambungan.
c. Menyimpan dan menyediakan dokumen rekam medis sebagai bukti pelayanan
di rumah sakit.

29
 3. Motto
a. Tulis yang anda kerjakan, kerjakan yang anda tulis
b. Data lengkap dan akurat, informasipun jadi tepat dan cepat
4. Tujuan RM
a. Tercapainya tertib administrasi pelayanan pasien
b. Tersedianya informasi yang cepat, tepat dan akurat serta dapat
dipertanggungjawabkan dalam pelayanan pasien
c. Terwujudnya keamanan dan ketertiban data dan informasi pasien
d. Tersedianya informasi yang dapat digunakan dalam penelitian dan pendidikan
kesehatan
e. Tersedianya tenaga yang terampil, ramah dan sejahtera

C. Sistem dan Prosedur Pelayanan Rekam Medis di Bagian Pencatatan Data

Rekam Medis
1. Tempat Pendaftaran Rawat Jalan (TPPRJ)
a. Pasien mendaftar dengan mengambil nomor antrIan dan mengisi KIUP (untuk
pasien baru),jika pasien lama tinggal menyerahkan KIBdiserahkan pada
petugas pendaftaran setelah di panggil sesuai nomor antrian
b. Melakukan wawancara identitas sosial pasien dan poliklinik yang dituju untuk
pasien baru, input data ke computer, membuatkan KIB dan KIUP
c. untuk pasien lama tracer akan otomatis keluar di bagian filing
d. kemudian di cari DRM-nya dan diteruskan ke bagian distribusi
e. mengirimkan DRM ke polikliniksesuai dengan permintaan pasien sesuai
penyakit
2. Tempat Pendaftaran Rawat Inap (TPPRI)
a. Menerima surat pengantarrawat inap (untuk pasien IGD baru lahir)
b. Pengantar untuk dirawat dan memo (untuk pasien dari poliklinik)
c. Petugas menanyakan cara pembayaran kemudian menanyakan ruang dan
kelas rawat inap
d. Menawarkan mengenai pemilihan dokter DPJP, petugas menginput ke
computer lalu mencetak ringkasan masuk dan keluar pasien ( CM.RM.01)
e. Petugas mencetak gelang identitas pasien, petugas menginformasikan
tentang tarif kamar, memberikan KIB pada pasien
f. Petugas memberikan informasi tentang peraturan rumah sakit,
menandatangani formulir tata tertib dan general consent
g. Mendistribusikan Dokumen Rekam Medis pada dokter IGD
h. Petugas mengisi register rawat inap

30
 3. Tempat Pendaftaran Gawat Darurat (TPPGD)
a. Menyiapkan dokumen rekam medis Gawat Darurat, gelang identitas pasien
dan KIB
b. Menanyakan pasien atau keluarga apakah membawa pengantar atau rujukan
c. Menanyakan sudah pernah ke rumah sakit atau belum
d. Sebelum keluarga mendaftardi TPPRI pasien masuk ke IGD untukk dilakukan
Triase dan diberikan gelang hasil triase
e. Petugas mengecek data pasien untuk mengetahui bahwa belum pernah
berobat sebelumnya
f. Petugas menanyakan cara pembayaran
g. Petugas pendaftaran mencetakkan KIB (pasien baru) kemudian
menyerahkan ke keluarga
h. Petugas TPPRI mencetakkan RM GD dan menyerahkan kepada petugas IGD
i. Menulis identitas pasien di register pendaftaran psien gawat darurat
j. Setelah pasien mendapat tindakan baru dilakukan proses pencatatan
D. Sistem dan Prosedur Pelayanan Rekam Medis di Bagian Pengolahan Data
Rekam Medis
1. Assembling
a. Menerima DRM dari rawat inap dan mencatat ke buku ekspedisi dan buku
register kemudian memberikan paraf dua kali
b. Setelah diteliti kelengkapan dan jumlahnya, berkas disusun urutsesuai nomor
RM
c. Mengecek kelengkapan isi dokumen rekam medis mulai dari CM.RM.001 rev
1 sampai CM.RM.036, jika ada yang tidak lengkap maka diberi buku kendali
dan dikembalikan kepada yang bersangkutan
d. Berkas yang sudah lengkap dilimpahkan ke bagian setelah deregister berkas
dilimpahkan ke bagian koding indexing
2. Koding /Indexing
a. Dokumen yang sudah lengkap diterima dari bagian Assembling
b. Dokumen diberi kode menggunakan dasar buku ICD X vol 3, bila sudah
ditemukan kodenya dilihat pada buku volume 1
c. Bila belum yakin akan ketetapan kode makadilihat di buku bantu kode
penyakit, bila kesulitan tanyakan ke dokter yang bersangkutan
d. Setelah yakin, tulis kodenya pada sampul dokumen RM agar memudahkan
saat mengindeks
e. Berkas Rekam Medis yang telah dikode kemudian diindeks.

