Laporan Rspau Dr. S. Hardjolukito Yk-1

fLAPORAN
PRAKTIK KERJA LAPANGAN

SEMESTER IV
TAHUN AKADEMIK 2015/2016
MANAJEMEN UNIT KERJA DAN MUTU REKAM MEDIS DAN INFORMASI

KESEHATAN DI RSPAU dr. S. HARDJOLUKITO YOGYAKARTA
TAHUN 2016
Disusun Oleh:
1. Inggrida Sero Tena (1314063)
2. Nurhidayah (1314065)
3. Dede Sumarni (1314073)
4. Sari Lestari (1314077)
5. Laila Savirda (1314089)
6. Nining Talib (1314090)
PROGRAM STUDI
PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN (D-3)
STIKES JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2016
LAPORAN
PRAKTIK KERJA LAPANGAN
SEMESTER IV
TAHUN AKADEMIK 2015/2016
MANAJEMEN UNIT KERJA REKAM MEDIS DAN MUTU REKAM MEDIS DAN
INFORMASI KESEHATAN DI RSPAU dr. S. HARDJOLUKITO YOGYAKARTA
TAHUN 2016
Telah disetujui pada:

Hari:
Tanggal:
Tanda Tangan
Pembimbing Lapangan:
T. Diah Susanti., A.Md ( )
Pembimbing Akademik:
Kori Puspita., A.Md., SKM ( )
Mengetahui,
Ketua Prodi
Perekam dan Informasi Kesehatan (D3)
Sis Wuryanto., A.Md PerKes., SKM., MPH
i
KATA PENGANTAR
Kami panjatkan puji dan syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan Rahmat
serta Hidayah-Nya kepada kami sehingga kami dapat melaksanakan dan menyelesaikan
penyusunan laporan Praktik Kerja Lapangan semester IV (PKL IV) mengenai “ Manajemen Unit
Kerja Dan Mutu Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan di RSPAU S. Hardjolukito Yogyakarta
Tahun 2016”.
Pelaksanaan dan penyusunan laporan PKL IV ini dapat terlaksana dan dapat kami
selesaikan karena kerja sama dan bantuan dari beberapa pihak terkait. Oleh karena itu, kami
ucapkan terima kasih kepada:
1. Dr. Kuswanto Hardjo., M.Kes selaku ketua Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta.
2. Sis Wuryanto., A.Md PerKes., SKM., MPH selaku ketua Program Studi Perekam Medis
dan Informasi Kesehatan Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta.
3. Andi Kharisma., A.Md PerKes selaku koordiantor Praktik Kerja Lapangan semester IV.
4. Kori Puspita., A.Md., SKM selaku pembimbing pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan
semester IV.
5. T. Diah Susanti., A.Md selaku pembimbing lahan (CI) di RSPAU dr. S. Hardjolukito
Yogyakarta.
6. Friska M. J., A.Md., SKM selaku pembimbing laporan PKL 4 di RSPAU dr. S.
Hardjolukito Yogyakarta.
7. Petugas di unit rekam medis di RSPAU dr. S. Hardjolukito Yogyakarta yang membantu
para mahasiswa dalam melaksanakan PKL 4.
Kami menyadari bahwa dalam penyusunan laporan PKL IV ini masih terdapat
kekurangan. Oleh karena itu, kritik dan saran yang membangun sangat kami butuhkan
untuk memperbaiki penulisan karya tulis ilmiah pada kesempatan lain. Harapan lain dalam
penyusunan laporan PKL IV ini, semoga dapat memberikan manfaat terhadap pihak-pihak
terkait yang membutuhkan informasi terkait Manajemen Unit Kerja Dan Mutu Rekam
Medis Dan Informasi Kesehatan.
ii
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ............................................................................................................ i
HALAMAN PENGESAHAN .............................................................................................. ii
KATA PENGANTAR .......................................................................................................... iii
DAFTAR ISI......................................................................................................................... iv
DAFTAR TABEL ................................................................................................................ vi
DAFTAR GAMBAR ............................................................................................................ viii
BAB I PENDAHULUAN ..................................................................................................... 1
A. Latar Belakang ........................................................................................................... 1
B. Tujuan ........................................................................................................................ 2
C. Manfaat ...................................................................................................................... 3
D. Ruang Lingkup........................................................................................................... 3
E. Waktu dan Tempat Pelaksanaan Praktik.................................................................... 4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ......................................................................................... 5
A. Manajemen Unit Kerja ............................................................................................... 5
1. Perencanaan SDM di UKRM............................................................................... 5
2. Pengorganisasian UKRM.....................................................................................
a. Struktur Organisasi UKRM ...........................................................................
b. Pengorganisasian Pekerjaan UKRM ..............................................................
c. Hubungan dengan Organisasi Unit Terkait....................................................
d. Pelaksanaan Penyusunan Rencana Strategis (Renstra) UKRM .....................
3. Perencanaan Fasilitas di Unit UKRM ..................................................................
a. Sarana dan Prasarana UKRM ........................................................................
b. Pemenuhan Kebutuhan Sarana dan Prasarana Berdasarkan Ergonomis........
B. Manajemen Mutu Informasi Kesehatan .....................................................................
1. Quality Assurance ................................................................................................
2. Analisa Kuantitatif ...............................................................................................
3. Konsep Manajemen Resiko di FasYanKes ..........................................................
a. Standar Pelayanan Minimal ...........................................................................
b. Pencegahan Pengendalian Infeksi (PPI) ........................................................
c. Manajemen Resiko (Risk Management) ........................................................
C. Manajemen Informasi Kesehatan ..............................................................................
1. Etika Profesi .........................................................................................................
2. Hukum Kesehatan ................................................................................................
a. Peraturan dan Perundangan RMIK ................................................................
b. Kerahasiaaan, Kepemilikan, Pelepasan Informasi Medis ..............................
c. Informed Consent ...........................................................................................
D. KKPMT......................................................................................................................
1. Masalah terkait Kehamilan, Persalinan, dan Nifas ..............................................
2. Kondisi Perinatal ..................................................................................................
iv
3. Symptom .................................................................................................................
BAB III HASIL PENGAMATAN ........................................................................................
A. Manajemen Unit Kerja ...............................................................................................
1. Perencanaan SDM di UKRM...............................................................................
d. Pencegahan Pengendalian Infeksi (PPI) ........................................................
e. Manajemen Resiko (Risk Management) ........................................................
1. Etika Profesi .........................................................................................................
2. Hukum Kesehatan ................................................................................................
D. KKPMT......................................................................................................................
3. Symptom ...............................................................................................................
BAB IV PEMBAHASAN ...................................................................................................
A. Manajemen Unit Kerja ...............................................................................................
1. Perencanaan SDM di UKRM...............................................................................
iv
b. Pencegahan Pengendalian Infeksi (PPI) ........................................................
c. Manajemen Resiko (Risk Management) ........................................................
1. Etika Profesi .........................................................................................................
2. Hukum Kesehatan ................................................................................................
D. KKPMT......................................................................................................................
3. Symptom ...............................................................................................................
BAB V PENUTUP..................................................................................................................
DAFTAR PUSTAKA
v
DAFTAR TABEL
vi
DAFTAR GAMBAR
vii
viii
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Menurut PERMENKES 129/Menkes/SK/II/2008, Rumah sakit sebagai salah
satu fasilitas pelayanan kesehatan perorangan merupakan bagian dari sumber daya
kesehatan yang sangat diperlukan dalam mendukung penyelenggaraan upaya
kesehatan. Rumah sakit adalah bagian dari sistem pelayanan kesehatan. Rumah sakit
wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam rangka penyelenggaraan rekam
medis sesuai dengan PERMENKES NOMOR 269/ MENKES/PER/ III/2008 tentang
rekam medis. Menurut PERMENKES NO 55 tahun 2013, rekam medis merupakan
berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada fasilitas pelayanan
kesehatan. Rekam medis juga memiliki pengertian yang sangat luas, tidak hanya
sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi memiliki pengertian sebagai salah satu
sistem penyelenggaran rekam medis. Salah satu penyelenggaraan rekam medis adalah
manajemen unit kerja rekam medis.
Manajemen unit kerja rekam medis meliputi perencanaan sumber daya

manusia (SDM), pengorganisasian unit dan perencanaan fasilitas. Manajemen yang
baik juga mempengaruhi mutu pelayanan kesehatan yang diberikan. Menurut Azwar
(2010), mutu pelayanan kesehatan yang menunjuk pada tingkat kesempurnaan
pelayanan kesehatan, yang di satu pihak dapat menimbulkan kepuasan pada setiap
pasien sesuai dengan tingkat kepuasan rata-rata penduduk, serta dipihak lain tata cara
penyelenggaraannya sesuai dengan kode etik dan standar profesi yang telah
ditetapkan. Selain manajemen unit kerja rekam medis, hal lain yang menunjang
baiknya pelayanan kesehatan adalah dari manajemen mutu kesehatan.
Manajemen mutu informasi kesehatan meliputi beberapa indikator. Indikator

tersebut meliputi quality assurance, analisa kualitatif, analisa kuantitatif dan
manajemen risiko. Fungsi dari beberapa indikator tersebut antara lain sebagai alat
untuk melaksanakan manajemen kontrol dan alat untuk mendukung pengambilan
keputusan
1
dalam rangka perencanaan kegiatan untuk masa yang akan datang. Manajemen mutu
informasi kesehatan yang baik juga memerlukan kelengkapan informasi rekam medis
salah satunya adalah ketepatan diagnosis dan pengodean diagnosis yang benar dan
akurat.
Coding atau pemberian kode ditunjukkan untuk mewakili satu komponen data
dengan menggunakan huruf dan angka. Coding dibuat berdasarkan pedoman buku
kode klasifikasi penyakit (ICD-10) yang dibuat oleh WHO revisi 10 dan penetapan
kode operasi/tindakan medis berdasarkan buku ICD-9 dan ICOPIM yang akan
dikerjakan oleh koder. Coding memiliki peran penting yaitu ketepatan dalam
pemberian kode diagnosis. Ketepatan dalam pemberian diagnosis dapat meningkatkan
keakuratan proses pengolahan rekam medis antara lain pengodean, indeks, dan
tabulasi data pelayanan kesehatan. Selain itu mutu informasi kesehatan, kelengkapan
pengisian rekam medis dan ketepatan diagnosis akan berpengaruh terhadap
manajemen unit kerja rekam medis. Dengan adanya peran penting tersebut maka
penulis mengambil judul Manajemen Unit Kerja dan Mutu Rekam Medis dan
Informasi Kesehatan di RSPAU dr. S. Hardjolukito Yogyakarta Pada Tahun 2016.
B. Tujuan
Praktik Kerja Lapangan semester IV, program studi Perekam Medis dan Informasi
Kesehatan ini dilakukan dengan tujuan sebagai berikut:
1. Tujuan Umum
Mahasiswa mendapatkan gambaran mengenal dan melaksanakan fungsi
manajemen rekam medis dirumah sakit.
2. Tujuan Khusus
a. Memahami atau mengenal Manajemen Unit Kerja Rekam Medis di Rumah
Sakit.
b. Memahami Manajemen Mutu Informasi Kesehatan di Rumah Sakit.
c. Memahami Manajemen Informasi Kesehatan di Indonesia.
d. Melaksanakan Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit, Masalah-Masalah yang
Berkaitan dengan Kesehatan dan Tindakan Medis (KKPMT).
2
C. Manfaat
1. Bagi Rumah Sakit
a. Dapat dijadikan sebagai bahan masukan dan evaluasi terhadap pelaksanaan
rekam medis terkait manajemen unit kerja dan mutu rekam medis dan
informasi kesehatan.
b. Dapat menjadi kesempatan bagi pihak rumah sakit dalam merekrut petugas
rekam medis.
2. Bagi Mahasiswa
a. Mahasiswa memperoleh kesempatan untuk menerapkan ilmu yang diperoleh
terkait manajemen unit kerja dan mutu rekam medis dan informasi kesehatan
di lahan praktik.
b. Sebagai bahan evaluasi bagi mahasiswa terhadap pelaksanaan praktik agar
dapat menyesuaikan diri ketika sudah bekerja.
c. Menambah wawasan dan ilmu pengetahuan yang belum diperoleh mahasiswa
di lingkup pendidikan.
3. Bagi Institusi Pendidikan
a. Menjalin kerjasama dari institusi pendidikan dengan beberapa rumah sakit
agar dapat menyalurkan tenaga medis yang baik dan profesional.
b. Menabah referensi laporan mengenai manjemen unit kerja dan mutu rekam
medis dan informasi kesehatan di rumah sakit.
D. Ruang Lingkup
1. Memahami atau Mengenal Manajemen Unit Kerja Rekam Medis di Rumah Sakit,
meliputi:
a. Mampu mengelola sistem informasi RMIK guna menghasilkan informasi
kesehatan yang tepat dan akurat.
b. Mampu merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi dan melaporkan
program sesuai dengan Manajemen Informasi Kesehatan.
2. Memahami Manajemen Mutu Informasi Kesehatan di Rumah Sakit, meliputi:
a. Mampu memahami dan melaksanakan program kegiatan menjaga mutu
(quality assurance) di bidang RMIK.
b. Mampu memahami manajemen risiko di fasilitas pelayanan kesehatan
khususnya RMIK.
3
3. Memahami Manajemen Informasi Kesehatan di Rumah Sakit, meliputi:
a. Mampu memahami etika profesi.
b. Mampu memahami hukum kesehatan.
1) Peraturan dan perundangan terkait Rekam Medis dan Informasi Kesehatan.
2) Kepemilikan, kerahasiaan, pelepasan informasi medis.
3) Informed Consent.
4. Memahami Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit Masalah-Masalah yang Berkaitan
dengan Kesehatan dan Tindakan Medis (KKPMT), terdiri atas:
a. Mampu menentukan kode penyakit dan permsalahan kesehatan serta kode
tindakan, sesuai dengan pedoman yang berlaku di Indonesia, meliputi:
1) Kehamilan, Persalinan, dan Masa Nifas.
2) Kondisi Perinatal.
3) Kelainan Kongenital Malformasi, Deformitas, Abnormalitas, Kromosom.
4) Symtom dan Gejala.
b. Mampu menelusuri kelengkapan informasi penunjang diagnosis untuk
mendapatkan kode penyakit dan masalah terkait kesehatan serta kode tindakan
yang akurat.
c. Mampu mengelola indeks penyakit, tindakan, kematian, dan indeks dokter
guna kepentingan laporan medis dan statistik serta permintaan informasi
pasien secara cepat dan terperinci.
d. Mampu berkomunikasi dengan dokter dalam mengkonfirmasi diagnosis dan
tindakan berdasarkan hasil telaah pendokumentasien RM.
E. Waktu dan Tempat Pelaksanaan Praktik
Praktik Kerja Lapangan semester IV (PKL IV) dilaksanakan selama 11 hari,
dimulai dari tanggal 20 Juni sampai dengan 1 Juli 2016 (termasuk pre test dan post
test). Tempat pelaksanaan PKL IV dilaksanakan di Rumah Sakit Pusat Angkatan
Udara (RSPAU) dr. S. Hardjolukito Yogyakarta.
4
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. MANAJEMEN UNIT KERJA

Menurut George R. Terry mendefinisikan manajemen adalah proses yang khas
yang terdiri dari tindakan planning, organizing, actuating dan controling yang
penggunaannya secara ilmu dan seni untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
Manajemen unit kerja rekam medis terbagi dalam beberapa kegiatan meliputi:
1. Perencanaan Sumber Daya Manusia di Unit Kerja Rekam Medis dan
Informasi Kesehatan
Menurut PMK No 33 tahun 2015 tentang Penyusunan Perencanaan Kebutuhan
SDM Kesehatan, dalam menyusun perencanaan kebutuhan Sumber Daya Manusia
Kesehatan (SDMK) terdapat 2 metode yaitu:
a. Metode berdasarkan institusi, yang digunakan adalah:
1) Analisis Beban Kerja Kesehatan (ABK Kes)
2) Standar Ketenagaan Minimal
b. Metode berdasarkan Wilayah
Metode yang digunakan adalah Metode “Ratio Penduduk” yakni Rasio Tenaga
Kesehatan terhadap Jumlah Penduduk di suatu wilayah.
Metode
Dasar
Perencana
Data Minimal Yang
an Tujuan Lingkup Penggunaan
Diperlukan
Kebutuhan
SDMK
Metode
1. Metode berdasarkan Institusi
Merencanakan kebutuhan Tingkat institusi, dan dapat - SOTK
a. ABK SDMK baik di tingkat dilakukan rekapitulasi di - Institusi/ Fasilitas
Kes manajerial maupun tingkat tingkat jenjang Pelayanan
(Analisis pelayanan, sesuai dengan administrasi pemerintahan Kesehatan
Beban beban kerja sehingga selanjutnya. - Jenis tugas dan
Kerja diperoleh informasi Metode ini juga dapat Uraian pekerjaan
Kesehatan) kebutuhan jumlah pegawai digunakan oleh Fasilitas per jabatan hasil
Pelayanan Kesehatan analisis jabatan
swasta - Hasil
kerja/cakupan per
jabatan
- Norma waktu
5
- Jam kerja efektif
- Waktu kerja
tersedia
- JumlahSDMK per
jabatan
- Jenis dan jumlah
SDMK yang
tersedia di Fasilitas
Pelayanan
Kesehatan yang
akan dihitung
kebutuhan SDMK
nya
Penjelasan dari kedua metode tersebut dapat dirinci dalam tabel sebagai berikut:
Merencanakan kebutuhan Tingkat institusi, dan dapat

b. Standar SDMK untuk Fasilitas dilakukan rekapitulasi di - Jenis dan jumlah
Ketenagaan Pelayanan Kesehatan tingkat jenjang SDMK yang
Minimal (Rumah Sakit dan administrasi pemerintahan tersedia di
Puskesmas) yang akan atau selanjutnya Fasilitas
baru berdiri atau yang Pelayanan
berada di daerah terpencil, Kesehatan yang
sangat terpencil, perbatasan, akan dihitung
tertinggal dan tidak diminati kebutuhan SDMK
nya
2. Metode berdasar Wilayah
Berdasarkan Menghitung SDMK untuk Tingkat wilayah terutama

“Metode memperoleh informasi di tingkat nasional dan - Jumlah nilai
Rasio proyeksi jumlah tingkat provinsi tertentu (yg
terhadap ketersediaan, kebutuhan, menjadi patokan
Penduduk” dan kapasitas produksi di rasio) di awal
suatu wilayah pada waktu tahun proyeksi
tertentu. - Jumlah
Menghasilkan peta proyeksi ketersediaan
ketersediaan, kebutuhan, SDMK diawal
dan kapasitas produksi tahun
(potensi) SDMK antar - % laju
wilayah pada waktu tertentu pertumbuhan nilai
tertentu (yg
menjadi patokan
rasio)
- % pegawai
pengangkatan
baru dan pindah
masuk,
6
- % pegawai yg
keluar
- (pensiun, pindah
keluar,
meninggal, tidak
mampu bekerja
karena
sakit/cacat, dan
yg mengundurkan
diri atau dipecat
- Target rasio
SDMK terhadap
nilai tertentu
(2014, 2019,
2025)
Sedangkan menurut Kepmenkes No 81 tahun 2004 tentang Pedoman