31
3. Filing (Penyimpanan)
Rawat jalan:
a. Menyiapkan tracer dan bon pinjam yang telah dicetak otomatis dari TPPRJ
untuk mencari DRM di rak filing
b. Bila dokumen tidak ditemukan maka mencari dengan memasukan no Rm di
computer jika belum pernah berobat ke poliklinik maka dibuatkan dokumen
baru dan mencetak formulir kunjungan poliklinik
c. Dokumen yang sudah di cari dan ditemukan di turunkan dengan katrol ke
TPPRJ untuk didistribusikan ke poli yang dituju
Rawat Inap:
d. Dokumen yang sudah lengkap dikoding akan disimpan di rak filing dengan
cara memisahkan terlebih dahulu sesuai nomor ekor (nomor belakang)
e. Mencari apakah sudah ada map yang di rak filing,jika belum maka dibuatkan
map baru
f. Jika map sudah ada di rak selanjutnya dokumen digabungkan ke dalam map
DRM yang lama
Retensi:
a. Meretensi dokumen yang inaktif dari dokumen aktif ke dalam ruang rak filing
terpisah
b. Mencatat identitas pasien dan no RM di buku register.
4. Analising /Reporting (Analisi dan Pelaporan)
a. Menerima sensus harian dari Assembling untuk direkap dan diolah
b. Meminjam indeks penyakit rawat jalan dan rawat inap untuk menyusun
laporan
c. Menyajikan laporan statistik Rumah Sakit sesuai dengan kebijakan rumah
sakit
d. Membuat dan mengirim laporan RL1 s/d RL 5.4
e. Membuat laporan indikator Rumah Sakit (BOR,LOS,TOI,BTO,NDR,GDR)
setiap bualn dengan menampilkan grafik baber jhonson pertahun
f. Membuat laporan 10 besar penyakit

32
E. Hasil Pengamatan dan Pembahasan
A. Hasil Pengamatan
1. MIK 5
a. Analisis print out laporan INA CBGs
Identitas Pasien
No RM : 05173X-XX Tanggal masuk : 25/01/2017
Umur : 14 Th Tanggal keluar : 30/01/2017
Jenis Kelamin :Laki-laki LOS : 6 Hari
Kelas Perawatan :Kelas 1 Cara Pulang : Atas Persetujuan
Dokter
Jenis Perawatan : RI

Data Klinis
Diagnosa Utama : Burns multi regions no Kode : T29.2
more than second-degree
burns mentioed
Diagnosa Sekunder : Contact with other hot fluids Kode : X12
Prosedur : 86.28 Nonexcisional debridement of wound,
infectin,or burn
90.59 Microscopic examination of blood, other
microscopic examination

Hasil Grouping
INA CBG : S-4-16-I
Tipe CBG : Group-4
Deskripsi : Luka Bakar Ringan
ALOS : 6 Hari
Biaya INA CBG : Rp. 5.367,000.00