Perencanaan Penyusunan SDM, metode perhitungan kebutuhan SDM berdasarkan
beban kerja (WISN) adalahsuatu metode perhitungan kebutuhan SDM kesehatan
berdasarkan pada bebanpekerjaan nyata yang dilaksanakan oleh tiap kategori SDM
kesehatan pada tiap unitkerja di fasilitas pelayanan kesehatan. Kelebihan metode ini
mudah dioperasikan, mudahdigunakan, secara teknis mudah diterapkan,
komprehensif dan realistis.
Adapun langkah perhitungan kebutuhan SDM berdasarkan WISN ini meliputi
5langkah, yaitu :
1. Menetapkan waktu kerja tersedia;
Berdasarkan datatersebut selanjutnya dilakukan perhitungan untuk
menetapkan waktutersedia dengan rumus sebagai berikut :
Waktu Kerja Tersedia = {A - (B+C+D+E)} X F
Keterangan :
A = Hari Kerja D = Hari Libur Nasional
B = Cuti Tahunan E = Ketidak Hadiran Kerja
C = Pendidikan dan Pelatihan F = Waktu Kerja
2. Menetapkan unit kerja dan kategori SDM;
Menetapkan unit kerja dan kategori SDM tujuannya adalah diperolehnya
unit kerja dan kategori SDM yang bertanggung jawab dalam
menyelenggarakan kegiatanpelayanan kesehatan perorangan pada pasien,
7
keluarga dan masayarakat di dalam dandi luar RS.Data dan informasi yang
dibutuhkan untuk penetapan unit kerja dan kategori
SDM adalah sebagai berikut :
a. 1.Bagan Struktur Organisasi RS dan uraian tugas pokok dan fungsi
masing-masing unit dan sub-unit kerja.
b. 2.Keputusan Direktur RS tentang pembentukan unit kerja struktural
dan fungsional, misalnya: Komite Medik, Komite Pangendalian Mutu
RS. Bidang/Bagian Informasi.
c. 3.Data Pegawai Berdasarkan Pendidikan yang bekerja pada tiap unit
kerja di RS PP 32 tahun 1996 tentang SDM kesehatan.
d. 5.Peraturan perundang undangan berkaitan dengan jabatan fungsional
SDM kesehatan.
e. 6.Standar profesi, standar pelayanan dan standar operasional prosedur
(SOP) pada tiap unit kerja RS.
3. Menyusun standar beban kerja;
Standar beban kerja adalah volume/kuantitas beban kerja selama 1
tahun perkategori SDM. Standar beban kerja untuk suatu kegiatan pokok
disusun berdasarkanwaktu yang dibutuhkan untuk menyelesaiakan nya
(waktu rata-rata) dan waktu kerjatersedia yang dimiliki oleh masing-masing
kategori SDM.
Adapun rumus perhitungan standar beban kerja adalah sebagai berikut:
Waktu Kerja Tersedia
Standar Beban Kerja =Rata−rata Waktu PerKegiatan Pokok
4.Menyusun standar kelonggaran;

Penyusunan standar kelonggaran tujuannya adalahdiperolehnya faktor
kelonggaran tiap kategori SDM meliputi jenis kegiatan dan kebutuhan
waktu untuk menyelesaiakan suatu kegiatan yang tidak terkait langsung
atau dipengaruhi tinggirendahnya kualitas atau jumlah kegiatan
pokok/pelayanan.
Adapun rumus perhitungan standar kelonggaran adalah sebagai berikut:
Rata−rata Waktu PerKegiatan Pokok
Standar Kelonggaran = Waktu Kerja Tersedia
8
5. Perhitungan kebutuhan tenaga per unit kerja.
Adapun rumus perhitungan standar kebutuhan tenaga per unit adalah
sebagai berikut:
Kuantitas Kegiatan Pokok
Kebutuhan SDM Kelonggaran = + Standar
Standar Beban Kerja
2. Pengorganisasian di Unit Kerja Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

Menurut Hatta (2010) organisasi adalah kerja sama beberapa kegiatan dari
lebih satu orang untuk mencapai tujuan yang sama. Organisasi dan manajemen unit
kerja rekam medis, kedudukan unit kerja rekam medis disarana pelayanan
kesehatan seperti di rumah sakit saat ini sangat bervariasi . Organogram (struktur
organisasi) unit kerja rekam medis ada yang ditempatkan pada bentuk struktural
ataupun fungsional.
Organisasi adalah suatu sistem yang mengatur kerjasama antara dua orang
atau lebih, sedemikian rupa sehingga segala kegiatan dapat diarahkan untuk
mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Pengorganisasian yang dimaksudkan salah
satunya mencakup pengaturan struktur organisasi (Azwar, 2010).
Pengorganisasian merupakan hubungan antara unit satu dengan lainnya, serta
adanya pembagian tugas antar individu dan kelompok yang saling berkoordinasi,
Hal tersebut disebut sebagai pembagian kerja. Pengorganisasian juga membutuhkan
dukungan dari pihak manajemen. Pembagian tugas individu berbeda dengan tugas
kelompok, dimana tugas individu dituntut pertanggung jawaban perseorangan,
namun tugas kelompok sangat dibutuhkan kerjasama antar individu untuk
mengambil keputusan bersama (AHIMA, 2012).
a. Struktur Organisasi Unit Rekam Medis Informasi Kesehatan
Struktur organisasi adalah menyusun berbagai satuan organisasi dalam
bentuk bagan dengan memperhatikan hierarkinya, pembagian tugas dan
wewenang serta kemampuan pengawasan yang dimiliki seseorang.
Menurut PERMENKES 55 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
Pekerjaan Perekam Medis menjelaskan tentang kualifkasi pendidikan perekam
medis antara lain:
a. Standar kelulusan Diploma tiga (D3) sebagai Ahli Madya Rekam Medis
dan Informasi Kesehatan;
9
b. Standar kelulusan Diploma empat (D4) sebagai Sarjana Terapan Rekam
Medis dan Informasi Kesehatan;
c. Standar kelulusan Strata satu (S1) sebagai Sarjana Manajemen Informasi
Kesehatan; dan
d. Standar kelulusan Strata dua (S2) sebagai Magister Manajemen Informasi
Kesehatan.
Menurut Hatta (2010) Organisasi adalah manajer atau kepala di unit kerja
berperan sangat penting dalam fungsi perencanaan, bertanggung jawab langsung
dan membawa seluruh stafnya untuk bekerja dalam tim kerja yang telah
ditetapkan.Menurut Azwar (2010) Organisasi staf, jika dalam organisasi
dikembangkan satuan organisasi staf yang berperan sebagai pembantu pimpinan.
Keuntungan dari organisasi staf ialah keputusan dapat lebih baik, karena telah di
pikirkan oleh sekelompok kalangan ahli. Kerugiannya ialah pengambilan
keputusan lebih lama dari pada organisasi lini dan karena itu dapat menghambat
kelancaran program.
b. Pengorganisasian pekerjaan di Unit Kerja Rekam Medis Informasi Kesehatan
Menurut Azwar (2010) ada tujuh langkah dalam proses pengorganisasian
meliputi:
1) Memahami tujuan
Ialah memahi tujuan yang ingin di capai dari didirikannya organisasi tersebut.
2) Memahami kegiatan
Ialah memahami berbagai kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai
tujuan.
3) Mengelompokan Kegiatan
Pengelompokan kegiatan ini ada beberapa prinsip pokok yang harus ditempuh
yakni:
a) Jenis Kegiatan
Jenis kegiatan yang dikelompokan harus sama dalam arti tidak bertentangan
antara yang satu dengan yang lainnya.
b) Jumlah Kegiatan
Jumlah kegiatan yang dikelompokan jangan terlalu banyak, karena akan
memberatkan pelaksanaannya, tetapi juga jangan terlalu sedikit, karena
10
tidak efisien serta karena ada kemungkinan tergabungnya kegiatan yang
sebenarnya berbeda sehingga dapat menyulitkan organisasi.
4) Mengubah kelompok kegiatan ke dalam bentuk jabatan
Ialah pengubah kelompok kegiatan tersebut dalam bentuk jabatan (position
classification)
5) Melakukan pengelompokan jabatan
Jabatan yang dihasilkan dari pekerjaan klasifikasi dapat terlalu berlebihan dan
beraneka ragam.
6) Mengubah kelompok jabatan ke dalam bentuk satuan organisasi
Ialah mengubah kelompok jabata tersebut ke dalam bentuk satuan organisasi
7) Membentuk struktur organisasi dari anggota organisasi telah di tentukan.
Cara mengorganisasikan pekerjaan merupakan bagian integral dari pekerjaan
organisasi dan kesehatan petugas rekam medis harus siap untuk perubahan dalam
fasilitas dan dalam fungsi manajemennya.
Sedangkan menurut AHIMA (2012), langkah-langkah pengorganisasian
dilakukan dengan cara sebagai berikut:
1) Melaksanakan program pendidikan dalam pelayanan untuk staf;
2) Membukajalur komunikasi antara staf dan petugas rekam medis;
3) Partisipasidan keterlibatan staf dalam perubahan yang direncanakan;
4) Fasilitas dan dukungan dari staf selama dan setelah perubahan direncanakan;
5) Negosiasi dan kesepakatan dengan staf yang berhubungan dengan kondisi
kerja yang berubah dan masalah lainnya;
6) Kerjasama yang baik dari manajemen dan staf;
7) Umpan balik untuk staf pada perubahan yang efektif dan penghargaan dari
pekerjaan yang dilakukan oleh staf dalam pelaksanaan perubahan.
Panitia Rekam Medis bertanggung jawab kepada komite Rekam Medis,
Komite Rekam Medis yaitu suatu unit atau bagian yang beranggotakan beberapa
perwakilan dari beberapa staf medis atau non medis yang mempunyai andil di
dalam pengisian Rekam Medis untuk memberikan pelayanan medis kepada pasien.
Komite Medis yaitu Kelompok Tenaga Medis yang anggotanya dipilih dari
anggota staf medis Fungsional.
1) Fungsi dan Tanggung Jawab Komite Medis
a) Menjaga kualitas mutu penyelenggaraan dan pengelolaan pelayanan Medis
yang diberikan kepada pasien.
11
b) Mengajukan Rekomendasi kepada Komite medik dalam hal menyetujui,
penggunaan dan perubahan – perubahan isi dan ukuran formulir Rekam
Medis.
c) Memberikan saran dan pertimbangan adalam hal penyimpanan Rekam
Medis.
d) Menjamin bahwa telah dijalankan dengan baik tentang filling record,
pembuatan indeks–indeks, dan tersedianya Rekam Medis dari semua
pasien.
e) Menyarankan dan membina suatu kebijakan dengan penasehat (ahli hukum)
untuk membimbing:
- Kepala bagian rekam medis
- Staf Medik
- Administrasi
c. Hubungan Koordinasi Dengan Unit Kerja Terkait

Hubungan koordinasi unit kerja adalah hubungan yang saling berkaitan antara
Unit Kerja RMIK yang satu dengan lainnya (Soeroso, 2003). Unit kerja RMIK
meliputi unit kerja rawat jalan, rawat inap dan IGD. Hal tersebut terkait dengan
mekanisme menajemen pelayanan seperti pelayanan rawat jalan, rawat inap dan
rawat darurat. Ketiga unit tersebut berhubungan dengan assembling, coding,
indexing, filing, SKM, statistik, pelaporan baik internal maupun eksternal.
d. Pelaksanaan Penyusunan Rencana Strategis (Renstra) Unit Kerja Rekam
Medis
Menurut teori penyusunan RENSTRA Unit Kerja RMIK adalah
mengisyaratkan suatu perencanaan, pelatihan, dan pengembangan yang mampu
menjangkau tujuan jangka panjang Unit Kerja RMIK di rumah sakit (Sabarguna,
2008).
Berdasarkan PER Nomor 18/MEN/2012, rencana strategis merupakan sebuah
alat manajemen yang digunakan untuk mengelola kondisi saat ini untuk melakukan
proyeksi kondisi pada masa depan, sehingga rencana strategis adalah sebuah petunjuk
yang dapat digunakan organisasi dari kondisi saat ini untuk menuju tahun-tahun
tertentu dimasa mendatang.
Menurut jangka waktunya, perencanaan dibedakan menjadi 3 kategori, yaitu :
1) Perencanaan jangka pendek
12
Perencanaan jangka pendek adalah perencanaan tahunan atau perencanaan yang
dibuat untuk dilaksanakan dalam waktu kurang dari 5 tahun, sering disebut sebagai
rencana operasional.
2) Perencanaan jangka menengah
Perencanaan jangka menengah mencakup kurun waktu diatas 5 tahun sampai
dengan 10 tahun.
3) Perencanaan jangka panjang
Perencanaan jangka panjang meliputi cakupan waktu diatas 10 tahun sampai
dengan 25 tahun. Perencanaan tahunan bukan hanya sekedar pembabakan dari
rencana 5 tahun, tetapi merupakan penyempurnaan dari rencana itu sendiri.
e. Penilaian Kinerja Unit Rekam Medis (Produktifitas Kerja)
Penilaian kerja merupakan hasil yang di dapat dari proses kerja. Salah satu
metode sederhana untuk menilai kinerja adalah metode people oriented
performanced management (POP-MAN). People oriented performanced
management (POP-MAN) adalah manajemen kinerja yang berfokus pada manusia
(Azwar, 2010). Faktor yang dinilai dalam POP-MAN yaitu:
1) Hasil pekerjaaan
2) Kecakapan kerja
3) Mengatur pekerjaan
4) Bertanggung jawab atas pekerjaan
5) Kerjasama dan tugas
6) Disiplin
7) Kreatifitas
8) Kejujuran
9) Ketekunan bekerja
10) Inisiatif dan loyalitas
11) Kemampuan membuat perencanaan, dan
12) Kemampuan berorganisasi dan kepemimpinan
3. Perencanaan Fasilitas di Unit Kerja Rekam Medis Informasi Kesehatan
Perencanaan merupakan langkah awal dalam manajemen unit kerja RMIK. Selain
perencanaan SDM dan pengorganisasian unit kerja RMIK adapula perencanaan
fasilitas di unit kerja RMIK yang juga penting.
13
a. Sarana dan Prasarana Unit Kerja Rekam Medis
Menurut PerMenKes No. 340 Tahun 2010, fasilitas adalah segala sesuatu
hal yang menyangkut sarana, prasarana maupun alat (baik alat medis maupun
alat non medis) yang dibutuhkan oleh rumah sakit dalam memberikan pelayanan
yang sebaik-baiknya bagi pasien.
Petugas rekam medis sangat perlu fasilitas yang tepat untuk pelayanan
efisien dan efektif dari unit kerja rekam medis. Administrasi rumah sakit,
kepala unit kerja rekam medis, serta unit-unit yang terkait harus merencanakan
fasilitas kesehatan untuk unit kerja rekam medis dan unit terkait lainnya.
Menurut IFHIRO (2007) ada 5 tahapan yang dipersiapkan dalam perencanaan
fasilitas di unit kerja rekam medis, yaitu:
1) Lokasi unit kerja dalam hal layanan dan hubungan antar unit pelayanan di
rumah sakit (UGD, Rawat Inap, Rawat Jalan);
2) Kebutuhan ruang pencatatan catatan untuk karyawan dan peralatan kerja;
3) Fungsi dan penempatan ruang kerja yang tepat dari daerah kerja utama;
4) Sistem komunikasi dalam unit kerja rekam medis dan antara unit dan fasilitas
di unit lainnya;
5) Sistem yang akan digunakan untuk distribusi rekam medis ke bagian dan
bangsal lainnya.
Menurut Nurmianto (2008), ada 2 aspek perencangan fasilitas di unit kerja
yaitu:
1) Daerah kerja horizontal pada meja kerja.
Menurut R.M Barnes yang dikutip oleh Nurmianto (2008) daerah kerja
dibedakan menjadi dua yaitu daerah kerja normal dan maksimum. Daerah
normal misalnya lengan bawah yang berputar pada bidang horizontal
dengan siku tetap. Sedangkan daerah maksimum misalnya lengan
direntangkan keluar dan diputar sekitar bahu.
2) Ketinggian meja kerja dari atas lantai
Ketinggian meja kerja dapat ditentukan dua dasar yaitu:
a) Meja kerja yang baik dapat digunakan ketika bekerja dalam posisi
berdiri maupun duduk dengan menggunakan kursi yang sesuai;
b) Meja atau kursi kerja yang disesuikan untuk pekerjaan yang lebih
banyak posisi duduk.
14
c) Identifikasi Sarana dan Prasarana Unit Kerja RMIK untuk Memenuhi
Kebutuhan Kerja
Menurut PerMenKes No. 340 Tahun 2010, sarana adalah segala
sesuatu benda fisik yang dapat tervisualisasi oleh mata maupun teraba oleh
panca-indera dan dengan mudah dapat dikenali oleh pasien dan (umumnya)
merupakan bagian dari suatu bangunan gedung ataupun bangunan gedung
itu sendiri.
Prasarana adalah benda maupun jaringan atau instansi yang
membuat suatu sarana yang ada bisa berfungsi sesuai dengan tujuan yang
diharapkan.
b. Pemenuhan Kebutuhan Sarana dan Prasarana Berdasarkan Aspek
Ergonomis
Menurut Nurmianto (2008), ergonomi merupakan ilmu tentang
aspek manusia ditinjau secara anatomi, fisiologi, psikologi, engineering,
manajemen dan perancangan dalam lingkungan kerja. Ergonomi berperan
dalam aktivitas perancangan dan perancangan ulang meliputi perangkat
kerjasa seperti perkakas kerja, meja kerja, kursi, alat kerja, sistem
pengendalian, jalanan, pintu, jendela dan lain-lain.
Menurut Wignjosoebroto (2000) Ergonomis didefinisikan sebagai
“a dicipline concerned with desighning man-made object (equipments) so
that people can use them effectively and savely and creating environment
suitable for human living and work”.
Dengan demikian jelas bahwa pendekatan ergonomi akan mampu
menimbulkan functional effectiveness dan kenikmatan kenikmatan
pemakaian dari peralatan fasilitas maupun lingkungan kerja yang dirancang.
1) Letak Unit Kerja RMIK
Kestrategisan letak unit rekam medis sangat penting dan
berpengaruh pada keoptimalan kerja unit lain yang terkait langsung
dengan rekam medis. Menurut SK Direktur Jenderal Pelayanan Medis
Nomor YM.00.03.2.11296, lokasi unit rekam medis harus memiliki
lokasi sedemikian rupa sehingga pengambilan dan distribusi rekam
medis.
Menurut Sedarmayanti (2009) tata ruang kantor merupakan
pengaturan dan penyusunan seluruh mesin kantor, alat perlengkapan
15
kantor, serta perabot kantor pada tempat yang tepat, sehinnga pegawai
dapat bekerja dengan baik, nyaman, leluasa dan bebas untuk bergerak,
sehingga tercapai efisiensi kerja.
2) Keadaan Fisik Unit Kerja RMIK
Standar keadaan fisik dan lingkungan rumah sakit diatur dalam
Kepmenkes No. 1204 Tahun 2004 tentang Persyaratan Kesehatan
Lingkungan Rumah Sakit.
3) Ruang Bangunan
Berdasarkan ketetapan yang terdapat dalam Kepmenkes No.
1204 Tahun 2004, unit rekam medis termasuk zona dengan risiko
rendah. Adapun standar bangunan ruangan yang sesuai adalah sebagai
berikut:
a) Permukaan dinding harus rata dan berwarna terang;
b) Lantai harus terbuat dari bahan yang kuat, mudah dibersihkan,
kedap air, berwarna terang, dan pertemuan antara lantai dengan
dinding harus berbentuk konus;
c) Langit-langit harus terbuat dari bahan multipleks atau bahan yang
kuat, warna terang, mudah dibersihkan, kerangka harus kuat, dan
tinggi minimal 2,70 meter dari lantai;
d) Lebar pintu minimal 1,20 meter dan tinggi minimal 2,10 meter, dan
ambang bawah jendela minimal 1,00 meter dari lantai;
e) Ventilasi harus dapat menjamin aliran udara di dalam kamar/ruang
dengan baik, bila ventilasi alamiah tidak menjamin adanya
pergantian udara dengan baik, harus dilengkapi dengan penghawaan
mekanis (exhauster);
f) Semua stop kontak dan saklar dipasang pada ketinggian minimal
1,40 meter dari lantai.
4) Kualitas Udara, Pencahayaan, Suhu, Kelembaban, Tekanan Udara, dan
Kebisingan
Kualitas udara ruangan yang diharapkan sesuai Kepmenkes 1204
tahun 2004 adalah tidak berbau (terutana bebas dari H2S dan Amoniak,
serta kadar debu (particulate matter) berdiameter kurang dari 10 micron
dengan rata-rata pengukuran 8 jam atau 24 jam tidak melebihi 150 μg/m3,
dan tidak mengandung debu asbes. Selain itu, konsentrasi maksimum
16
indeks angka kumannya harus sekitar 200-500 Mikro-organisme per m2
Udara (CFU/m3).
Suhu udara yang baik berkisar antara 18-20◦C , luas ruangan harus
memadai baik untuk berkas aktif maupun in aktif, jarak antara rak satu
dengan yang lain berkisar 1,80 - 200 cm, bagian sub rak antara 80-100 cm.
Ruang filing harus aman menghindari kerusakan, kehilangan, atau disalah
gunakan oleh pihak yang tidak berwewenang ( Rustiyanto, 2011).
B. MANAJEMEN MUTU INFORMASI KESEHATAN