33
b. Analisi INA-CBG
S-4-16-I:
S Injuries, poisonings & toxic effects of drugs Groups. Merupakan
Sistem pada luka, patah tulang, robek, dan lainnya.
4 Merupakan Group-4, yaitu tipe kasus Rawat Inap Bukan Prosedur
16 Menunjukkan spesifik CBGs yang dilambangkan dengan numerik
yang didapatkan dalam gruping INA CBGs
I Menunjukkan tingkat keparahan kasus, “I-Ringan” untuk rawat inap
dengan tingkat keparahan 1 (Tanpa komplikasi maupun
komorbiditi)

c. Analisis Kuantitatif
Identifikasi Otentifikasi Pelaporan Pencatatan
T Keterangan

No NO. RM L TL L L L TL J TJ
1 00096X-
XX
Tanda
Nama V V V V
tangan
Nama
V V V V
No. RM terang

V V V V
Umur
2 11030X-
XX
Tanda
Nama V V V V
tangan
Nama
V V V V
No. RM terang

V V V V
Umur
3 05173X-
XX
Tanda
Nama V V V V
tangan

Nama
V V V V
No. RM terang

Umur V V V V

34
 4 12978X- Tulisan
XX dokter
Tanda tidak
Nama V V V V
tangan
terbaca
Nama
V V V V
No. RM terang
Umur V V V V
5 10073X-
XX
Tanda
Nama V V V V
tangan
Nama
V V V V
No. RM terang
Umur V V V V

d. Analisis Kualitatif
Review
Review Review
Review Review pencatatan
adanya Review hal-hal yg
kelengka kekonsiste hal-hal yg
informed cara/ berpotensi
pan dan nsian dilakukan
Nama consent praktek menyebab
No kekonsist pencata saat
Kasus yg pencata kan
ensian tan perawatan
seharsnya tan tuntutan
diagnosa diagnosa dan
ada ganti rugi
pengobatan
K TK K TK K TK K TK K TK K TK
1 00096X-
V V V V V V
XX
2 11030X-
V V V V V V
XX
3 05173X-
V V V V V V
XX
4 12978X-
V V V V V V
XX
5 10073X-
V V V V V V
XX

35
2. MMIK 3
a. Analisis Standar Prosedur
Kepatuhan Terhadap Standar Operasional Prosedur dan Prosedur Tetap
Hasil kepatuhan ini dipantau berdasarkan pelaksanaan + 10 DRM yang
dikoding
Petugas 1 Petugas 2 Petugas 3
No Prosedur
D TD D TD D TD
Bagian koding menerima
1. dokumen Rekam Medis √ √ √
dari bagian Assembling.
Dokumen diberi kode
2. menggunakan dasar buku √ √ √
ICD X Volume 3
Bila pada volume 3 sudah
3. ditemukan kodenya dilihat √ √ √
pada buku volume 1
Bila kesulitan membaca
diagnose, menanyakan
4. √ √ √
kepada dokter atau perawat
yang bersangkutan
Menulis kode diagnosa
penyakit dan kode tindakan
operasi pada dokumen
5. √ √ √
Rekam Medis, dan
menginputnya ke dalam
SIM
6. Berkas Rekam Medis yang √ √ √
telah dikode kemudian di
indeks
Keterangan: D = Dilaksanakan
TD= Tidak Dilaksanakan

36
b. Penerapan Clinical Pathway
Daftar Clinical Pathway
No. Diagnosa penyakit Kode penyakit
1. Diagnosa thypoid fever A01.0
2. Diagnosa tonsilitis kronik J35.9
3. Diagnosa SC (sectio cesarian) 74.4
4. Hernia inguinalis K40.9
5. Appendicitis acute K35.9
6. Diare acut dehidrasi sedang (DADS) A09.9
7. Kejang demam sederhana R56.0
8. Plasenta previa O44.1
9. Stroke ischemic I63.9
10. Katarak H25.9

Alur prosedur clinical pathway

1) Pasien dirawat.
2) Dilakukan pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang oleh dokter.
3) Ditegakkan diagnosa.
4) Perawat mengisi checklist clinical pathway.
5) Clinical pathway diverifikasi oleh tim komite medis dan keselamatan
pasien (KMKP).
6) Setelah diverifikasi clinical pathway diaudit oleh komite mutu dan
keselamatan pasien yang terdiri dari keperawatan, medis, gizi dan
farmasi.
7) Setelah clinical pathway selesai diaudit dijadikan satu dengan dokumen
rekam medis yang terkait.
Pemanfaatan dan penyimpanan clinical pathway
1) Adanya keseragaman pelayanan untuk setiap kasus dan penyakit yang
sama.
2) Formulir clinical pathway disimpan dan disatukan di dokumen rekam medis
yang terkait.