1. Quality Assurance
Menurut Sabarguna (2008), Quality assuranceadalah suatu program lanjut
yang disusun secara objektif dan sistematik memantau dan menilai mutu dan
kewajaran asuhan terhadap pasien. Sedangkan menurut Al-Assaf (2008) Quality
assurance meliputi penyusunan rencana dan desain mutu, penyusunan dan
pengomunikasian standar serta pengidentifikasian indikator untuk memantau kinerja
dan kepatuhan terhadap standar. Sebelum melakukan suatu proses quality assurance
diperlukan langkah-langkah berikut :
a. Merencanakan mutu;
b. Menyusun standar;
c. Mengomunikasikan standar;
d. Melakukan pemantauan;
e. Mengidentifikasi dan menentukan prioritas berbagai peluang untuk melakukan
perbaikan;
f. Mendefinisikan kunci-kunci untuk peluang perbaikan
g. Membentuk sebuah tim;
h. Menganalisis dan mempelajari berbagai peluang perbaikan bagi akar penyebab
masalah;
i. Menyusun solusi dan tindakan untuk melakukan perbaikan;
j. Menerapkan dan mengevaluasi upaya-upaya perbaikan, kemudian memulai
siklusnya dari awal lagi.
Bentuk quality assurance yang diterapkan di rumah sakit adalah melalui
program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dan Standar Pelayanan
Minimal (SPM). Peraturan dasar mengenai PMKP ini telah dijelaskan dalam
peraturan Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) mengenai PMKP. Berikut ini
17
merupakan beberapa aturan mengenai PMKP yang terdapat pada KARS (2012)
adalah sebagai berikut:
Standar PMKP 1:
Mereka yang bertanggung jawab memimpin dan mnejalankan rumah sakit
berpartisipasi dalam perencanaan dan evaluasi keberhasilan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
Maksud dan Tujuan PMKP 1:
Kepemimpinan dan perencanaan adalah esensial, jika sebuah rumah sakit
memulai dan melaksanakan peningkatan mutu dan mengurangi risiko terhadap
pasien dan staf. Kepemimpinan dan perencanaan datang dari pemilik rumah sakit
(governing body) bersama-sama dengan pengelola sehari-hari kegiatan klinik dan
manajemen. Bersama-sama mereka adalah representasi dari kepemimpinan rumah
sakit. Pimpinan bertanggung jawab menjamin komitmen, pendekatan kearah
peningkatan mutu dan keselamatan pasien, program manajemen serta adanya
kealpaan (oversight). Pimpinan menghadirkan rencana peningkatan mutu dan
keselamatan pasien melalui visi dan dukungannya yang akan berwujud menjadi
budaya organisasi rumah sakit. Pimpinan bertanggung jawab penuh terhadap
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Jadi, pimpinan menyetujui rencana
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan secara reguler menerima laporan
tentang pelaksanaan program perbaikan mutu dan keselamatan pasien.
Standar PMKP 1.4
Peningkatan mutu dan keselamatan staf diinformasikan kepada staf.
Maksud dan Tujuan PMKP 1.4
Penyebaran informasi tentang peningkatan mutudan keselamatan pasien
adalah penting. Komunikasi dilakukan secara reguler melalui media yang efektif
seperti buletin, papan pengumuman, rapat staf, dan melalui kegiatan unit kerja SDM.
Informasi dapat mencakup soal proyek baru atau proyek yang baru diselesaikan,
kemajuan mencapai Sasaran keselamatan pasien internasional, hasil analisis dari
kejadian sentinel atau KTD lainnya, riset terkini atau program percontohan
(benchmarkprogram).
Standar PMKP 1.5
Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam program.
18
Partisipasi dalam pengumpulan data, analisis, perencanaan dan pelaksanaan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien memerlukan pengetahuan dan
ketrampilan yang kebanyakan staf tidak mempunyainya atau tidak menggunakannya
secara rutin. Mereka harus diberi pelatihan sesuai dengan peran dalam program yang
direncanakan jika mereka diminta untuk berpartisipasi dalam melaksanakan kegiatan
program. Perlu dilakukan penyesuaian kegiatan rutin dari staf agar tersedia cukup
waktu bagi mereka untuk berpartisipasi secara penuh dalam kegiatan pelatihan dan
perbaikan sebagai bagian dari tugas rutin sehari-hari. Rumah sakit mengidentifikasi
dan menyediakan pelatih terampil untuk pendidikan dan pelatihan ini.
Standar PMKP 5.1
Pimpinan rumah sakit menjamin bahwa data yang dipublikasikan atau ditempatkan
di web site dapat dipercaya.
Jika pimpinan rumah sakit mepublikasikan data dari hasil (outcome) upaya
klinik, keselamatan pasien atau tentang hal-hal lainnya, maka pimpinan rumah sakit
mempunyai tanggung jawab secara etik bahwa pimpinan rumah sakit telah memberi
informasi akurat dan tepercaya. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk
memastikan bahwa data yang disampaikan adalah data akurat dan dapat dipercaya.
Jaminan ini dapat diberikan melalui proses validasi data secara internal yang dapat
dinilai secara independen oleh pihak ketiga.
Standar PMKP 11
Program manajemen resiko digunakan untuk melakukan identifikasi dan
mengurangi KTD yang tidak diharapkan terjadi dan mengurangi risiko terhadap
keselamatan pasien dan staf.
Maksud dan Tujuan PMKP 11
Rumah sakit perlu menggunakan pendekatan proaktif melaksanakan
manajemen risiko. Satu cara melakukannya secara formal yang meliputi komponen:
a) Identifikasi dari risiko
b) Menetapkan prioritas risiko
c) Pelaporan tentang risiko
d) Manajemen risiko
e) Penyelidikan KTD, dan
f) Manajemen dari hal lain yang terkait
19
Unsur penting dari manajemen risiko adalah analisis dari risiko, seperti sebuah
proses melakukan evaluasi terhadap KNC dan proses risiko tinggi lainnya yang
dapat berubah dan berakibat terjadinya kejadian sentinel. Satu alat yang dapat
digunakan melakukan analisis dari akibat suatu kejadian yang berujung pada risiko
tinggi adalah FMEA (failure mode and effect analysis). Rumah sakit dapat juga
melakukan identifikasi dan menggunakan alat serupa untuk melakukan identifikasi
dan mengurangi risiko, seperti analisis terhadap bahaya. Proses mengurangi risiko
dilakukan paling sedikit satu kali dalam satu tahun dan dibuat dokumentasinya.
Sedangkan bentuk Standar Pelayanan Minimal (SPM) pada quality assurance
menurut MENKES RI No.129/Menkes/SK/II/2008, Standar Pelayanan Minimal
(SPM) adalah kentuan tentang jenis dan mutu pelayanan dasar yangmerupakan
urusan wajib daerah yang berhak diperoleh setiap warga secara minimal. SPM
termasuk dalam spesifikasi teknis tentang tolak ukur pelayanan minimum yang
diberikan oleh Badan Layanan Umum kepada masyarakat. SPM bertujuan untuk
Standar pelayanan minimal ini bertujuan untuk menyamakan pemahaman tentang
definisi operasional, indikator kinerja, ukuran atau satuan rujukan, target nasional
akreditasi rumah sakit, cara perhitungan rumus/pembilangan
penyebut/standar/satuan pencapaian kinerja dan sumber data. Keempat indikator
yang terdapat pada SPM antara lain sebagai berikut:
1) Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan
Judul Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam
setelah selesai pelayanan
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggungjawab dokter dalam

kelengkapan informasi rekam medis
Definisi operasional Rekam medis yang lengkap adalah rekam medis

yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu
kurang dari 24 jam setelah selesai pelayanan rawat
jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan
untuk pulang, yang meliputi identitas pasien,
anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan,
tindak lanjut dan resume
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
20
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah rekam medis yang di survei daalam satu

bulan yang diisi lengkap
Denominator Jumlah rekam medis yang di survei dalam 1 bulan
Sumber data survey
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medis/wadir pelayanan

medis
2) Kelengkapan informed consent setelah mendapatkan informasi yang jelas

Judul Kelengkapan informed consent setelah
mendapatkan informasi yang jelas
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk

memberikan kepada pasien dan mendapatkan
persetujuan dari pasien akan tindakan medis yang
dilakukan
Definisi operasional Informed consent adalah persetujuan yang

diberikan pasien/keluarga pasien atas dasar
penjelasan mengenai tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medis yang

disurvey yang mendapat informasi lengkap
sebelum memberikan persetujuan tindakan medis
dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medis yang

disurvey dalam 1 bulan
Sumber data Survey
Standar 100%
21
Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medis
3) Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat jalan

Judul Waktu penyediaan dokumen rekam medis
pelayanan rawat jalan
Dimensi mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan endaftaran pasien rawat

jalan
Definisi operasional Dokumen rekam medis rawat jalan adalah

dokumen rekam medis pasien baru atau pasien
lama yang digunakan padaa pelayanan rawat jalan.
Waktu penyediaan dokumen rekam medismulai
dari pasien mendaftar sampai rekam medis
disediakan/ditemukan oleh petugas.
Frekuensi Tiap bulan

pengumpulan data
Periode analisis Tiap 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis

sampai rawat jalan yang diamati
Denominator Total sampel penyediaan rekam medis yang

diamati (N tidak kurang dari 100)
Sumber data Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran

rawat jalan untuk pasien baru/diruang rekam medis
untuk pasien lama
Standar Rerata kurang dari 10 menit
4) Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat inap

pelayanan rawat inap
Tujuan Tergambarnya kecepatan pendaftaran pasien rawat

inap
Definisi operasional Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen
22
rekam medis pasien baru atau pasien lama yang
digunakan pada pelayanan rawat inap. Waktu
penyediaan dokumen rekam medis pelayanan
rawat inap adalah waktu mulai pasien diputuskan
untuk rawat inap oleh dokter sampai rekam medis
rawat inap tersedia di bangsal pasien

pengumpulan data

sampai rawat inap yang diamati
Denominator Total sampel penyediaan rekam medis rawat inap

yang diamati

rawat jalan
2. Analisa Kuantitatif
Menurut Hatta (2012), Analisa Kuantitatif adalah kegiatan untuk menilai
kelengkapan dan keakuratan rekam kesehatan rawat inap dan rawat jalan yang
dimiliki oleh sarana pelayanan kesehatan berdasarkan standar waktu yang telah
ditetapkan.
Analisa kuantitatif rekam kesehatan rawat inap dapat dilakukan disaat
pasien masih berada di sarana pelayanan kesehatan rumah sakit (concurrent
review) atau sesudah pasien pulang (retrospective review). Keuntungan dari
penelaahan rekam kesehatan saat pasien masih berada di rumah sakit yaitu
terjaganya kualitas kelengakapan data/informasi klinis dan pengesahannya (nama
lengkap, tanda tangan tenaga kesehatan/pasien/wali, waktu pemberia pelayanan,
identitas pasien, dll). Sedangkan analisis kuantitatif rawat jalan dilakukan sesudah
pasien menyelesaikan kunjungan ke unit rawat jalan.
Telahaan rekam kesehatan secara kuantitatif dilaksanakan dengan
mengevaluasi lengkapan berbagai jenis formulir dan data/informasi (manual
kertas ataupun elektronik), seperti pada:
23
1) Semua laporan yang dianggap penting, bentuk entry data atau tampilan layar
(pada RKE)
2) Semua laporan dan bentuk entry data atau tampilan laya, termasuk keakuratan
informasi identittas pasien (nama lengkap, nomor pasien, jenis kelamin, dokter
yang merawat, dll)
3) Semua jenis perizinan yang diperlukan pasien, ragam ortorisasi atau
pengesahan yang telah ditandatangani pasien atau wali pasien yang
berwenang.
4) Semua jenis tes diagnostik yang di intruksikan oleh dokter serta hasilnya.
5) Pelaksanaan semua konsultasi medis yang diintruksikan oleh dokter dan
laporan konsultan.
6) Semua masukan dan laporan yang harus diberi pengesahan telah
ditandatangani serta diberi tanggal sesuai dengan peraturan kebijakan serta
pelayanan kesehatan.
7) Riwayat dan laporan pemeriksaan fisik telah lengkap, termasuk
pendokumentasian diagnosis saat mendaftar.
8) Ringkasan riwayat pulang (resume) lengkap.
9) Dokumentasi dokter termasuk semua diagnosis utama dan sekunder serta
prosedur utama dan tambahan.
10) Untuk pasien bedah, selain kelengkapan data diatas, juga ditelaah
kelengkapan: semua laporan anestesi saat pra dan intra serta pasca operasi,
semua laporan operasi, laporan patologi dan catatan perkembangan pasca
operasi, semua laporan ruang pemulihan (recovery room) dan catatan
perkembangan.
11) Untuk pasien yang meninggal saat di rawat dan di autopsi memiliki laporan
awal akhir proses autopsi.
Informasi yang hilang atau belum lengkap harus dilaporkan secara manual
dengan mengisi lembar kekuarangan (deficiency mode) atau melalui
komputerisasi. Selanjutnya praktisi rekam medis segera memberitahu pihak yang
memberikan pelayanan agar segera melengkapi. Secara berkal unit kerja rekam
medis memberikan laporan tentang tingkat keakuratan yang ada dari waktu ke
waktu kepada pihak manajemen rumah sakit sebagai umpan balik.
Cara analisis kuantitatif yang terintegrasi dengan cara baru harus
mengintegrasikan kegiatannya dengan kegiatan yang berdampak pada unsur
24
hukum dan administratif yang kemudian diintegrasikan dengan standar pelayanan
kesehatan. Dalam metode ini analisa kuantitatif dititik beratkan pada empat
kriteria yaitu:
1) Menelaah kelengkapan data sosial pasien (demografi): meliputiinformasi

tentang pasien: nama lengkap yang terdiri dari nama sendiri dan nama
ayah/suami/marga/she, nomor pasien, alamat engkap, usia, orang yang
mudah dihubungi, dan tanda tangan persetujuan.
2) Menelaah kelengkapan bukti rekaman yang ada.
3) Menelaah tanda bukti keabsahan rekaman dari tenaga kesehatan maupun
tenaga lain yang terlibat dalam pelayanan kepada pasien sehingga informasi
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.
4) Menelaah tata cara mencatat (administratif) yang meliputi adanya tanggal,
keterangan waktu, menulis pada baris yang tetap serta menerapkan cara
koreksi yang benar.
3. Konsep Manajemen Resiko Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Konsep Manajemen Resiko di Fasillitas Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit
Program Manajemen Resiko (Risk Management) menurut KARS (2012) yang
dijelaskan pada standar Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) yaitu
sebagai berikut:
Standar PMKP 11 Program Manajemen Resiko digunakan untuk melakukan
identifikasi dan mengurangi KTD yang tidak diharapkan
dan mengurangi resiko terhadap keselamatan pasien dan
staf.
Maksud dan Tujuan PMKP 11Rumah sakit perlu menggunakan pendekatan
proaktif melaksanakan manajemen risiko. Satu cara
melakukannya secara formal yang meliputi komponen:
a)Identifikasi dari risiko
b)Menetapkan prioritas risiko
c) Pelaporan tentang risiko
d)Manajemen risiko
e)Penyelidikan KTD, dan
25
f)Manajemen dari hal lain yang terkait
Unsur penting dari manajemen risiko adalah analisis dari risiko, seperti
sebuah proses melakukan evaluasi terhadap KNC dan proses risiko tinggi lainnya
yang dapat berubah dan berakibat terjadinya kejadian sentinel. Satu alat yang dapat
digunakan melakukan analisis dari akibat suatu kejadian yang berujung pada risiko
tinggi adalah FMEA (failure mode and effect analysis).
Rumah sakit dapat juga melakukan identifikasi dan menggunakan alat serupa
untuk melakukan identifikasi dan mengurangi risiko, seperti analisis terhadap
bahaya. Proses mengurangi risiko dilakukan paling sedikit satu kali dalam satu
tahun dan dibuat dokumentasinya.
Dalam menunjang pelaksanaan manajemen resiko di rumah sakit,
berdasarkan Permenkes 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan
Pasien Di Rumah Sakit, terdapat pasal-pasal yang mewajibkan setiap rumah sakit
untuk membentuk Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Pasal-pasal
tersebut antara lain sebagai berikut:
26
Tabel 2.1 Manajemen Resiko
Pasal Penjelasan
1) Setiap rumah sakit wajib membentuk Tim Keselamatan
Pasien RumahSakit (TKPRS) yang ditetapkan oleh kepala
rumah sakit sebagai pelaksanakegiatan keselamatan pasien.
2) TKPRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung
jawab kepadakepala rumah sakit.
3) Keanggotaan TKPRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
terdiri darimanajemen rumah sakit dan unsur dari profesi
kesehatan di rumah sakit.
4) TKPRS melaksanakan tugas:
a. mengembangkan program keselamatan pasien di rumah
sakit sesuaidengan kekhususan rumah sakit tersebut;
b. menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program
keselamatan pasien rumah sakit;
Pasal 6
b. menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi,
konsultasi,pemantauan (monitoring) dan penilaian
(evaluasi) tentang terapan(implementasi) program
c. bekerja sama dengan bagian pendidikan dan pelatihan
rumah sakituntuk melakukan pelatihan internal
d. melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisa insiden
sertamengembangkan solusi untuk pembelajaran;
e. memberikan masukan dan pertimbangan kepada kepala
rumah sakitdalam rangka pengambilan kebijakan
Keselamatan Pasien RumahSakit; dan
g. membuat laporan kegiatan kepada kepala rumah sakit.
1) Setiap Rumah Sakit wajib menerapkan Standar Keselamatan

Pasien.
2) Standar Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud pada
ayat (1)meliputi:
a. hak pasien;
b. mendidik pasien dan keluarga;
c. keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan;
Pasal 7 d.penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasidan program peningkatan keselamatan pasien;
e. peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan
pasien;
f. mendidik staf tentang keselamatan pasien; dan
g. komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai
keselamatan pasien.
1) Sistem pelaporan insiden dilakukan di internal rumah sakit
dan kepadaKomite Nasional Keselamatan Pasien Rumah
Pasal 11
Sakit.
2) Pelaporan insiden kepada Komite Nasional Keselamatan
27
Pasien RumahSakit mencakup KTD, KNC, dan KTC,
dilakukan setelah analisis danmendapatkan rekomendasi dan
solusi dari TKPRS.
3) Sistem pelaporan insiden kepada Komite Nasional
Keselamatan PasienRumah Sakit harus dijamin
keamanannya, bersifat rahasia, anonim(tanpa identitas), tidak
mudah diakses oleh yang tidak berhak.
4) Pelaporan insiden sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan
ayat (2)ditujukan untuk menurunkan insiden dan mengoreksi
sistem dalamrangka meningkatkan keselamatan pasien dan
tidak untuk menyalahkanorang (non blaming).
1) Setiap insiden harus dilaporkan secara internal kepada
TKPRS dalamwaktu paling lambat 2x24 jam sesuai format
laporan sebagaimanatercantum pada Formulir 1 Peraturan
ini.
Pasal 12 2) TKPRS melakukan analisis dan memberikan rekomendasi
serta solusi atasinsiden yang dilaporkan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1).
3) TKPRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) melaporkan
hasilkegiatannya kepada kepala rumah sakit.
1) Rumah sakit harus melaporkan insiden, analisis, rekomendasi
dan solusiKejadian Tidak Diharapkan (KTD) secara tertulis
kepada Komite NasionalKeselamatan Pasien Rumah Sakit
sesuai format laporan sebagaimanatercantum pada Formulir
Pasal 13 2 Peraturan ini.
2) Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit
melakukan pengkajiandan memberikan umpan balik
(feedback) dan solusi atas laporansebagaimana dimaksud
pada ayat (1) secara nasional.
Bentuk lain dari pelaksanaan konsep Manajemen Resiko di Fasilitass

Pelayanan Kesehatan adalah Pencegahan Pengendalian Infeksi (PPI). Pencegahan
pengendalian infeksi (PPI) di rumah sakit sudah dijelaskan pada peraturan Komisi
Akreditasi Rumah Sakit (KARS) tahun 2012. Fokus pada kegiatan ini dijelaskan pada
beberapa standar yaitu:
28
Tabel 2.2 Manajemen resiko terkait terkait pengendalian infeksi
Standar PPI 5 Rumah sakit menyusun dan menerapkan program yang

komprehensif untuk mengurangi risiko dari infeksi terkait
pelayanan kesehatan pada pasien dan tenaga pelayanan kesehatan.
Standar PPI 6 Rumah sakit menggunakan pendekatan berdasar risiko dalam

menentukan fokus dari program pencegahan dan pengendalian
infeksi di rumah sakit adalah pencegahan, pengendalian dan
pengurangan infeksi terkait pelayanan kesehatan.
Standar PPI 7 Rumah sakit mengidentifikasi prosedur dan proses terkait dengan
risiko infeksi dan mengimplementasi strategi untuk menurunkan
risiko infeksi.
Standar PPI 9 Sarung tangan, masker, proteksi mata dan peralatan proteksi
lainnya, sabun dan desinfektan tersedia dan digunakan secara
benar bila diperlukan.
Standar PPI 10 Proses pengendalian dan pencegahan infeksi diintegrasikan

dengan keseluruhan program rumah sakit dalam peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
29
Tabel 2.3 penjabaran dari standar PPI 7
Telusur Skor
No Elemen Penilian PPI 7 Dokumen
Sasaran Materi
1. Rumah sakit telah  Pimpinan RS Identifikasi 0  Bukti
mengidentifikasi proses Ketua terhadap proses 5 telah
terkait dengan risiko  Komite/panitia pelayanan yang 10 dilakuka
infeksi (lihat juga PPI Anggota berisiko infeksi n
MPO.5, EP 1)  Komite/panitia assessem
2. Rumah sakit telah PPI Upaya yang 0 en risiko
mengimplementasi dilakukan untuk 5 (ICRA)
strategi penurunan risiko menurunkan risiko 10  Notulen
infeksi pada seluruh infeksi pada sluruh rapat
proses (lihat juga MPO.5, proses pelayanan  Laporan
EP 1) Komite/
3. Rumah sakit Hasil kajian dan 0 panitia
mengidentifikasi risiko rekomendasi untuk 5 PPI
mana (lihat juga PPI. 7.1 diterbitkannya 10  Surat
sampai dengan PPI.7.5) regulasi, pelatihan usulan
yang membutuhkan untuk staf RS, serta
kebijakan dan atau perubahan prosedur
prosedur, edukasi staf, dalam upaya
perubahan praktik dan menurunkan risiko
kegiatan lainnya untuk infeksi
mendukung penurunan
risiko
Infection Risk Control Assesment (ICRA) adalah suatu sistem pengontrolan

pengendalian infeksi yang terukur dengan melihat kontinuitas dan probabilitas
aplikasi pengendalian infeksi di lapangan berbasiskan hasil yang dapat
dipertanggungjawabkan, mencakup penilaian beberapa aspek penting pengendalian
infeksi seperti kepatuhan cuci tangan, pencegahan penyebaran infeksi, manajemen
kewaspadaan kontak, dan pengelolaan resistensi antibiotik. ICRA adalah suatu proses
berkesinambungan yang memiliki fungsi peventif dalam peningkatan mutu pelayanan.
Pengertian ICRA menurut APIC(Association for Professionals In Infection
Control and Epidemiology) yang dikutip pada jurnal “Infection Control Risk
Assesment” merupakan suatu perencanaan proses dan bernilai penting dalam
menetapkan program dan pengembangan kontrol infeksi.
30
C. MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN
1. Etika Profesi
Menurut Hendrik (2014), Kode etik profesi merupakan norma-norma yang
harus dipatuhi oleh setiap anggota profesi yang bersangkutan dalam melaksanakan
tugas profesinya dan dalam hidupnya di masyarakat. Anggota profesi yang melanggar
kode etik profesinya ditertibkan atau dihukum atau dikeluarkan dari profesi itu
sendiri, biasanya oleh suatu dewan atau majelis yang dipilih atau ditunjuk khusus oleh
dan dari anggota profesi tersebut. Dan yang wajib menjatuhkan sanksi terhadap
mereka yang melanggar adalah kelompok profesi tersebut. Berikut ini merupakan
tujuan kode etik profesi:
a. Untuk menjunjung tinggi martabat dn citra profesi;
b. Untuk menjaga dan memelihara kesejahteraan para anggotanya;
c. Untuk meningkatkan pengabdian para anggota profesi;
d. Untuk meningkatkan mutu profesi.
Sebagai pedoman dalam bertindak bagi profesi, kode etik harus memiliki sifat-sifat:
a. Kode etik harus rasional, tetapi tidak kering dari emosi;
b. Kode etik harus konsisten, tetapi tidak kaku;
c. Kode etik harus bersifat universal.
2. Hukum Kesehatan
a. Peraturan dan Perundangan Terkait Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Dasar hukum peraturan dan perundangan terkait rekam medis dan informasi
kesehatan adalah Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008. Dalam peraturan
tersebut telah dijelaskan dalam beberapa pasal mengenai rekam medis dan hal-hal
yang berkaitan dengan rekam medis. Pasal-pasal tersebut antara lain sebagai
berikut:
31
Tabel 2.4 peraturan dan perundangan terkait rekam medis dan informasi
kesehatan
BAB Pasal Penjelasan

1) Rekam medis adalah berkas yang
berisikan catatan dan dokumen
BAB I tentang identitas pasien,
Pasal 1
KETENTUAN UMUM pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien
1) Rekam medis harus dibuat secara
tertulis, lengap, dan jelas atau
secara elektronik.
BAB II
2) Penyelenggaraan rekam medis
JENIS DAN ISI REKAM Pasal 2
dengan menggunakan teknologi
MEDIS
informasi elektronik diatur
lebihlanjut dengan peraturan
tersendiri.
1) Setiap dokter atau dokter gigi
dalam menjalankan praktik
kedokteran wajib membuat rekam
medis.
2) Rekam medis sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) harus
dibuat segera dan dilengkapi
Pasal 5 setelah pasien menerima pelayanan.
3) Pembuatan rekam medis
sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) dilaksanakan melalui pencatatan
BAB III dan pendokumentasian hasil
TATA CARA pemeriksaaan, pengobatan, tidakan,
PENYELENGGARAAN dan pelayanan lain yang
telahdiberikan kepada pasien.
Dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu bertanggung
Pasal 6 jawab atas catatan dan atau dokumen
yang dibuat pada rekam medis.
Sarana pelayanan kesehatan wajib

menyediakan fasilitas yang
Pasal 7 diperlukan dalam rangka
penyelenggaraan rekam medis.
32
b. Kepemilikan, Kerahasiaan, Pelepasan Informasi Medis
Tabel 2.5 kepemilikan, kerahasiaan, pelepasan informasi medis
Pasal Keterangan Penjelasan

1) Berkas rekam medis milik sarana
2) Isi rekam medis merupakan milik pasien.
3) Isi rekam medis sebagaimana
dimaksudkan pada ayat (2) dalam bentuk
ringkasan rekam medis.
Pasal 12
4) Ringkasan rekam medis sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) dapat diberikan,
dicatat,atau dicopy oleh pasien atau orang
yang diberi kuasa atau atas persetujuan
tertulis pasien atau keluarga pasien yang
berhak untuk itu.
2) Pemanfaatan rekam medis sebgaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf c (keperluan
pendidikan dan penelitian) yang
menyebutkan identitas pasien harus
mendapatkan perstujuan secara tertulis
Pelepasan Informasi
Pasal 13 dari pasien atau ahli waris dan harus
Medis
dijaga kerahasiaannya.
3) Pemanfaatan rekam medis untuk
keperluan pendidikan dan penelitian tidak
diperlukan persetujuan pasien, bila
dilakukan untuk kepentingan negara.
33
Tabel 2.6 penyimpanan, pemusnahan dan kerahasiaan rekam medis dan
informasi kesehatan
Pasal Keterangan Penjelasan

1) Informasi tentang identitas,
diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan, dan riwayat
pengobatan pasien harus dijaga
kerahasiaannya oleh dokter, dokter
gigi, tenaga kesehatan tertentu,
petugas pengelola dan pimpinan
sarana pelayanan kesehatan.
2) Informasi tentang identitas,
diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat
pengobatan dapat dibuka dalam hal:
a. Untuk kepentingan kesehatan
Pasal 10 pasien.
b. Memenuhi permintaan aparatur
penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum atas perintah
pengadilan.
c. Permintaann dan/atau
persetujuan pasien sendiri.
d. Permintaan institusi/lembaga
berdasarkan ketentuan
perundang-undagan: dan
e. Untuk kepentingan penelitian,
pendidikan, dan audit medis,
sepanjang tidak menyebutkan
identitas pasien.
3) Permintaan rekam medisuntuk
tujuan sebagaimana dikasud pada
Pelepasan Informasi
ayat (2) harus dilakukan secara
Medis
tertulis kepada pimpinan sarana
1) Penjelasan tentang isi rekam medis
hanya boleh dilakukan oleh dokter
atau dokter gigi yang merawat pasien
dengan izin tertulis atau berdasarkan
peraturan perundang-undangan.
Pelepasan Informasi
Pasal 11 2) Pimpinan sarana pelayanan kesehatan
Medis
dapat menjelaskan isi rekam medis
secara tertulis atau langsung kepada
pemohon tanpa izin pasien
berdasarkan peraturan perundang-
undangan.
34
Selain Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008, peraturan mengenai
penyimpanan, pemusnahan dan kerahasiaan rekam medis juga diatur dalam
Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) 2012. Peraturan tersebut terdapat pada
standar sebagai berikut:
No Standar Maksud dan Tujuan

1. Standar MKI 10 Rumah sakit menjaga privasi dan kerahasiaan
Kerahasiaan dan data serta informasi dan secara khusus dalam
Privasi Pasien menjaga data dan informasi yang sensitif.
Keseimbangan antara berbagi (sharing) data
dan kerahasiaan data diatur. Rumah sakit
menetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan
yang dijaga untuk kategori beragam informasi
(misalnya: rekam medis pasien, data riset dan
lainnya).
2. Standar MKI 12 Rumah sakir melaksanakan dan

Rumah sakit mengembangkan suatu kebijakan yang
mempunyai menjadi pedoman retensi berkas rekam medis
kebijakan tentang dan data serta informasi lainnya. Berkas rekam
masa medis klinis pasien, serta data dan informasi
retensi/penyimpanan lainnya disimpan (retensi) untuk serta jangka
dokumen, data dan waktu yang cukup dan mematuhi peraturan
informasi dan perundang-undangan yang berlaku guna
mendukung asuhan pasien, manajemen,
dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan
pendidikan. Kebijakan tentang penyimpanan
(retensi) konsistensi dengan kerahasiaan dan
keamanan informasi tersebut. Ketika periode
retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas
rekam medis klinis pasien dan catatan lain
pasien, dan data serta informasi dapat
dimusnahkan semestinya.
3. Standar MKI 16 Rekam medis pasien dan data serta informasi

Catatan dan lain aman dan dilindungi sepanjang waktu.
informasi dilindungi Sebagai contoh, rekam medis pasien yang
dari kehilangan, aktif disimpan diarean dimana hanya staf
kerusakan, profesional kesehatan yang mempunyai
gangguan, serta otorisasi untuk akses, serta dokumen disimpan
akses dan pada lokasi dimana terhindari dari air, api, dan
penggunaan oleh panas dan kerusakan lainnya. Rumah sakit
yang tidak berhak juga memperhatikan otorisasi akses terhadap
penyimpanan informasi elektronik dan
melaksanakan proses pencegahan untuk akses
tersebut (terkait dengan kerahasiaan informasi)
35
c. Consent
1) Informed Consent
Menurut Hendrik (2014) kata consent berasal dari bahasa latin, consentio,
yang artinya persetujuan izin, menyetujui atau pengertian luas adalah memberi
izin atau wewenang kepada seseorang untuk melakukan suatu informed concent
(IC), dengan demikian suatu pernyataan setuju atau izin oleh pasien secara sadar,
bebas dan rasional setelah memperoleh informasi yang dipahaminya dari tenaga
kesehatan/dokter tentang penyakitnya.
Informed consent adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien
(orangtua/wali/istri/orang yang berhak mewakilinya) kepada tenaga
kesehatan/dokter untuk dilakukan suatu tindakan medis yang bertujuan untuk
kesembuhan penyakit yang dideritanya. Dalam hal ini tenaga kesehatan/dokter
telah memberikan informasi yang cukup yang diperlukan pasien mengenai
tindakan yang harus dilakukan. Informed consent berarti pernyataan kesediaan
atau pernyataan penolakan setelah mendapat informasi secukupnya. Dengan
demikian, yang diberikan informasi sudah cukup mengerti akan segala akibat dari
tindakan yang akan dilakukan terhadap sebelum ia mengambil keputusan.
Berdasarkan ketentuan dari Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS)
2012 tentang Hak dan Pasien Keluarga pada Standar HPK 6 yang mengatur
tentang Informed Consent menyebutkan bahwa Pernyataan persetujuan (Informed
Consent) dari pasien di dapat melalui suatu proses yang ditetapkan rumah sakit
dan dilaksanakan terlatih, dalam bahasa yang dipahami pasien.
Maksud dari HPK 6 yaitu Salah satu cara melibatkan pasien dalam
pengambilan keputusan tentang pelayanan kepadanya adalah memperoleh
Informed Consent. Untuk mendapat persetujuan, pasien harus diberikan
penjelasan tentang hal yang berhubungan dengan pelayanan yang telah
direncanakan, terkait dengan keputusan persetujuan tersebut. lnformed consent
dapat diperoleh pada berbagai waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, ketika
pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu
yang berisiko tinggi. Proses meminta persetujuan jelas ditetapkan rumah sakit
dalam kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan
peraturan yang berlaku. Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes, prosedur/
36
tindakan, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana
mereka dapat memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan
menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga
memahami siapa yang dapat, memberikan persetujuan selain pasien. Staf yang
ditugaskan telah dilatih untuk memberikan penjelasan kepada pasien dan
mendokumentasikan persetujuan tersebut (lihat juga HPK.8, Maksud dan
Tujuan).
Sedangkan menurut Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) (2004),
Pengertian persetujuan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi adalah
Persetujuan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi merupakan proses
sekaligus hasil dari suatu komunikasi yang efektif antara pasien dengan dokter
atau dokter gigi, dan bukan sekedar penandatanganan formulir persetujuan.
Berdasarkan KKI (2004), Persetujuan diperlukan dalam hal sebagai berikut:
(a) Kerahasiaan dan pengungkapan informasi
Dokter membutuhkan persetujuan pasien untuk dapat membuka
informasipasien, misalnya kepada kolega dokter, pemberi kerja atau
perusahaanasuransi. Prinsipnya tetap sama, yaitu pasien harus jelas
terlebih dahulutentang informasi apa yang akan diberikan dan siapa saja
yang akanterlibat.
(b) Pemeriksaan skrining
Memeriksa individu yang sehat, misalnya untuk mendeteksi tanda awal
dari kondisi yang potensial mengancam nyawa individu tersebut, harus
dilakukan dengan perhatian khusus.
(c) Pendidikan
Pasien dibutuhkan persetujuannya bila mereka dilibatkan dalam
prosesbelajar-mengajar. Jika seorang dokter melibatkan mahasiswa (co-
ass)ketika sedang menerima konsultasi pasien, maka pasien perlu
dimintapersetujuannya. Demikian pula apabila dokter ingin merekam,
membuat foto ataupun membuat film video untuk kepentingan pendidikan.
(d) Penelitian
Melibatkan pasien dalam sebuah penelitian merupakan proses yang
lebihmemerlukan persetujuan dibandingkan pasien yang akan
menjalaniperawatan. Sebelum dokter memulai penelitian dokter tersebut
harusmendapat persetujuan dari Panitia Etika Penelitian. Dalam hal
37
iniDepartemen Kesehatan telah menerbitkan beberapa panduan
yangberguna.
Dalam menyampaikan persetujuan pasien kepada dokter, secara tradisional
terdapat beberapa jenis Informed Consent yang dapat digunakan yaitu sebagai
berikut:
(a) Persetujuan yang bersifat tersirat atau tidak dinyatakan (implied consent)
Pasien dapat saja melakukan gerakan tubuh yang menyatakan bahwa
mereka “mempersilakan” dokter melaksanakan tindakan kedokteran yang
dimaksud. Misalnya adalah bila pasien menggulung lengan bajunya dan
menyodorkan lengannya pada saat doketr menanyakan mau atau tidaknya ia
diukur tekanan darahnya atau saat ia akan dilakukanpengambilan darah
vena untuk pemeriksaan laboratorium.
(b) Pernyataan yang dinyatakan (express consent)
Pasien dapat memberikan persetujuan dengan menyatakannya secara
lisan (oral consent) ataupun tertulis (written consent).
(c) Persetujuan secara tertulis (written consent)
Persetujuan tertulis diperlukan pada saat pasien akan melaksanakan
tindakan yang berisiko tinggi /tindakan invasif (tertentu) atau tindakan
bedah yang secara langsung mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh (lihat
pengertian di depan)
2) General Consent
Menurut Komisi Standar Akreditasi Rumah Sakit (KARS) tahun 2012
HPK.6.3/JCI PFR 6.3 mensyaratkan bahwa rumah sakit perlu menerapkan
persetujuan umum secara jelas mengenai ruang lingkup dan batasannya.
Pasien perlu dijelaskan tentang apa yang akan dilakukan terhadapnya selama
berada di rumah sakit. Pasien diberi informasi tentang adanya informasi
khusus yang diperlukan untuk tindakan-tindakan atau pengobatan tertentu.
38
D. KLASIFIKASI DAN KODEFIKASI PENYAKIT, MASALAH-MASALAH
YANG BERKAITAN DENGAN KESEHATAN DAN TINDAKAN MEDIS
(KKPMT)
Menurut Hatta (2012), pengertian coding adalah pemberian penetapan kode
dengan menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang
mewakili komponen data. Kode klasifikasi penyakit menggunakan Klasifikasi
penyakit revisi 10 (ICD-10) yang kepanjangannya adalah International Statitistical
Classification of Disease and Related Health Problems yang menggunakan kode
kombinasi abjad dan angka.
Menurut PERMENKES no 377/Menkes/SK/III/2007 MIK.KK.01.001.01
Tentang deskripsi kompetensi perekam medis mampu menetapkan kode penyakit dan
tindakan dengan tepat sesuai klasifikasi yang diberlakukan di Indonesia (ICD 10)
tentang penyakit dan tindakan medis dalam pelayanan dan manajemen kesehatan, dan
menentukan nomor kode diagnosis pasien sesuai petunjuk dan peraturan pada
pedoman buku ICD yang berlaku (ICD 10 volume 2)
Peraturan umum dalam menentukan kode pada ICD-10 adalah sebagai berikut:
1. Tentukan tipe pernyataan yang akan dikode, buka volume 3 Alphabetical Index.
Bila pernyataan adalah istilah lain yang terdapat pada Bab I-XIX dan XXI
(Volume 1), gunakanlah sebagai lead-term untuk digunakan sebagai panduan
meneusuri istilah yang dicari pada seksi I indeks (Volume3). Bila pernyataan
adalah penyebab luar (external cause) dari cedera (bukan nama penyakit) yang ada
di Bab XX (Volume 1), lihat dan cari kodenya pada seksi II di Index (Volume 3).
2. “Lead term” untuk penyakit dancedera biasanya merupakan kata benda yang
memaparkan kondisi patologisnya. Sebaiknya jangan menggunakan kata benda
anatomi, kata sifat atau kata keterangan sebgaia kata panduan. Namun, beberapa
kondisi lain diekspresikan sebagai kata sifat (eponim/menggunakan nama penemu)
yang tercantum di dalam Index sebagai “lead term”.
3. Baca dengan seksama dan ikuti petunjuk catatan yang muncul di bawah istilah
yang akan dipilih ada Volume 3.
4. Baca istilah yang terdapat dalam tanda kurung “( )” sesudah lead term ( kata tanda
kurung = modifier, tidak akan mempengaruhi kode). Istilah lain yang ada di bawah
lead term (dengan tanda (-) minus = idem = indent) dapat mempengaruhi nomor
kode, sehingga semua kata-kata diagnostik harus diperhitungkan).
39
5. Ikuti secara hati-hati setiap rujukan silang (cross reference) dan perintah see dan
see also yang terdapat dalam indeks.
6. Lihat daftar tabulasi (Volume 1) untukmencari nomor kode yang pasling tepat.
Lihat kode tiga karakter di indeks dengan tanda minus pada posisi keempat yang
berarti bawa isisan untuk karakter keempat itu ada di dalam Volume1 dan
merupakan posisi tambahan yang tidak ada dalam indeks (Volume 3). Perhatikan
juga perintah untu membubuhi kode tambahan (additional code) serta aturan cara
penulisan dan pemanfaatannya dalam pengembangan indeks penyakit dan dalam
sistem pelaporan morbiditas dan mortalitas.
7. Ikuti pedoman inclusion dan exlusion pada kode yang dipilih atau bagian bawah
suatu bab (chapter), blok, kategori, atau subkategori.
8. Tentukan kode yang anda pilih.
9. Lakukan analisis kuantitafif fan kualitatif data diagnosis yag dikode utnuk
pemastian kesesuaiannya dengan pernyataan dokter tentang diagnosa utama di
berbagai lembar formulr rekam medis pasien,guna menunjang aspek lega rekam
medis yang dikembangakan.
Berikut ini merupakan aturan dan tatacara klasifikasi, kodefikasi tindakan
medis dan masalah-masalah terkait dengan Sistem Reproduksi Laki-laki dan
Wanita, masalah-masalah yang berkaitan dengan kehamilan, persalinan dan nifas,
serta Kelainan Kongenital Malformasi, Deformitas, Abnormalitas Kromosom,
symptom dan gejala berdasarkan ICD-10.
1. Masalah terkait Kehamilan, Persalinan, dan Nifas
Pembahasan mengenai masalah terkait Kehamilan, Persalinan, dan Nifas
terdapat pada Chapter XV pada ICD-10. Pada bab ini terdapat catatan
Excludes, yaitu:
Penyakit atau kecelakaan pasti yang mengkomplikasi kehamilan, kelahiran,
dan masa nifas yang terklasifikasi ditempat lain:
40
Table 2.14 Masalah terkait Kehamilan, Persalinan, dan masa Nifas
Penyebab eksternal (untuk (V, W, X,Y)
mortalitas)
Kecelakaan, keracunan dan (S00-T88.1, T88.6-T98)
konsekuensi lain akibat
penyebab eksternal
Gangguan mental dan perilaku (F53.-)
yang berasosiasi dengan masa
nifas
Obstetrical tetanus (A34)
Necrosis setelah persalinan dari (E23.0)