37
c. Peran RMIK dalam akreditasi rumah sakit
Dalam akreditasi, peran RMIK tentu sangat penting. Meskipun tidak
memberikan pelayanan secara langsung kepada pasien, namun semua
proses pelayanan kesehatan tidak akan dapat berjalan lancar tanpa peran
RMIK. Secara garis besar, ada beberapa dokumen yang mendukung
berjalannya akreditasi rumah sakit, khususnya di RSUD Ambarawa, yaitu
resume medis pasien dan lembar transfer internal serta eksternal. Selain
dokumen tersebut, ada beberapa pasal yang menyatakan hal-hal yang perlu
di perhatikan, antara lain:
1) APK 1.1
2) APK 1.2
3) APK 3.2
4) APK 3.2.1
5) APK 3.3
6) APK 4 (kecuali 4.1)
7) MKI 2
8) MKI 3
9) MKI 6
10) MKI 7
11) MKI 8
12) MKI 10
13) MKI 11
14) MKI 12
15) MKI 13
16) MKI 14
17) MKI 16
18) MKI 19
19) MKI 19.1
20) MKI 19.2
21) MKI 19.3
22) MKI 19.4

38
3. KKPMT 5,6,7
a. Pelaksanaan klasifikasi dan kodefikasi diagnosis dan tindakan sesuai aturan
dan tata cara klasifikasi, kodefikasi (general coding) masalah-masalah terkait
6 sistem berdasarkan ICD 10

Diagnosa Utama Tindakan

Sistem Kode Kode
Penyakit Kode Mahasiswa Tindakan Kode Mahasiswa
RS RS
Leadterm: Leadterm:Biopsy
neoplasma ICD 9 hal 289
Vol 3 hal 441 Biopsy
Neoplasma Breast
-breastbenign D24 Open 85.12
Neoplas Tumor Eksisi 85.1
D24 Vol 1 hal 215 D24 ICD 9 hal 223
ma mamae mamae 2
Benign neoplasm of 85.12 Open
breast biopsy of breast
Jadi kode Jadi kode
diagnosanya adalah tindakannya
D24 adalah 85.12
Leadterm: measles
Vol 3 hal 416
Measles (black)
(hemorrhagic) B05.9
Vol 1 hal 137 B05.9
Infeksi Morbili B05.9 - - -
Measles without
complication
Jadi kode
diagnosanya adalah
B05.9
Luka Combutio T29.2 Leadterm: burn Debridem 86.28
Bakar Grade II Vol 3 hal 87 Burn ent Leadterm:
-multiple body Debridement
regions ICD 9 hal 309
--second degree Debridement
T29.2 Burn 86.28
Vol 1 hal 851 T29.2 ICD 9 hal 228
Burn of multiple 86.28
regions no more then Nonexcisional
second degree burn debrifement of
mentioned wound, infection

39
 Jadi kode or burn
diagnosanya adalah Jadi kode
T29.2 tindakannya
adalah 86.26
Leadterm: Fracture Leadterm:
Vol 3 hal 287 ICD 9 hal 282
Fracture Application
-Femur, femoral Cast (fiberglass)
S72.9 (plaster) (plastic)
Fracture Vol 1 hal 825 S72.9 Reposisi/ 93.53
Cidera S72.9 93.53
Femur Fracture of femur gips ICD 9 hal 252
part, unspecified 93.53 Aplication
.0 close of other cast
Jadi kode Jadi kode
diagnosanya adalah tindakannya
S72.90 adalah 93.53
Leadterm:Infarct
Vol 3 hal 347 Infarct
-Myocardium,
myocardial (acute or
with a stated duration
Acute of 4 weeks or less)
Sebab Myocardi I21.9
I21.9
Kematian nac Vol 1 hal 424 I21.9
Infark Acute myocardial
infarction,
unspecified
Jadi kode
diagnosanya adalah
I21.9