kelanjar pituitary
Puerperal osteomalacia (M83.0)
Supervision dari:
Kehamilan beresiko tinggi (Z35.-)
Kehamilan normal (Z34.-)
Pada chapter tersebut dibagi atas blok-blok sebagai berikut:

O00-O08 Kehamilan dengan hasil aborsi
Pada blok ini terdapat subdivisi karakter keempat yang
digunakan pada kategori O03-O06.
Terdapat note: aborsi inkomplit meliputi produk yang hasilkan
dari hasil konsepsi aborsi.
.0 Inkomplit, komplikasi oleh saluran genital dan infeksi pelvis.
Dengan kondisi pada O08.0
.1 Inkomplit, komplikasi akibat terhambat atau perdarahan yang
berlebihan.
Dengan kondisi O08.1
.2 Inkomplit, dengan komplikasi emboli.
Dengan komplikasi pada O08.2
.3 Inkomplit, dengan komplikasi lain dan tidak terspesifikasi.
Dengan komplikasi pada O08.3-O08.9
.4 Inkomplit. Tanpa komplikasi.
.5 Komplit atau tidak terspesifikasi, komplikasi oleh saluran
genital dan infeksi pelvis.
41
.6 Komplit atau tidak terspesifikasi, komplikasi oleh
terhambatnya atau perddarahan yang berlebihan.
.7 Komplit atau tidak terspesifikasi, komplikasi emboli.
.8 Komplit atau tidak terspesifikasi, dengan komplikasilain dan
tidak terspesifikasi.
Dengan kondisi pada O08.3-O08.9
.9 Komplit atau tidak terspesifikasi, tanpa komplikasi.
O10-O16 Gangguan oedema, proitenuria dan hipertensi selama
kehamilan, kelahiran, dan masa nifas
O20-O29 Gangguan maternal utama yang berkaitan dengan kehamilan
O30-048 Pelayanan maternal yang berkaitan dengan fetus dan rongga
amnion dan kemungkinan masalah persalinan
O60-O75 Komplikasi pada masa labour dan persalinan
O80-084 Persalinan
O85-092 Komplikasi utama yang berkaitan dengan masa nifas
094-O99 Kondisi obstetri lain yang tidak terklasifikasikan ditempat lain
2. Kondisi Perinatal
Chapter XVI menjelaskan mengenai kode yang berkaitan dengan masa perinatal.
Terdapat catatan berupa Includes dan Excludes, yaitu:
Incl.:kondisi yang berasal dari masa perinatal yang berpengaruh terhadap
kematian atau morbiditas yang terjadi kemudian.
Excl.:
Tabel 2.15 Kondisi Perinatal
Malformasi kongenital, deformitas, Q00-Q99
dan abnormalitas kromosom
Gangguan endokrin, nutrisi, dan E00-E90
metabolisme
Kecelakaan, keracunan, dan S00-T98
konsekuensi lain dari penyebab
ekstrenal
Neoplasma C00-D48
Tetanus neonatorum A33
42
Pada bagian ini blok-blok dibagi atas:
P00-P04 Fetus dan bayi baru lahir yang dipengaruhi oleh faktor maternal dan
komplikasi karena kehamilan, masa labour dan persalinan.
P05-P08 Gangguan yang berkaitan dengan lama umur kehamilan dan
pertumbuhan janin.
P10-P15 Trauma kelahiran
P20-P29 Gangguan pernafasan dan kardiovaskuler yang spesifik pada masa
perinatal.
P35-P39 Infeksi yang spesifik pada masa perinatal.
P50-P61 Gangguan perdarahan dan haematological pada fetud dan bayi baru
lahir.
P70-P74 Transitory enodocrine dan gangguan metabolisme yang spesifik ke
janin dan bayi baru lahir
P75-P78 Gangguan sistem pencernaan dari janin dan bayi baru lahir
P80-P83 Kondisi yang melibatkan pengaturan integumen dan temperatre dari
janin dan bayi baru lahir
P90-P96 Gangguan lain yang berpengaruh terhadap periode perinatal
Kode bertanda asterisk pada bab ini yaitu:
P75* Meconium ileus dalam cystic fibrosis
3. Kelainan Kongenital Malformasi, Deformitas, Abnormalitas Kromosom
Menurut International Statistical Classification of Disease and Related Health
Prombles(2010) kelainan kongenital, malformasi, deformitas dan abnormalitas
kromosom terdapat pada Bab XVII. Kelainan kongenital, malformasi, deformitas, dan
abnormalitas kromosom merupakan kelainan bawaan pada saat hamil.
Berikut ini merupakan blok-blok pada bab XVII:
Q00-Q07 cacat bawaan dari sistem saraf
Q10-Q18 cacat bawaan dari mata, telinga, wajah dan leher
Q20-Q28 cacat bawaan dari sistem peredaran darah
Q30-Q34 cacat bawaan pada sistem pernapasan
Q35-Q37 bibir sumbing dan celah langit-langit
Q38-Q45 cacat bawaan lain dari sistem pencernaan
Q50-Q56 cacat bawaan organ genital
Q60-Q64 cacat bawaan dari sistem urin
Q65-Q79 cacat bawaan dan deformasi dari sistem musculoskeletal
43
4. Symptom
Menurut International Statistical Classification of Disease and Related Health
Prombles(2010) gejala, tanda, abnormal klinis dan temuan laboratorium, tidak
diklasifikasikan di tempat lain terdapat pada bab XVIII. Bab ini termasuk gejala,
tanda, hasil abnormal prosedur investigasi klinis atau lainnya, dan kondisi tidak jelas
tentang yang ada diagnosis diklasifikasikan di tempat lain dicatat.
Tanda dan gejala yang mengarah lebih pasti untuk diagnosis yang diberikan
telah ditetapkan untuk kategori dalam bab-bab lain dari klasifikasi. Secara umum,
ketegori dalam bab ini meliputi kondisi dan tanda yang kurang jelas, studi harus
diperlukan dari kasus tersebut untuk membangun diagnosis akhir, menunjukan
mungkin sama untuk dua atau penyakit lebih lanjut atau untuk dua atau lebih sistem
tubuh. Hampir semua kategori dalam bab ini akan menunjukan “jika tidak
ditentukan”, “etiologi tidak diketahui”, atau “sementara”. Indeks abjad harus
berkonsultasi untuk menentukan gejala dan tanda-tanda yang akan dialokasikan di sini
dan yang ke bab lainnya. Subkategori residual, nomor 8, pada umumya diberikan
untuk gejala terkait lainnya yang tidak dapat dipindahkan ke tempat lain
dalampengklasifiksian.
Kondisi dan tanda-tanda atau gejala termasuk dalam kategori R00-R99 terdiri dari:
a. Kasus yang diagnosis tidak lebih spesifik dapat dibuat bahkan setelah semua
fakta bantalan pada kasus ini telah di selidiki.
b. Tanda-tanda atau gejala yang ada pada saat jika pertemuan awal yang terbukti
bersifat sementara dan menyebabkan tidak dapat ditentukan
c. Diagnosis sementara pada pasien yang gagal untuk kembali untuk penyelidikan
lebih lanjut atau perawatan
d. Kasus yang dirujuk ke tempat lain untuk penyelidikan atau perawatan sebelum
diagnosis dibuat
e. Kasus dimana diagnosis yang lebih tepat adalah tidak tersedia karena alasan lain
f. Gejala tertentu, yang informasi tambahan disediakan, yang mewakili masalah
penting dalam perawatan medis.
Excl: temuan abnormal pada skrining antenatal ibu(O28.-)
Kondisi tertentu yang berasal dari periode perinatal(P00-P96)
Bab ini berisikan blok-blok sebagai berikut:
R00-R09 Gejala dan tanda-tanda yang melibatkan sistem peredaran darah dan
pernafasan
44
R10-R19 Gejala dan tanda-tanda yang melibatkan sistem pencernaan dan perut
R20-R23 Gejala dan tanda-tanda yang melibatkan kulit dan jaringan subkutan
R25-R29 Gejala dan tanda-tanda yang melibatkan sistem saraf dan
muskuloskeletal
R30-R39 Gejala dan tanda-tanda yang melibatkan sistem perkemihan
R40-R46 Gejala dan tanda-tanda yang melibatkan kondisi, persepsi, keadaan
emosi dan perilaku
R47-R49 Gejala dan tanda-tanda yang melibatkan berbicara dan suara
R50-R69 Gejala dan tanda-tanda umum
R70-R79 Temuan abnormal pada pemeriksaan darah, tanpa diagnosis
R80-R82 Temuan abnormal pada pemeriksaan urin, tanpa diagnosis
R83-R89 Temuan abnormal pada pemeriksaan cairan tubuh lainnya, zat dan
jaringan, tanpa diagnosis
R90-R94 Temuan abnormal pada pencitraan diagnostik dan dalam studi fungsi,
tanpa diagnosis
R95-R99 III-Pendefinisian dan penyebab tidak diketahui dari kematian.
45
BAB III
HASIL PENGAMATAN

Manajemen unit kerja rekam medis di RSPAU dr. S. Hardjolukito Yogyakarta
merupakan suatu unit yang mengelola sistem informasi kesehatan pasien,
merencanakan, mengevaluasi sesuai dengan standar operasional prosedur yang ada di
rumah sakit. Unit rekam medis di RSPAU dr. S. Hardjolukito Yogyakarta
mempunyai pengolahan rekam medis yang terdiri dari penerimaan pasien,
assembling, coding, analising, logistik, filling, distribusi, pelaporan dan surat
keterangan medis. Semua bagian yang ada di lakukan olehstaf rekam medis dengan
pengawasan dari kepala rekam medis yang dibantu oleh tenaga-tenaga fungsional
yang terbagi menjadi:
1. Staf pendaftaran pasien baru dan lama
2. Staf assembling
3. Staf coding
4. Staf logistik
5. Staf filing
6. Staf distribusi
7. Seksi laporan dan evaluasi yang dibantu dengan staf pelaporan dan staf surat
keterangan medis.
Masing-masing urusan bertanggung jawab langsung kepada kepala unit rekam
medis. Manajemen unit rekam medis meliputi:
Informasi Kesehatan
Perencanaan sumber daya manusia di unit kerja rekam medis dan informasi
kesehatan di RSPAU dr. S. Hardjolukito Yogyakarta menggunakan metode work
indicator staff need (WISN). Berikut hasil dari perhitungan perencanaan SDM di
RSPAU dr. S. Hardjolukito Yogyakarta dengan menggunakan metode WISN yang
telah kami dilampirkan pada laporan ini.
Jumlah tenagan kerja di Unit Rekam Medis RSPAU dr. S. Hardjolukito adalah
sebagai berikut:
46
Tabel 3.1 Jumlah Tenaga Kerja di Unit Rekam Medis Berdasarkan Kepangkatan
Kerja
No Keterangan Status Pendidikan Jumlah
1. Pamen - 2 orang
2. Bintara - 3 orang
3. Tamtama - 2 orang
4. PNS - 2 orang
Tabel 3.2 Jumlah Tenaga Kerja di Unit Rekam Medis Berdasarkan Pembagian
Kerja di Unit Rekam Medis
No Keterangan Status Pendidikan
1 Tenaga Lepas - 13 orang
2 Kasilapeval D3 Keperawatan 1 orang
3 Kepala Seksi RM D3 Keperawatan 1 orang
4 Pendaftaran Pasien Baru SMU 2 orang
5 Pendaftaran Pasien Lama SMU 4 orang
6 Assembling D3 Rekam Medis 2 orang
7 Coding D3 Rekam Medis 2 orang
8 Analising D3 Rekam Medis 2 orang
9 Logistik SMU 1 orang
10 Filling SMU 3 orang
11 Distribusi SMU 2 orang
12 SKM SMU 1 orang
13 Pelaporan D3 Rekam Medis 1 orang

Unit rekam medis menyusun struktur organisasi menurut sumber daya
manusia yang ada. Struktur organisasi rekam medis yang digunakan di
RSPAU dr. S. Hardjolukito Yogyakarta yaitu dengan organisasi staf.
Pengorganisasian yang ada di unit rekam medis dilaksanakan dibawah
pimpinan kepala seksi rekam medis yang berada dibawah pimpinan kepala
bagian pelayanan medik. Berikut merupakan struktur organisasi yang terdapat
di unit rekam medis:
47
Gambar 3.1 Susunan Organisasi Bagian Pelayanan Medis
RSPAU dr. S. Hardjolukito Yogyakarta
Gambar 3.2 Susunan Pengorganisasian Unit Rekam Medis