b. Identifikasi kelengkapan dan kesesuaian informasi terkait dengan diagnosis

dan tindakan yang ada di DRM untuk bahan konsultasi
Diagnosa KODE
Pemeriksaan Pemeriksaan
NO Diagnosa Tambahan/ DIAGN Anamnesa
Fisik Penunjang
Tindakan OSA
1 Tumor - D24 muncul Tekanan Darah rutin,
mamae benjolan darah : glukosa darah,
dipayudara, 120/80 CMIA (HbsAg)

40
 mmHg,
Normal semua
terasa mual Suhu : 36oC,
Granulosit
dan sering nadi 86
%:4,4 terlalu
pusing x/menit,
tinggi, ECG
SPO2: 96%,
+ 4 hari
badan
panas naik
SPO2: 99%, Darah rutin:
turun, + 2
Nadi normal
hari keluar
104x/menit, Limfosit,
2 Morbili - B05.9 bercak-
suhu: 38oC, eosinofil, dan
bercak
BB: 28 kg eritrosit rendah
merah di
seluruh
tubuh,

Pasien + 1
jam yang
Tekanan
lalu tersiram
darah :
bensin
110/70
panas yang
mm/Hg ,
tumpah di
Suhu: 37oC,
daerah Darah rutin,
SPO2: 98%,
leber, kulit elektrolit
HR :
Combutio kemerahan, darah, CMIA
3. T29.2 116x/menit,
Grade II muncul (HbsAg)
nadi jelas,
gelembung normal semua
perut supel,
cair di
akral jelas,
daerah
Berat badan:
yang
40 kg, skala
tersiram
nyeri 4/10
bensin,
terasa nyeri

+ 1 Minggu Tekanan Trombosit: 626

Fracture
4 S72.9 yang lalu darah : terlalu tinggi,
Femur
kesrempet 1120/70 Granulosit: 3,5

41
 mm/Hg ,
motor,
Suhu: 36,5oC,
posisi jatuh
SPO2: 98%,
lutut
nadi:121 terlalu tinggi,
membentur
/menit, perut MCV: 74,0
aspal. Awal
supel, akral Terlalu rendah
bisa
jelas, Berat MCH: 25,0
berjalan,
badan: 16 kg, terlalu rendah
lama-lama
skala nyeri
sakit untuk
5/10
bergerak

ECG: detak
cepat
Pasien
Tekanan Granulosit: 4,9,
datang
darah : terlalu tinggi
dengan
125/100 Laju endap
keluhan
Acute mm/Hg , darah: 45
- Oedema I21.9/ sesak nafas
Myocardi Suhu: 36oC, terlalu tinggi,
5 - DM Tipe J81/ sejak ½ jam
nac Rr:32, HR : Cholesterol:
II E11.9 yang lalu,
Infark 59x/menit, 259, terlalu
memiliki
Berat tinggi
riwayat
badan:85 kg LDL
penyakit
Cholesterol:
jantung
183,2, terlalu
tinggi

B. Hasil Pembahasan
1. MIK 5
a. Analisis hasil INA-CBGs
Dari hasil analisis mahasiswa dan melihat hasil analisis print out INA-
CBGs, dapat dilihat bahwa hasil kodingan yang dilakukan oleh mahasiswa,
rumah sakit, serta hasil grupingan INA CBGs sama. Hal ini berarti kodingan
dalam INA CBGs serta hasil grouping yang dilakukan petugas rekam medis
sesuai.
b. Analisis Kuantitatif dan kualitatif

42
 Dari pengamatan analisa kuantitatif yang diamati di RSUD Ambarawa
ada beberapa dokumen rekam medis yang belum lengkap dari 5 sistem,
seperti tanda tangan dokter, serta tulisan dokter yang tidak bisa terbaca
dengan baik. Demikian perhitungannya
1/5 x 100% = 20% tidak lengkap untuk analisa kualitatif.
Sedangkan untuk kualitatifnya 100% lengkap karena semua dokumen ada
diagnosa dan informed consentnya.

2. MMIK 3
a. Analisis Pelaksanaan Standar Oprasional Prosedur
Dari Standar Operasional Prosedur yang diamati di bagian koding dan
asembling di RSUD Ambarawa, semua posedur dilaksanakan dengan
benar. Dengan begitu perhitungan dari quality assurance tersebut yaitu
0/6 x 100% = 0%
Ini berarti bahwa 0% Standar Prosedur yang tidak dilaksanakan.
Dengan kata lain, semua petugas di unit RMIK RSUD Ambarawa sudah
mematuhi dan melaksanakan Standar Prosedur Oprasional yang dibuat
dengan sebaik-baiknya.
b. Clinical Pathway
Clinical Pathway di RSUD Ambarawa sudah dilakukan namun
yang bertanggung jawab mengenai Clinical Pathway yaitu petugas
ruangan dan di verifikasi oleh tim KMKP, di audit oleh 4 profesional
pemberi asuhan lalu baru dijadikan satu map DRM yang gerkait.
c. Peran RMIK dalam akreditasi rumah sakit
Di RSUD Ambarawa, RMIK berperan penting dalam akreditasi.
Hampir semua bagian tidak pernah lepas dari pantauan petugas
akreditasi. Semua petugas RMKI di RSUD Ambarawa sudah sangat baik
dalam menjalankan tugas serta kewajibannya dalam proses akreditasi.
Setiap petugas sudah melaksanakan semua SOP dengan baik, sehingga
tidak sulit untuk memenuhi persyaratan akreditasi yang diajukan.

3. KKPMT 5,6,7
Presentase ketidak sesuaian kode yang dapat dilihat dari tabel analisis
diagnosis,
% ketidaksesuaian kode = jumlah kode yang tidak sesuai x 100 %
Jumlah seluruh kasus

43
 = 1 x 100% = 16,67%
6
Dari hasil analisis di atas dapat dilihat bahwa dari data rekapitulasi tabel
diagnosis tidak semua kode diagnose RS sama dengan hasil kodingan
mahasiswa. Ada 1 kodingan yang tidak sesuai, yaitu kodigan dengan diagnosa
fracture femur dimana RS mengkode S72.9 sementara mahasiswa mengkode
S72.90.
Kodefikasi di RSUD Ambarawa sudah menggunakan ICD 10 Volume 1
dan volume 3, serta ICD 9 CM. Langkah-langkah menentukan kode diagnosis:
1. Tentukan kode diagnosis penyakit yang akan di koding
2. Cari leadterm atau kata kunci
3. Cari di buku ICD 10 volume 3 untuk mencari kode diagnosis yang dimaksud
4. Ikuti aturan yang tertulis dalam buku ICD 10 volume 3
5. Cek kode diagnosis di buku ICD 10 volume 1 apakah sesuai atau tidak
6. Tulis kesimpulan kode diagnose yang sesuai