RSPAU dr. S. Hardjolukito Yogyakarta
48
b. Pengorganisasian pekerjaan di Unit Kerja Rekam Medis Informasi
Kesehatan
Uraian tugas unit rekam medis di RSPAU mengacu pada tugas dan
tanggung jawab unit rekam medis maka ditetapkan uraian tugas dari unit
Rekam Medis sebagai berikut:
1. Mengawasi dan bertanggung jawab terhadap semua kegiatan di
instalasi
Rekam Medis agar dilaksanakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku
meliputi:
a. Penyelenggaraan penerimaan pasien di Tempat Penerimaan Pasien.
b. Menyediakan dokumen rekam medis bagi setiap pasien, yang
berkunjung ke rumah sakit.
c. Menyimpan dokumen rekam medis, menjamin keamanan dan
kerahasiaan.
d. Merakapitulasi data pelayanan medis yang terekam dalam dokumen
rekam medis, kemudian di analisis untuk bahan laporan tentang
pelayanan medis di rumah sakit.
2. Menyusun program kerja Unit Rekam Medis dalam rangka menyusun
program kerja Rumah Sakit.
3. Mengajukan kebutuhan tenaga, peralatan dan anggaran biaya untuk
menunjang kegiatan dan pelaksanaan tugas serta pengembangan Unit
Rekam Medis.
4. Mengawasi dan bertanggung jawab terhadap tata tertib, disiplin,
kebersihan dan keamanan serta kelancaran tugas di lingkungan Unit
Rekam Medis.
5. Melaksanakan pembinaan petugas di lingkungan Unit Rekam Medis
sehingga terdapat semangat kerja dan keterampilan yang memadai.
6. Melaksanakan pendidikan dan latihan kepada pegawai di lingkungan
Unit Rekam Medis sehingga lebih menguasai keterampilan dan
pengetahuan di bidang tugasnya.
7. Mengatur dan mengawasi serta tanggung jawab terhadap semua sarana
dan peralatan yang berada di Unit Rekam Medis agar selalu dalam
keadaan baik, lengkap dan selalu siap pakai.
8. Menyelenggarakan administrasi umum.
49
9. Mengadakan koordinasi dengan unit kerja lain yang terkait dengan Unit
Rekam Medis untuk menyusun laporan kegiatan pelayanan kesehatan
medis dan penyelengaraan pelayanaan rekam medis.
10. Menetapkan uraian tugas bagi staf yang berada di bawah Unit Rekam
Medis.
11. Melakukan evaluasi terhadap semua kegiatan di lingkungan Unit
Rekam Medis dan bila mana perlu memberikan saran-saran perbaikan
sesuai kebutuhan dan kemampuan.
Kualifikasi Sumber Daya Manusia di RSPAU dr. S. Hardjolukito Yogyakarta
adalah sebagai berikut:
1. Kepala Seksi Rekam Medis
Tugas pokok:
a. Merencananakan kegiatan baik pelayanan maupaun non pelayanan
diInstalasi Rekam Medik.
b. Mengkoordinir pelaksanaan kegiatan pegawai di Instalasi Rekam
medik sesuai dengan uraian tugas dan jadwal kerja serta beban tugas
tambahan yang diberikan.
c. Mengadakan koordinasi kerja secara vertikal dan horizontal dalam
lingkungan kedinasan sesuai struktur organisasi RSPAU dr. S.
Hardjolukito.
d. Memberikan pembinaan dan penilaian pelaksanaan pekerjaan terhadap
bawahannya sesuai kewenangan yang diberikan oleh atasan.
e. Memberikan pertanggung jawabann penyelenggaraan kegiatan
pelayanan yang meliputi: pendaftaran, pencatatan, pengkodean dan
penyimpanan berkas rekam medis, pengumpulan, penyusunan dan
analisa data rawat jalan dan rawat inap serta pelaporan.
Tugas Integrasi Kepala Seksi Rekam Medis:
a. Membantu melaksanakan kegiatan penerimaan pasien, assembling,
coding, indexing, filling dan pelaporan.
b. Melaksanakan tugas beban tambahan yang diberikan dari atasan
Persyaratan Jabatan Kepala Seksi Rekam Medis:
a. Memahami manajemen pada umumnya serta memahami peraturan
yang berlaku pada bidang tugasnya.
b. Mempunyai kemampuan dalam menganalisa dan penyusunan program
50
c. Memaham masalah Rekam Medis.
Kriteria Jabatan Kepala Seksi Rekam Medis:
a. Jabatan : Kepala Seksi Rekam Medik
b. Pendidikan formal : Diploma III (DIII)
c. Pendidikan Penjenjangan : Perekam Medis
d. Kepangkatan minimal : Mayor atau PNS Gol 1V
2. Pendaftaran pasien baru
Tugas Pokok:
a. Menerima pendaftaran pasien baru.
b. Memverifikasi syarat-syarat pasien JKN.
c. Membuatkan SEP.
d. Menyiapkan berkas rekam medis pasien baru.
e. Menjaga ketersediaan ATK, sarana dan prasarana yang digunakan di
TPP RJ.
f. Menjaga kebersihan dan kerapihan counter TPP RJ.
Tugas Integrasi Pendaftaran Pasien Baru:
b. Melaksanakan tugas beban tambahan yang diberikan dari atasan.
Persyaratan Jabatan Pendaftaran Pasien Baru:
a. Memahami dan mempunyai kemampuan tentang pelayanan Prima.
b. Mempunyai kemampuan dalam bidang Penerimaan Pasien Rawat
Jalan, pencatatan, pendistribusian dan penyimpanan Rekam Medis
Rawat Jalan.
c. Memahami Manajemen Rekam Medis.
d. Rajin dan teliti.
e. Disamping itu dituntut suatu prestasi yang baik, dedikasi dan loyalitas
yang tinggi.
Kriteria Jabatan Pendaftaran pasien baru:
a. Jabatan : Staf urusan Pendaftaran Pasien baru
b. Pendidikan Formal : Diploma III (DIII)
c. Pendidikan Perjenjangan : Perekam Medis
d. Kepangkatan Minimal : Tenaga Lepas
51
3. Pendaftaran Pasien Lama
Tugas Pokok:
a. Menerima pendaftaran pasien lama.
b. Memverifikasi syarat- syarat pasien JKN.
c. Membuat SEP.
d. Menjaga ketersediaan ATK, sarana dan prasarana yang digunakan di
TPP RJ.
e. Menjaga kebersihan dan kerapihan counter TPP RJ.
Tugas Integrasi Pendaftaran Pasien Lama:
coding, indexing, filling, dan pelaporan.
Persyaratan Jabatan Pendaftaran Pasien Lama:
a. Memahami dan mempunyai kemampuan tentang Pelayanan Prima.
b. Mempunyai kemampuan dalam bidang Penerimaan Pasien Rawat
Jalan, pencatatan, pendistribusian dan penyimpanan Rekam Medis
Rawat Jalan.
c. Memahami masalah manajemen Rekam Medis.
d. Rajin dan teliti
e. Disamping itu dituntut suatu prestasi yang baik, dedikasi, dan loyalitas
yang tinggi.
Kriteria Jabatan Pendaftaran Pasien Lama:
a. Jabatan : Staf urusan pendaftaran Pasien lama
4. Assembling
Tugas Pokok Assembling:
a. Menerima pengembalian berkasrekam medis rawat inap dari bangsal
kemudian mencatat dibuku pengembalian berkasrekam medis.
b. Mengassembling berkas rekam medis rawat inap yang dikembalikan
dari bangsal.
c. Meminta kelengkapan pengisian berkas rekam medis rawat inap
kepada semua pemberi layanan kesehatan.
52
d. Mensortir berkas rekam medis yang telah di assembling ke rak sortir
sesuai digit terakhir.
e. Menganalisis kuantitatif terkait kelengkapan pengisian berkas rekam
medis.
f. Menjaga ketersediaan ATK, sarana dan prasarana yang digunakan
untuk assembling.
g. Menjaga kebersihan, kerapihan pada sarana dan prasarana yang
digunakan untuk assembling.
Tugas Integrasi Assembling:
Persyaratan Jabatan Assembling:
a. Memahami dan mempunyai kemampuan tentang pengelolaan dokumen
rekam medis.
b. Memahami ketentuan pengisian rekam medis.
c. Rajin dan teliti.
d. Disamping itu di tuntut suatu prestasi yang baik, dedikasi dan loyalitas
yang tinggi.
Kriteria Jabatan Assembling:
a. Jabatan : Staf urusan assembling
5. Staf Coding
Tugas Pokok Staf Coding:
a. Menetapkan kode diagnosa pada berdasarkan ICD-10.
b. Meminta kelengkapan pengisian diagnosa pada dokter apabila
diagnosa belum ada.
c. Meminta penjelasan diagnosa pada dokter apabila diagnosa tidak
terbaca
d. Menjaga ketersediaan ATK, sarana dan prasana yang digunakanuntuk
coding.
53
e. Menjaga kebersihan, kerapian pada sarana dan prasarana yang
digunakan untuk coding.
Tugas Integrasi Staf Coding:
b. Melaksanakan tugas beban tambahan yang diberikandari atasan.
Persyaratan Jabatan Staf Coding:
rekam medis dan pengkodean (coding).
b. Mahir dan mengasai tata cara pengkodean berdasarkan ICD 10 dan
ICD 9 CM.
d. Disamping itu dituntut suatu prestasi yang baik, dedikasi yang tinggi,
loyalitas yang tidak meragukan dan tidak tercela.
Kriteria Jabatan Staf Coding:
a. Jabatan : Staf urusan coding
6. Filling
Tugas Pokok Filling:
a. Menerima permintaan rekam medis sesuai tracer di Rool O’Pack.
b. Mengambil berkas rekam medis yang telah di assembling ke rak sortir
c. Mensortir berkas rekam medis yang telah di assembling ke rak sortir
d. Menyimpan berkas rekam medis di Roll O’Pack dengan sistem
Terminal Digit Filing.
e. Menyusutkan berkas rekam medis berdasarkan tahun kunjungan
terakhir periksa.
f. Mengentri berkasrekam medis yang akan keluar atau masuk pada
Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS).
g. Menyimpan Berkas rekam medis yang telah disusutkan diruang rekam
medis inaktif dengan sistem Terminal Digit Filing.
54
h. Menjaga ketersedian ATK, sarana dan prasarana yang digunakan untuk
filling.
i. Menjaga kebersihan, kerapihan pada sarana dan prasarana yang
digunakan untuk filling.
Tugas Integrasi Filling:
Persyaratan Jabatan Filling:
rekam medis.
b. Memahami ketentuan pengisian rekam medis
d. Disamping itu dituntut suatu prestasi yang baik, dedikasi dan loyalitas
yang tinggi.
7. Distribusi
Tugas Pokok Distribusi:
a. Mendistribusikan berkas pasien baru dan lama ke klinik tujuan.
b.Mensortir berkas rekam medis yang telah di assembling ke rak sortir
c. Menyusutkan berkas rekam medis berdasarkan tahun kunjungan terakhir
periksa.
d.Meng-entry berkas rekam medis yang akan keluar atau masuk pada
Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS).
e. Menjaga ketersediaan ATK,sarana dan prasarana yang digunakan untuk
filling.
f. Menjaga kebersihan, kerapian pada sarana dan prasarana yang
digunakan untuk filling.
Tugas Integrasi Distribusi:
b. Melakanakan tugas beban tambahan yang diberikan dari atasan.
55
Persyaratan Jabatan Distribusi:
rekam medis
b. Memahami ketentuan pengisian rekam medis
c. Rajin dan teliti
d. Di samping itu dituntut suatu prestasi yang baik, dedikasi dan loyalitas
yang tinggi.
Kriteria Jabatan Distribusi:
a. Jabatan : Staf urusan Distribusi
8. Pelaporan
Tugas Pokok Pelaporan:
a. Mengentry sensus harian rawat inap secara komputerisasi
Membuat BOR, LOS TOI, BTO, laporan ke Dinas Kesehatan
Angkatan Udara dan grafik Baber Johnson
b. Menyiapkan laporan internal, laporan eksternal dan laporan insidentil.
c. Menjaga ketersediaan ATK, sarana dan prasarana yang digunakan
untuk pelaporan.
d. Menjaga kebersihan, kerapan pada sarana dan prasarana yang
digunakan untuk pelaporan.
Tugas Integrasi Pelaporan::
Persyaratan Jabatan Pelaporan::
a. Memahami dan mempunyai kemampuan tentang pengolahan dan
pelaporan rekam medis.
b. Memahami masalah pengumpulan data dokumen rekam medis.
c. Bekerja secara rajin, teliti dan cekatan.
d. Disamping itu dituntut suatu prestasi yang baik, dedikasi yang tinggi,
Kriteria Jabatan Pelaporan:
56
a. Jabatan : Staf urusan Pelaporan
9. Analising
Tugas Pokok Analising:
a. Melaksanakan Analisa kualitatif dan kuantitatif pada berkas rekam
medis.
b. Merekapitulasi hasil analisa setiap akhir bulan.
c. Melaporkan hasil rekapitulasi kepada Kasi Rekam Medis.
d. Menjaga ketersediaan ATK , sarana dan prasarana yang digunakan
untuk analising.
e. Menjaga kebersihan, kerapian pada sarana dan prasarana yang
digunakan untuk analising.
Tugas Integrasi Analising:
coding, indexing,filling dan pelaporan
b. Melakanakan tugas beban tambahan yang diberikan dari atasan.
Persyaratan Jabatan Analising:
a. Memahami dan mempunyai kemampuan tentang analisa rekam medis.
b. Bekerja secara rajin, teliti, dan cekatan.
c. Disamping itu dituntut suatu prestasi yang baik, dedikasi yang tinggi,
Kriteria Jabatan Analising:
a. Jabatan : Staf urusan Filling
10. Surat Keterangan Medis
Tugas Pokok Surat Keterangan Medis:
a. Menerima permintaan Surat Keterngan Medis (SKM) seperti Visum Et
Repertum, Jasa Raharja, Asuransi, dll.
b. Menyerahkan formulir beserta berkas rekam medis kepada dokter yang
menangani pasien.
57
c. Menghubungi pasien apabila Surat Keterangan Medis (SKM) yang
dibutuhkan telah selesai dibuat.
d. Menjaga ketersediaan ATK, sarana dan prasarana yang digunakan
untuk pembuatan surat keterangan medis.
e. Menjaga kebersihan, kerapian pada sarana dan prasaran yang
digunakan untuk surat keterangan medis.
Tugas Integrasi Surat Keterangan Medis:
Persyaratan Jabatan Surat Keterangan Medis:
a. Memahami dan mempunyai kemampuan tentang analisa rekam medis
b. Bekerja secara rajin, teliti, dan cekatan.
Kriteria Jabatan Surat Keterangan Medis:
a. Jabatan : Staf Surat Keterangan Medis
11. Logistik
Tugas Pokok Logistik:
a. Mengajukan permohonan amprahan setiap bulannya.
b. Memantau ketersediaan barang-barang yang dibutuhkan di Unit Rekam
Medis.
c. Mengevaluasi ketersediaan barang di Unit Rekam Medis.
d. Melaporkan apabila ada peralatan di Unit Rekam Medis yang
mengalami kerusakan.
e. Menjaga ketersediaan ATK, sarana dan prasarana yang digunakan
untuk analising.
f. Menjaga kebersihan, kerapian pada sarana dan prasarana yang
digunakan untuk pelaksanaan logistik.
58
Tugas Integrasi Logistik:
coding, indexing,filling dan pelaporan.
Persyaratan Jabatan Logistik:
a. Memahami dan mempunyai kemampuan untuk menganalisa kebutuhan
di Unit Rekam Medis.
b. Bekerja secara rajin, teliti dan cekatan.
Kriteria Jabatan Logistik:
a. Jabatan : Staf urusan Filling
Sedangkan pada pengorganisasian pekerjaaan di Unit Kerja Rekam Medis
meliputi pembagian staf, fungsi dan pengaturan pekerjaan adalah berdasarkan
shift.
1. Sistem atau pola penjadwalan Dinas di RSPAU dr. S. Hardjolukito
Yogyakarta yaitu:
Pengaturan jaga di Unit Rekam Medis dengan sistem penjadwalan
yang dibuat sebulan sekali oleh Kasi Rekam Medis. Shift kerja terbagi
menjadi 2 shift yaitu pagi dan sore.
Waktu pelayanan rekam medis adalah penerimaan pasien selama 24
jam perhari dan 7 hari seminggu dan pengelolaan rekam medis dengan
pembagian shift sebagai berikut:
a. Shift Pagi : Pukul 07.00 – 16.00 WIB
b. Shift Malam : Pukul 16.00 – 07.00 WIB
2. Penugasan apabila tidak masuk dinas
Jika ada petugas rekam medis yang berhalangan hadir karena sakit
ataupun alasan lain, maka diusahakan jumlah staf yang jaga menjadi tidak
berkurang dengan cara memajukan jadwal jaga yang sudah ada.
59
3. Penjadwalan pada situasi khusus
Jika terjadi situasi yang diluar kendali misalnya pada bencana yang
kemudian berdampak rumah sakit membutuhkan tenaga lebih banyak,
maka staf rekam medis masuk jaga agar kebutuhan ketenagaan saat situasi
bencana dapat terpenuhi.
Hubungan koordinasi dengan unit terkait pada unit rekam medis di RSPAU dr.
S. Hardjolukito Yogyakarta dilakukan dengan tata hubungan sebagai berikut:
1. Unit rekam medis, instalasi keperawatan umum, Instalasi Gawat Darurat
(IGD) dan unit-unit lain yang terkait, bertanggungjawab atas terlaksananya
kegiatan rekam medis sesuai batas wewenang dan tanggung jawabnya.
2. Dalam melaksanakan tugasnya, kepala unit rekam medis wajib
menerapkan koordinasi, integrasi dan sinkronasi baik dalam lingkungan
intern instalasi, dengan unit-unit lain yang terakit, sesuai dengan tugasnya
masing-masing.
3. Kepala unit rekam medis dan unit lain yang terkait dengan pelaksanaan
kegiatan rekam medis bertanggungjawab dan mengkoordinasikan
bawahannya masing-masing serta memberikan petunjuk pelaksanaan bagi
petugas bawahannya.
4. Kepala unit rekam medis dan unit lain yang terkait dengan pelaksanaan
kegiatan rekam medis wajib mengikuti dan memenuhi petunjuk dan
tanggung jawab kepada atasan masing-masing dan menyampaikan laporan
berkala tepat pada waktunya.
5. Dalam melaksanakan tugasnya kepala unit rekam medis dan unit lain yang
terkait dalam pelaksanaan kegiatan rekam medis dalam rangka pembinaan
dan pemberian bimbingan wajib mengadakan rapat berkala baik antara
petugas rekam medis maupun antara pimpinan unit rekam medis dengan
unit lain yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan rekam medis di rumah
sakit.
6. Unit rekam medis mempunyai hubungan koordinatif dengan unit lain pada
bagian sekretariat, instalasi keperawatan umum, IGD, instalasi penunjang
dan instalasi yang berkaitan dengan kegiatan rekam medis di rumah sakit.
60
Medis
Pelaksanaan Penyusunan Rencana Strategis (Renstra) Unit Kerja
Rekam Medis di RSPAU dr. S. Hardjolukito Yogyakarta belum dilaksanakan.
Pelaksanaan Renstra hanya dilaksanakan untuk Renstra Rumah Sakit yang
mencakup seluruh bagian termasuk unit rekam medis. Bentuk renstra di bagian
unit kerja rekam medis adalah program kerja (prokja) yang dievaluasi setiap
tahun dan dilaporkan ke bagin Rencana Keanggaran dan Keuangan. Bentuk
program kerja RSPAU dr. S. Hardjolukito Yogyakarta yaitu sebagai berikut:
1) Penambahan Sumber Daya Manusia (SDM)
2) Penambahan Sarana dan Prasarana
3) Pelatihan Intern
4) Pelatihan Ekstern
5) Peningkatan Mutu Rekam Medis
Penyusunan rencana strategis rumah sakit di RSPAU dr. S.
Hardjolukito Yogyakarta termasuk rencana strategis jangka menengah. Hal
tersebut dikarenakan rencana strategis di RSPAU dr. S. Hardjolukito memiliki
jangka waktu untuk 5 tahun. Renstra tersebut disusun oleh tim TKP (Tata
Kelola Kepemimpinan Pengarahan) rumah sakit. Penyusunan rencana strategis
dilaksanakan dalam rangka akreditasi rumah sakit, penyusunan rencana
strategis tersebut dilaksanakan secara rahasia dan tidak dipublikasikan secara
umum.
Penilaian kerja pada staf unit rekam medis di RSPA dr. S. Hardjolukito
Yogyakarta dilakukan oleh kepala unit rekam medis dengan mengisi lembar
atau formulir yang telah disediakan oleh bagian umum rumah sakit. kepala
rekam medis kemudian melakukan penilaian terhadap karyawan/staff unit
rekam medis setiap satu bulan sekali. Hasil penilaian diserahkan kepada
bagian personalia sebagai bahan evaluasi. Indikator dalam penilaian tersebut
antara lain:
1) Hasil pekerjaaan
2) Kecakapan kerja
3) Mengatur pekerjaan
4) Bertaanggung jawab atas pekerjaan
61
5) Kerjasama dan tugas
6) Disiplin
7) Kreatifitas
8) Kejujuran
9) Ketekunan bekerja
10) Inisiatif dan loyalitas
11) Kemampuan membuat perencanaan, dan
12) Attitude
Sarana dan Prasarana yang ada di RSPAU dr. S. Hardjolukito
Yogyakarta yang ada agar menunjang tercapainya pelayanan kesehatan yang
efisien yaitu:
Tabel 3.3 Kebutuhan Sarana dan Prasarana
NO NAMA BARANG JUMLAH KONDISI
1 PC 14 UNIT BAIK
2 PRINTER BIASA 3 UNIT BAIK
3 PRINTER LABEL 2 UNIT BAIK
4 PRINTER SEP 6 UNIT BAIK
5 PRINTER TRACER 6 UNIT BAIK
6 ROLL O PACK 12 UNIT BAIK
7 RAK SORTIR KAYU 1 UNIT BAIK
8 RAK SORTIR BESI 1 UNIT BAIK
9 MEJA KERJA 5 UNIT BAIK
10 MEJA PANJANG 4 UNIT BAIK
11 KURSI PUTAR 3 UNIT BAIK
12 KURSI 20 UNIT BAIK
13 MEJA PENDAFTARAN 1 UNIT BAIK
14 DISPENSER 1 UNIT BAIK
15 BARCODE 6 UNIT BAIK
16 MIC 2 UNIT BAIK
17 TV 2 UNIT BAIK
18 AC 3 UNIT BAIK
62
Ergonomis
Pemenuhan kebutuhan sarana dan prasarana yang ada di Unit Rekam
Medis RSPAU dr. S. Hardjolukito Yogyakarta yaitu:
1. Unit Rekam Medis mempunyai ruang untuk menyelenggarakan rekam
medis agarefektif dan efisien
2. Ruang kerja memadai untuk staf agar dapat mengelola rekam medis,
pengambilan dan distribusi rekam medis lancar
3. Ada ruang penyimapanan rekam medis aktif dan in aktif yang menjamin
bahwa rekam medis tidak hilang, rusak atau diambil oleh yang berhak.