44
 PENUTUP
I. Simpulan
A. MIK 5
1. Analisis hasil INA CBGs
Analisis hasil grupingan INA CBGs dilihat dari hasil print out, semua hasil
grupingan sesuai dengan kodingan yang dilakukan oleh petugas koding, selain itu
biaya yang keluar juga sesuai, bahkan melebihi biaya yang ditagihkan oleh rumah
sakit.
2. Analisis Kuantitatif dan Kualitatif
Dari pengamatan analisa kuantitatif yang diamati di RSUD Ambarawa ada
beberapa dokumen rekam medis yang belum lengkap dari 5 sistem, seperti tanda
tangan dokter, serta tulisan dokter yang tidak bisa terbaca dengan baik. Demikian
perhitungannya 1/5 x 100% = 20% tidak lengkap untuk analisa kualitatif.
Sedangkan untuk kualitatifnya 100% lengkap karena semua dokumen ada
diagnosa dan informed consentnya.
B. MMIK 3
1. Analisis Standar Prosedur
Dari Standar Operasional Prosedur yang diamati di bagian koding dan
asembling di RSUD Ambarawa, semua posedur dilaksanakan dengan benar.
Dengan begitu perhitungan dari quality assurance tersebut yaitu 0/6 x 100% = 0%,
dengan kata lain tidak ada Prosedur yang tidak dilaksanakan.
2. Penerapan Clinical Pathway
Clinical Pathway di RSUD Ambarawa sudah dilakukan namun yang
bertanggung jawab mengenai Clinical Pathway yaitu petugas ruangan dan di
verifikasi oleh tim KMKP, di audit oleh 4 profesional pemberi asuhan lalu baru
dijadikan satu map DRM yang gerkait.
3. Peran RM dalam akreditasi rumah sakit
Hampir semua prosedur yang harus dilaksanakan petugas RMIK sudah
dilaksanakan sesuai prosedur dalam standart akreditasi. Ini berarti semua petugas
sudah melakukan tugasnya dengan baik sesuai SOP yang berlaku dalam rumah
sakit maupun standart akreditasi rumah sakit.
C. KKPMT 5,6,7
Pelaksanaan Klasifikasi dan Kodefikasi Diagnosis dan Tindakan Sesuai Aturan dan
Tata Cara Klasifikasi, Kodefikasi (General Coding) Masalah-masalah Terkait 6
Sistem Berdasarkan ICD

45
 Sistem pengkodingan di RSUD Ambarawa sudah menggunakan ICD 10
volume 3 dan volume 1, serta di gunakan ICD 9-CM untuk mengkoding tindakan.
Dari 5 kasus yang ada, semua kasus sesuai dengan kodingan mahasiswa, maka
ketepatan kodingan di RSUD Ambarawa sudah 100 %.

D. Saran
A. MIK 5
1. Analisis hasil INA CBGs
Semua hasil groupingan INA CBGs sudah baik dan sesuai dengan hasil
kodingan yang dilakukan oleh petugas koder RSUD Ambarawa.
2. Analisis Kuantitatif dan Kualitatif
a. Lebih teliti lagi dalam pengisian dokumen rekam medis.
b. Untuk para dokter, sering terewatkan tanda tangan dokter penanggung jawab.
c. Untuk petugas maupun perawat juga lebih teliti dalam pengisian dokumen,
sehingga tidak ada informasi yang seharusnya ada terlewati. Karena nantinya
informasi yang ada pada dokumen rekam medis akan sangat berguna untuk
pengobatan pasien di kemudian hari saat di perlukan.

B. MMIK 3
1. Analisis Standar Prosedur
Untuk keseluruhan, Standar Oprasional Prosedur di bagian unit rekam medis
RSUD Ambarawa sudah sangat baik.
2. Penerapan Clinical Pathway
Clinical Pathway di RSUD Ambarawa sudah dilakukan dengan baik
3. Peran RM dalam akreditasi rumah sakit
Semua petugas sudah melaksanakan tugasnya sesuai dengan satndart
akreditasi rumah sakit yang berlaku.
C. KKPMT 5,6,7
Pelaksanaan Klasifikasi dan Kodefikasi Diagnosis dan Tindakan Sesuai Aturan dan
Tata Cara Klasifikasi, Kodefikasi (General Coding) Masalah-masalah Terkait 6
Sistem Berdasarkan ICD
Sistem pemberian kode diagnosa di RSUD Ambarawa sudah baik.

D.

46
 DAFTAR PUSTAKA

Firmanda, (2005). Makalah : Penerapan Sistem Manajemen Mutu di Rumah Sakit. Jakarta.
Hidayat ,Aep Nurul. 2014. “Standar Opersional Prosedur Rekam Medis”. Jurnal Tugas Akhir.
Bandung.
______________. 2015. “Akreditasi Rumah Sakit”. Jurnal Tugas Akhir. Bandung.
Moenadjat, Yefta. 2003. luka Bakar Pengetahuan Klinik Praktis. Jakarta : FKUI.
Permenkes No 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.
Permenkes No 512/Menkes/PER/IV/2007 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran

47