Salah satu bentuk untuk tercapainya PMKP (peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien) adalah Quality Assurance. Berdasarkan hasil wawancara
dengan salah satu petugas rekam medis di unit rekam medis di RSPAU dr. S.
Hardjolukito Yogyakarta, unit rekam medis di RSPAU dr. S. Hardjolukito
Yogyakarta mempunyai sasaran mutu yaitu Analisis Kuantitatif dan
(SPM)Standar Pelayanan Minimal. Komponen indikator yang terdapat dalam
SPM tersebut meliputi:
No Komponen Standar
1 Kelengkapan pengisian rekam medis 1x24 jam setelah 100%
selesai pelayanan
2 Pengembalian berkas rekam medis 1x24 jam
3 Waktu penyediaan berkas rekam medis rawat jalan <10 menit
4 Waktu penyediaan berkas rekam medis rawat inap <15 menit
Berikut merupakan hasil pengamatan dari SPM unit rekam medis di
RSPAU dr. S. Hardjolukito Yogyakarta:
63
a) Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan
Judul Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam
setelah selesai pelayanan
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggungjawab dokter dalam

kelengkapan informasi rekam medis
Definisi operasional Rekam medis yang lengkap adalah rekam medis

yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu
kurang dari 24 jam setelah selesai pelayanan rawat
jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan
untuk pulang, yang meliputi identitas pasien,
anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan,
tindak lanjut dan resume
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah rekam medis yang di survei daalam satu

bulan yang diisi lengkap
Denominator Jumlah rekam medis yang di survei dalam 1 bulan
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medis/wadir pelayanan

medis
64
b) Kelengkapan informed consent setelah mendapatkan informasi yang jelas
Judul Kelengkapan informed consent setelah
mendapatkan informasi yang jelas
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk

memberikan kepada pasien dan mendapatkan
persetujuan dari pasien akan tindakan medis yang
dilakukan
Definisi operasional Informed consent adalah persetujuan yang

diberikan pasien/keluarga pasien atas dasar
penjelasan mengenai tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medis yang

disurvey yang mendapat informasi lengkap
sebelum memberikan persetujuan tindakan medis
dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medis yang

disurvey dalam 1 bulan
Sumber data Survey
Standar 100%
65
c) Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat jalan
pelayanan rawat jalan
Tujuan Tergambarnya kecepatan endaftaran pasien rawat

jalan
Definisi operasional Dokumen rekam medis rawat jalan adalah

dokumen rekam medis pasien baru atau pasien
lama yang digunakan padaa pelayanan rawat jalan.
Waktu penyediaan dokumen rekam medismulai
dari pasien mendaftar sampai rekam medis
disediakan/ditemukan oleh petugas.

pengumpulan data

sampai rawat jalan yang diamati
Denominator Total sampel penyediaan rekam medis yang

diamati (N tidak kurang dari 100)

rawat jalan untuk pasien baru/diruang rekam medis
untuk pasien lama
66
d) Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat inap
pelayanan rawat inap
Tujuan Tergambarnya kecepatan pendaftaran pasien rawat

inap
Definisi operasional Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen

rekam medis pasien baru atau pasien lama yang
digunakan pada pelayanan rawat inap. Waktu
penyediaan dokumen rekam medis pelayanan
rawat inap adalah waktu mulai pasien diputuskan
untuk rawat inap oleh dokter sampai rekam medis
rawat inap tersedia di bangsal pasien

pengumpulan data

sampai rawat inap yang diamati
Denominator Total sampel penyediaan rekam medis rawat inap

yang diamati

rawat jalan
Berdasarkan hasil wawancara dengan petugas rekam medis di RSPAU dr.

S. Hardjolukito Yogyakarta untuk penerapan komponen indikator kelengkapan
rekam medis 1x24 jam setelah selesai masih sekitar 80% belum 100%. Hal
tersebut terjadi karena kurangnya supervisi dan monnitoring.
Dari data yang diperoleh kemudian diolah menjadi laporan yang akan
diberikan kepada ketua PMKP rumah sakit. Ketua PMKP RSPAU dr. S.
Haardjolukito Yogyakarta adalah seorang dokter ahli. Evaluasi laporan dilakukan
setiap tiga bulan sekali.
67
Pelaksanaan analisa rekam medis di RSPAU dr. S. Hardjolukito Yogyakarta
adalah analisa kuantitatif. Komponen dalam analisa kuantitatif yang dilaksanakan
di RSPAU dr. S. Hardjolukito Yogyakarta meliputi:
1) Identifikasi:
a) Nomor rekam medis
b) Nama pasien
c) Jenis kelamin
d) Nomor telephone
e) Tempat tanggal lahir
f) Umur
g) Alamat
h) Kamar/ruang
i) Status hubungan dengan pasien
j) Agama
k) Pendidikan
2) Laporan yang penting:
a) Diagnosa sementara
b) Diagnosa utama
c) Keadaan keluar
d) Tanggal masuk
e) Jam masuk
f) Tanggal keluar
g) Jam keluar
h) Jenis operasi
i) Laporan operasi
j) Laporan anesthesi
k) Informed consent
3) Autentikasi (tanda tangan dan nama terang):
a) Ringkasan masuk keluar
b) Resume
c) Instruksi dokter
d) Asuhan keperawatan
e) Catatan perkembangan
68
f) Informed consent (tanda tangan)
g) Laporan anesthesi (tanda tangan)
h) Laporan operasi (tanggal)
4) Pendokumentasian yang benar:
a) Identifikkasi
b) Diagnosis
c) Pembetulan kesalahan
5) Ketepatan waktu pengembalian berkas rekam medis:
1) Rawat Inap 1x24 jam
2) Rawat Jalan 1x24 jam
3) UGD 1X24 jam
Hasil perhitungan analisa kuantitatif adalah sebagai berikut:

Tabel 3.4 Hasil Perhitungan Analisa Kuantitatif di RSPAU dr. S. Hardjolukito
Yogyakarta
No Komponen Analisa Total Ada Prosentase

TIDAK TIDAK
L TL L TL
A. IDENTIFIKASI
1 Nomor RM 172 22 10 82.30% 10.53% 4.78%
2 Nama 138 56 10 66.03% 26.79% 4.78%
3 No. Telp 10 22 172 4.78% 10.53% 82.30%
4 Tgl. Lahir 141 33 35 67.46% 15.79% 16.75%
5 Umur 128 57 15 61.24% 27.27% 7.18%
6 Jenis Kelamin 113 77 15 54.07% 36.84% 7.18%
7 Alamat 18 34 98 8.61% 16.27% 46.89%
8 Kamar/Ruang 123 27 42 58.85% 12.92% 20.09%
9 Status Hubungan 13 31 102 6.22% 14.83% 48.80%
dengan Pasien
10 Agama 20 27 142 9.57% 12.92% 67.94%
11 Pendidikan 10 30 111 4.78% 14.35% 53.11%

TIDAK TIDAK
L TL L TL
B. LAPORAN YANG PENTING
1 Diagnosa Sementara 6 63 2.87% 30.14%
2 Diagnosa Utama 2 2 63 0.96% 0.96% 30.14%
3 Keadaan Keluar 4 1 64 1.91% 0.48% 30.62%
4 Tgl. Masuk 9 61 4.31% 29.19%
5 Tgl. Keluar 9 61 4.31% 29.19%
69
6 3. Jenis Operasi 5 1 63 2.39% 0.48% 30.14%
7 Laporan
H Operasi 3 64 1.44% 30.62%
8 Laporan Anesthesi 1 64 2.39% 30.62%
a
9 Informed Consent 5 64 2.39% 30.62%
s
i TIDAK TIDAK
L TL L TL
l
C. AUTENTIFIKASI
1 Rigkasan Masuk dan 6 1 62 2.87% 0.48% 29.67%
Keluar
p
2 Resume 7 64 3.35% 30.62%
e
3 Instruksi Dokter 4 64 1.91% 30.62%
4 Catatan
r Keperawatan 6 64 2.87% 30.62%
5 Informed Consent 6 64 2.87% 30.62%
h tangan)
(tanda
i
6 Laporan Anesthesi 3 64 1.44% 30.62%
(tanda tangan)
t
7 Laporan Operasi 4 3 63 1.91% 1.44% 30.14%
u
(tanggal)
n
g TIDAK TIDAK
B TB B TB
a
D. PENDOKUMENTASIAN YANG BENAR
1 Identifikasi
n 163 19 22 77.99% 9.09% 10.53%
2 Diagnosis 4 1 63 1.91% 30.14%
3 Pembetulan
H Kesalahan 65 31.10%
Hasil perhitungan indikator identifikasi dibawah menunjukkan jumlah

prosentase dengan item yang terisi lengkap tertinggi adalah nomor rekam
medis sebesar 82.30%, item tidak lengkap adalah jenis kelamin sebesar
36.84%, item tidak ada nomor telephone sebesar 82.30%. Sedangkan untuk
item yang terendah untuk item lengkap adalah nomor telephone dan
pendidikan, item tidak lengkap adalah nomor rekam medis dan item nomor
telephone sebesar 10.53 % dan item tidak ada adalah nomor rekam medis dan
nama pasien sebesar 4.78%.
70
IDENTIFIKASI
90
80
70
Prosentase 60
LENGKAP
50
TIDAK LENGKAP
40
TIDAK
30
20
10
0
Hasil perhitungan indikator laporan yang penting dibawah

menunjukkan jumlah prosentase dengan item terisi lengkap tertinggi adalah
tanggal masuk dan keluar sebesar 4.31%, item tidak lengkap adalah diagnose
utama sebesar 0.96%, item tidak ada adalah keadaan keluar, laporan operasi,
laporan anesthesi, informed consent sebesar 30.62%. Sedangkan untuk item
lengkap yang terendah adalah diagnose utama sebesar 0.96%, item keadaan
keluar dan jenis operasi sebesar 0.48%, item tidak ada tanggal masuk dan
keluar sebesar 29.19%.
LAPORAN YANG PENTING

35
30
25
20
15 LENGKAP
10 TIDAK LENGKAP
5 TIDAK
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9
LENGKAP 2.8710.9571.9144.3064.3062.3921.4352.3922.392
TIDAK LENGKAP 0.9570.478 0.478
TIDAK 30.1430.1430.6229.1929.1930.1430.6230.6230.62
Hasil perhitungan indikator autentikasi dibawah menunjukkan jumlah

prosentase dengan item terisi lengkap tertinggi adalah resume sebesar 3.35%,
71
item tidak lengkap adalah laporan operasi (tanda tangan) sebesar 1.44%, dan
item tidak ada adalah resume, instruksi dokter, catatan keperawatan,
informed consent(tanda tangan), laporan anesthesia (tanda tangan) sebesar
30.63%. Sedangkan untuk item lengkap paling rendah adalah laporan
anesthesia (tanda tangan) sebesar 1.44%, item tidak lengkap adalah ringkasan
masuk keluar sebesar 0.48%, item tidak ada sebesar ringkasan masuk keluar
sebesar 29.67%.
AUTENTIKASI
35
30
25
20
15 LENGKAP
10 TIDAK LENGKAP
5 TIDAK
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9
LENGKAP 0 2.873.351.912.872.871.441.91
TIDAK LENGKAP 0 0.48 1.44
TIDAK 29.730.630.630.630.630.630.1
Hasil perhitungan indikator pendokumentasian yang benar dibawah

menunjukkan jumlah prosentase dengan item benar tertinggi adalah
identifikasi sebesar 77.99%, item tidak benar adalah tidak benar sebesar 9.09%,
item tidak ada adalah pembetulan kesalahan sebesar 9.09%. Sedangkan untuk item
benar paling rendah adalah diagnosis sebesar 1.91%, item diagnosis sebesar 0.48%,
dan item identifikasi sebesar 10.53%.
72
PENDOKUMENTASIAN YANG BENAR
90
80
70
60
50 Benar
40 Tidak Benar
30 Tidak Ada
20
10
0
1 2 3 4 5

Berdasarkan hasil wawancara dengan petugas rekam medis di RSPAU dr. S.
Hardjolukito Yogyakarta, resiko yang terjadi di unit kerja rekam medis
diantaranya adalah:
a. Resiko keselamatan pasien
Resiko keselamatan pasien di unit rekam medis RSPAU dr. S.
Hardjolukito Yogyakarta adalah mendorong perbaikan spesifik dalam
keselamatan pasien. Sasaran menyoroti bagian-bagian yang bermasalah
dalam pelayanan kesehatan dan menjelaskan bukti serta solusi dari konsensus
berbasis bukti dan keahlian. Sasaran keselamatan pasien di unit rekam medis
adalah tercapainya hal-hal sebagai berikut:
1) Ketepatan identifikasi pasien
Ketepatan identifikasi pasien di RSPAU dr. S. Hardjolukito
Yogyakarta dilakukan untuk identifikasi pasien sebagai individu yang
akan menerima pelayanan atau pengobatan dan untuk kesesuaian
pelayanan atau pengobatan.
2) Peningkatan komunikasi yang efektif
Komunikasi yang efektif, yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas,
dan yang dipahami oleh pasien, akan mengurangi kesalahan dan
menghasilkan peningkatan keselamatan pasien. Komunikasi dapat
berbentuk elektronik, lisan atau tertulis. Komunikasi yang mudah terjadi
kesalahan kebanyakan terjadi pada saat perintah diberikan secara lisan
73
atau melalui telepon. Komunikasi yang mudah terjadi kesalahan yang
lain adalah pelaporan kembali hasil pemeriksaan kritis, seperti
melaporkan hasil labortorium klinik melalui telepoon ke unit pelayanan.
3) Pengendalian infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
Pencegahan pengendalian infeksi di RSPAU dr. S. Hardjolukito
Yogyakarta dilakukan dan dilaksanakan oleh tim rumah sakit yang
beranggotakan oleh beberapa dokter ahli. Informasi terkait pencegahan
pengendalian infeksi yang diolah di RSPAU dr. S. Hardjolukito
Yogyakarta bersifat rahasia dan tidak untuk dipublikasikan secara
umum.
Namun, dalam pengendalian infeksi terkait dengan pelayanan
kesehatan yang dilaksanakan di RSPAU dr. S. Hardjolukito Yogyakarta
meliputi:
a) Melakukan cuci tangan dengan lima moment dan enam langkah:
(1) Sebelum kontak dengan pasien
(2) Sebelum tindakan aseptik
(3) Setelah kontak dengan pasien
(4) Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
(5) Setelah kontak dengan lingkungan di sekitar pasien
b) Melakukan cuci tangan dengan enam langkah
Sedangkan pelaksanaan ICRA di rumah sakit, dilaksanakan
oleh tim khusus akreditasi yang beranggotakan oleh dokter ahli. Hasil
pengolahan data ICRA tersebut bersifat rahasia dan tidak boleh
dipublikasikan secara umum.
Pengendalian infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan di RSPAU
dr. S. Hardjolukito Yogyakarta dilakukan dengan:
b. Resiko Keselamatan Kerja Di Unit Rekam Medis
Resiko Keselamatan Kerja di RSPAU dr. S. Hardjolukito Yogyakarta
dilaksanakan oleh tim K3RS. Penanggung jawab tim K3RS adalah Kepala
dibagian Kesehatan Lingkungan. Setiap bagian di rumah sakit menjadi
anggota yang berperan aktif dalam tim K3RS, termasuk unit rekam medis.
Bentuk keselamtan kerja di bagian rekam medis yaitu:
1) Pemadam kebakaran
2) Aset
74
3) Keselamatan Dokumen
4) Keselamatan Pasien
Prosedur pelaporan data keselamatan pasien apabila terjadi
kecelakaan kerja yaitu:
1) Petugas yang mengalami kecelakaan kerja mengisi formulir.
2) Formulir tersebut kemudian dikumpul diabgain Keselamatan
Pasien.
Sasaran Keselamatan Pasien adalah mendorong perbaikan spesifik
dalam keselamatan pasien. Sasaran menyoroti bagian-bagian yang
bermasalah dalam pelayanan kesehatan dan menjelaskan bukti serta solusi
dari konsensus berbasis bukti dan keahlian atas permasalahan ini. Desain
sistem yaang baik secara intrinsik adalah memberikan pelayanan
kesehatan yang aman, dan bermutu tinggi sedapat mungkin sasaran secara
umum difokuskan pada solusi-solusi yang menyeluruh.
Resiko keselamatan kerja di unit rekam medis RSPAU dr. S. Hardjolukito
Yogyakarta disebabkan oleh faktor-faktor sebagai berikut:
1) Kondisi dan lingkungan kerja
2) Kesadaran dan kualitas pekerja
3) Peranan dan kualitas manajemen
1. Etika Profesi
Etika profesi merupakan norma-norma yang harus dipatuhi oleh setiap
anggota profesi yang bersangkutan dalam melakukan tugas profesinya. Etika
profesi rekam medis di RSPAU dr. S. Hardjolukito Yogyakarta dapat berupa
sanksi, teguran dan pemberian reward kepada petugas yang berkerja dengan baik.
Sanksi dapat diberikan kepada petugas yang melanggar kode etik keprofesiannya
berupa pencabutan Surat Tanda Registrasi (STR) oleh organisasi profesi.
Sedangkan teguran diberikan kepada petugas yang melakukan pelanggaran misal
petugas tidak mengikuti apel dan datang terlambat. Sedangkan bagi petugas yang
memiliki ketekunan dalam bekerja, sesuai dengan kebijakan pribadi dari rumah
sakit akan diberikan jasa medis medis berupa tambahan uang yang akan diberikan
secara langsung kepada petugas secara rahasia.
75
2. Hukum Kesehatan
a. Peraturan dan Perundangan Terkait Rekam Medis dan Informasi
Kesehatan
Pelaksanaan dan perundangan terkait rekam medis dan informasi
kesehatam di RSPAU dr. S. Hardjolukito Yogyakarta mengacu pada
Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008. Dalam peraturan tersebut telah
dijelaskan dalam beberapa pasal mengenai rekam medis dan hal-hal yang
berkaitan dengan rekam medis. Salah satu penjelasan mengenai
penyelenggaraan rekam medis di sarana pelayanan kesehatan adalah pasal 7
yang berbunyi “Sarana pelayanan kesehatan wajib menyediakan fasilitas yang
diperlukan dalam rangka penyelenggaraan rekam medis”.
1) Kepemilikan Informasi Medis
Kepemilikan informasi medis diRSPAU dr. S. Hardjolukito
Yogyakarta yaitu milik pasien. Sedangkan, berkas rekam medis pasien
adalah milik RSPAU dr. S. Hardjolukito Yogyakarta. Permintaan
informasi medis yang diajukan oleh pasien hanya diberikan dalam bentuk
resume medis.
2) Kerahasiaan Informasi Medis
Kerahasiaan berkas rekam medis adalah proses penjagaan isi data dari
rekam medis oleh pihak-pihak yang tidak berkepentingan. Prosedur
kerahasiaan berkas rekam medis di RSPAU dr. S. Hardjolukito
Yogyakarta antara lain sebagai berikut:
a) Di depan pintu ruang penyimpanan (filling) ditempelkan peringatan
tentang “Selain Petugas Unit Rekam Medis Dilarang Masuk”.
b) Apabila ada orang diluar petugas unit rekam medis memasuki ruang
penyimpanan atau filing maka akan diberikan peringatan kepada
orang tersebut untuk tidak memasuki ruang penyimpanan (filling)
berkas rekam medis.
c) Apabila berkas rekam medis ada yang rusak maka petugas rekam
medis harus segera memperbaiki berkas rekam medis tersebut.
d) Apabila ada permintaan data rekam medis baik untuk jasa raharja,
asuransi, pengadilan, visum at repertum maupun pihak ketiga. Pihak
tersebut harus menyediakan surat pengantar dari pihak manajemen
76
RSPAU dr. S. Hardjolukito Yogyakarta kepada petugas unit rekam
medis.
3) Pelepasan Informasi Medis
Pelepasan data dan informasi rekam medis adalah proses
menyediakan data dan informasi rekam medis yang diminta untuk
kepentingan penelitian, audit, tulisan ilmiah, epidemiologi, asuransi dan
lain-lain, baik oleh pihak praktisi medis, manajemen, jajaran departemen
kesehatan maupun umum.
Data dan informasi bisa berupa resume medis, hasil pemeriksaan
penunjang seperti hasil laboratorium, rontgen, rekam medis lengkap dan
lain-lain dan informasi yang sudah diolah atau ditabulasi. Prosedur
pelepasan informasi rekam medis di RSPAU dr. S. Hardjolukito
Yogyakarta adalah sebagai berikut:
a) Jajaran Departemen Kesehatan (audit/pelaporan)
(1) Membuat dan mengirim surat permohonan untuk
mendapatkan data dan informasi rekm medis kepd Kepala
RSPAU dr. S. Hardjolukito melalui baagin tata usaha
(tembusan kepada Kabagyanmed, Infokes, Rekam Medis).
(2) Surat permohonan tersebut di disposisikan kepada
Kabagyanmed.
(3) Kemudian di disposisikan ke bagian Infokes.
(4) Infokes dan Rekam Medis menyiapkan dan mengeluarkan
data/informasi setelah mengecek adanya surat ijin dari
Kabagyanmed.
b) Praktisi Medis/Manajemen (Penelitian)
(1) Membuat dan mengirim surt permohonan untuk
mendapatkan data dan informasi rekam medis kepada Kepala
RSPAU dr. S. Hardjolukito Yogyakarta.
(2) Surat permohonan tersebut didisposisikan kepada
Kabagyanmed.
(3) Kamed mendisposisikan surat tersebut ke bagian
Kabagbinkompetensi.
77
(4) Kabagbinkompetensi membuat surat izin untuk mendapatkan
data dan informasi rekam medis yang ditandatangani oleh
Kabagyanmed dan Kabagbinkompetensi.
(5) Membawa surat izin tersebut ke Penanggung jawab rekam
medis pada saat pengambilan data rekam medis.
(6) Petugas di bagian Rekam Medis dan Infokes menyediakan
dan memberikan data/informasi setelah mengecek adanya
surat izin dari Kabagyanmed.
c) Asuransi (Klaim Asuransi)
Sesui dengan SPO pengeluaran resume medis untuk klaim
asuransi.
d) Pasien/Keluarga Pasien (untuk pemeriksaan lebih lanjut)
(1) Menunjukkan surat izin pengeluaran informasi dari pasien
untuk mendapatkan resume medis atau hasil
laboratorium/rontgen/penunjang lainnya kepada petugas
rekam medis.
(2) Menyerahkan KTP/SIM/KTA assli dan satu lembar
fotocopy-nya bila ingin mem-fotocopyresume medis/hasil
penunjang yang diminta.
(3) Mencatat peminjaman/permintaan data/informasi di buku
peminjaman.
(4) Petugas rekam medis memberikan lembaran rekam medis
yang diminta untuk di fotocopy (resume medis/hasil-hasil
penunjang).
(5) Setelah selesai di fotocopy, lembaran yang asli disimpan
kembali ke rekam medis dan disimpan di rak penyimpanan,
serta mengembalikkan KTP/SIM/KTA asli yang dititipkan
tadi.
e) Untuk peminjaman rekam medis dengan tujuan melengkapi
rekam medis atau melengkapi laporan kasus, peminjaman bisa
dilakukan langsung ke petugas peminjaman rekam medis dan
dilakukan di tempat pada jam kerja.
78
c. Consent
Consent di RSPAU dr. S. Hardjolukito Yogyakarta dibagi menjadi dua yaitu:
1) Informed Consent
Informed consent di RSPAU dr. S. Hardjolukito Yogyakarta akan
diberikan kepada pasien saat kondisi sebagai berikut:
a) Ketika pasien akan melaksanakan tindakan anasthesi . (Form
persetujuan tindakan anastesi terlampir).
Form persetujuan tindakan anasthesi akan diberikan sebelum
pasien melaksanakan tindakan pemeriksaan anasthesi.
b) Ketika pasien melakukan persetujuan atau penolakan terhadap
tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.
(Form persetujuan atau penolakan tindakan kedokteran terlampir).
Form persetujuan/penolakan terhadap tindakan kedokteran akan
diberikan kepada pasien pada saat kondisi sebagai berikut:
1) Form akan diberikan kepada pasien ketika masih di rawat jalan.
2) Form akan diberikan kepada pasien ketika sudah dirawat inap.
c). Ketika pasien akan melakukan persetujuan transfusi darah. (Form
persetujuan transfusi darah terlampir).
Form persetujuan tindakan transfusi darahakan diberikan
sebelum pasien melaksanakan tindakan pemeriksaan transfusi
darah.Informed consent di RSPAU dr. S. Hardjolukito Yogyakarta
tidak memiliki masa berlaku.
2) General Consent
General Consent(persetujuan umum) di RSPAU dr. S Hardjolukito
Yogyakarta hanya diberikan pada saat pasien melaksanakan pendaftaran
rawat inap. Prosedur persetujuan umum tersebut ditandatangani setelah
pihak dari pasien menyetujui peraturan-peraturan umum yang telah
ditetapkan oleh pihak rumah sakit. Penandatanganan persetujuan umum
di RSPAU dr. S. Hardjolukito dilakukan saat pasien masuk rawat inap di
admision.
79
D. KLASIFIKASI DAN KODEFIKASI PENYAKIT MASALAH-MASALAH
(KKPMT)
Pengodean penyakit merupakan pemberian kode atas suatu diagnosa penyakit
atau tindakan berdasarkan ICD 10 dan ICD 9 CM. Pengodean diagnosis penyakit di
RSPAU dr. S. Hardjolukito Yogyakarta dilakukan dengan menggunakan ICD-10
sedangkan untuk tindakan menggunakan ICD 9CM. Pengodean ini dilakukan setelah
proses assembling dan analisis kuantitatif. Berikut merupakan prosedur pengodean
penyakit di RSPAU dr. S. Hardjolukito Yogyakarta:
1. Memberikan kode penyakit di setiap diagnosa/tindakan pada berkas rekam medis
rawat jalan dan rawat inap.
2. Melakukan konfirmasi kepada dokter yang bersangkutan apabila diagnosa
penyakit/tindakan tertulis tidak jelas.
3. Mengelompokkan kode penyakit pasien sesuai umur pasien.
Langkah-langkah dalam memberikan kode penyakit di RSPAU dr. S. Hardjolukito
Yogyakarta yaitu sebagai berikut:
1. Asisten yang berada berada di bangsal meng-input kode diagnosa penyakit di
komputer.
2. Pemberian kode diagnosa tersebut sudah dilakukan secara elektronik, namun
belum lengkap dan tidak spesifik karena ada beberapa kode yang tidak
menyertakan kode karakter ke empat.
3. Kode yang sudah di-input, masuk ke dalam SIMRS yang terintegrasi dengan
bagian rekam medis.
4. Untuk menampilkan laporan 10 besar penyakit, petugas mengumpulkan data
secara manual dari tiap bangsal.
5. Laporan yang ditampilkan belum dikelompokkan berdasarkan jenis penyakit dan
belum dapat menampilkan urutan penyakit dengan jumlah yang paling besar.
Sehingga petugas rekam medis harus mengurutkan laporan penyakit tersebut
secara manual.
6. Sedangkan untuk pemberian kode tindakan di rumah sakit, hanya dilakukan dan
dilaksanakan oleh petugas BPJS, untuk keperluan klaim jaminan.
80
Berikut ini adalah tabel dari beberapa kasus diagnosa penyakit di RSPAU S.
Hardjolukito yaitu sebagai berikut:
1. Masalah terkait Kehamilan, Persalinan, Masa Nifas dan Masa Perinatal
Pengodean diagnosis pada kehamilan, persalinan dan masa nifas serta kondisi
perinatal di RSPAU dr. S. Hardjolukito Yogyakartatidak menyertakan kode untuk
kondisi keadaan ibu, metode persalinan, dan outcome. Berikut ini adalah beberapa
diagnosis penyakit dan kode ICD-10 pada kehamilan, persalinan dan masa nifas
serta kondisi perinatal.
Tabel 3.4 Kehamilan, Persalinan, Masa Nifas dan Masa Perinatal
Kode
Nomor Kode Penyakit Penyakit
No Rekam Diagnosa (Koding (Koding
Medis mahasiswa) Rumah
Sakit)
12-15-19 G2P1A0 Lahir Spontan 080.9
1. Z38.0 -
Hyperthermia P81.0
2. 10-95-81 G2P1A0 umur kehamilan 38 O80.1
minggu dengan letak lintang
+ asma 082.9, P03,4 -
Section Cesarean
Tindakan: SC
3. 10-62-91 G2P0A1 umur kehamilan 10 O21.0
minggu dengan Hyperemesis -
Gravidarum
4. 12-53-22 Prolonged 063.9
-
Aterm, SC, BBL 2.900 gr O82.0, P03.4
5. 11-92-93 Abortus Incomplete O06.4
-
Tindakan: Curretase
6. 12-14-11 BBL, CB, SMK
SC (Section Cesarean) O82.0, P03.4 -
KPD (Ketuban Pecah Dini) O42.9, P01.1
7. 08-43-30 Blighted Ovum O02.0 -
8. 12-04-49 G3P2A0 umur kehamilan
38-39 minggu 063.0
-
Kala 1 Aktif O82.0
Riwayat SC
9. 12-80-17 G1P0A0 UK 41-42 minggu
Olygohidramnion O41.0, P01.2
-
CPD (Cephalo Pelvic O33.9
Disproportion)
10. 12-74-23 BBLC, CB, SMK
SC O82.0, P03.4
-
Mioma Uteri O99.8,
D25.9,M8890/0
11. 12-13-91 BBLC, CB, Re-SC O80.0
-
Hypothermia P80.9
12. 12-77-97 Blighted Ovum O20.0 -
81
Epilepsi O99.3, G40.9
13. 12-28-98 Myoma Uteri O99.8,
Anemia D25.9,M8890/0
-
Transfusi PRC O64.9, D64.9,
P61.4
14. 12-70-65 Fetal Death P95
-
Abortus Insipiens 020.0
15. 12-66-49 G2P1A0 Grafik aterm P14.1, O09.82
dengan PEB (Pre eclamsia
-
berat), BSC O82.9, P03..4
P2A0 dengan SC
16. 12-36-32 G1P0A0 UK 37-38 minggu O75.6
KPD O80.1 -
Spontan breech drip
17. 04-38-35 Blighted Ovum O20.0
Tindakan: Dilatasi, -
Curretase
2. Kelainan Kongenital Malformasi, Deformitas, Abnormalitas Kromosom

Pengodean diagnosis pada kelainan kongenital, malformasi, deformitas dan
abnormalitas kromosom di RSPAU dr. S. Hardjolukito Yogyakarta sudah mengacu
pada standar prosedur operasional.
3. Symptom dan Gejala
Pengodean diagnosis padasymptom dan gejala di RSPAU dr. S. Hardjolukito
Yogyakarta sudah mengacu pada standar prosedur operasional. Berikut ini adalah
beberapa diagnosis penyakit dan kode ICD-10 symptom dan gejala:
Tabel 3.5Symptom dan Gejala
No Nomor Rekam Diagnosa Kode Kode
Medis Penyakit Penyakit
(Koding (Koding
Mahasiswa) Rumah
Sakit)
1. 12-54-94 Kejang Demam Sederhana R56.9 -
2. 07-71-73 Kejang Demam Kronis R56.0 -
3. 11-79-97 Dengue Fever A90
-
Batuk/Cough R05
82
BAB IV
PEMBAHASAN

Informasi Kesehatan
Dalam melaksanakan perekrutan dan seleksi perencanaan sumber daya
manusia di unit kerja rekam medis dan informasi kesehatan di RSPAU dr. S.
Hardjolukito Yogyakarta sudah menggunakan metode work indicator staff need
(WISN) berdasarkan Permenkes No 81 tahun 2004.
Struktur organisasi unit rekam medis di RSPAU dr. S. Hardjolukito
Yogyakarta sudah sesuai menurut teori Azwar (2010) terkait Pengantar
Administrasi Kesehatan dengan bentuk Organisasi Staf.
b. Pengorganisasian pekerjaan di Unit Kerja Rekam Medis Informasi
Kesehatan
Pengorganisasian pekerjaan yang dilaksanakan di RSPAU dr. S.
Hardjolukito Yogyakarta sudah sesuai dengan teori menurut Azwar (2010).
Pelaksanaan hubungan koordinasi Unit kerja Rekam Medis di RSPAU
dr. S. Hardjolukito Yogyakarta sudah sesuai dengan teori menurut Soeroso
(2003).Hubungan koordinasi tersebut meliputi: hubungan koordinatif dengan
unit lain pada bagian sekretariat, instalasi keperawatan umum, IGD, instalasi
penunjang dan instalasi yang berkaitan dengan kegiatan rekam medis di rumah
sakit.
Medis
Pelaksanaan Rencana Strategis (renstra) Unit Kerja Rekam Medis di
RSPAU dr. S. Hardjolukito Yogyakarta belum dilaksanakan sesuai dengan
teori menurut PER Nomor 18/MEN/2012. Pelaksanaan renstra baru
dilaksanakan untuk renstra rumah sakit, yang disusun oleh Tata Kelola
Kepemimpinan Pengarahan (TKP) dengan jangka waktu 5 tahun dan tidak
83
dipublikasikan secara umum.Sedangkan penyusunan untuk renstra unit kerja
rekam medis berupa program kerja (proker).
Penilaian kerja staff dan unit di RSPAU dr. S. Hardjolukito
Yogyakarta sudah sesuai dengan teori menurut Azwar (2010) yaitu penilaian
kerja yang berfokus pada setiap staff/karyawan.
Pelaksanaaan Sarana dan Prasarana di Unit Kerja Rekam Medis di
RSPAU dr. S. Hardjolukito Yogyakarta sudah sesuai dengan teori IFHIRO
(2007).
Ergonomis
Pemenuhan sarana dan prasarana di RSPAU dr. S. Hardjolukito
Yogyakarta sudah sesuai dengan teori Sedrmayaanti (2009) meliputi mesin,
alat, dan perabot yang mendukung dalam bekerja.
Pelaksanaan ke empat indikator Standar Pelayanan Minimal (SPM) di
RSPAU dr. S. Hardjolukito Yogyakarta masih belum sesuai dengan MENKES RI
No. 129/Menkes/SSK/II/2008, terkait pengembalian berkas rekam medis yaitu
sebesar 80% dari standar yang ditetapkan oleh rumah sakit sebesar 100%, karena
kurangnya supervisi dan monitoring.
Pelaksanaan analisa kuantitatif yang dilaksanakan di RSPAU dr. S.
Hardjolukito Yogyakarta sudah meliputi komponen yang tertera pada Hatta
(2012). Bahkan komponen yang disertakan di RSPAU dr. S. Hardjolukito
Yogyakarta lebih banyak. Hal tersebut berguna untuk menghasilkan informasi
rekam medis agar lebih akurat.
Pelaksanaan manajemen resiko di RSPAU dr. S. Hardjolukito Yogyakarta
sudah sesuai dengan teori KARS (2012) terkait Peningkatan Mutu dan
Keselataman Pasien.
84
1. Etika Profesi
Pelaksanan Etika Profesi di RSPAU dr. S. Hardjolukito Yogyakarta sudah
sesuai dengan teori Hendrik, 2014 tentang etika dan hukum kesehatan.
2. Hukum Kesehatan
a. Peraturan dan Perundangan Terkait Rekam Medis dan Informasi
Kesehatan
Peraturan dan perundangan terkait rekam medis dan informasi
kesehatan di RSPAU dr. S. Hardjolukito Yogyakarta sudah sesuai dengan
Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang penyelenggaraan
rekam medis.
1) Kepemilikan Informasi Medis
Kepemilikan informasi medis di RSPAU dr. S. Hardjolukito Yogyakarta
sesuai dengan Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 yang menyebutkan
bahwa kepemilikan informasi medis adalah milik pasien.
2) Kerahasiaan Informasi Medis
Kerahasiaan informasi medis yang ada di RSPAU dr. S. Hardjolukito
Yogyakarta sudah sesuai dengan aturan dari Komisi Akreditasi Rumah Sakit
(KARS) (2012) pada standar MKI 10 terkait dengan Kerahasiaan dan Privasi
Pasien dan standar MKI 16 terkait dengan Catatan dan informasi dilindungi
dari kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses dan penggunaan oleh yang
tidak berhak.
3) Pelepasan Informasi Medis
Pelepasan informasi medis di RSPAU dr. S. Hardjolukito Yogyakarta
sudah sesuai dengan Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 pasal 11
(penjelasan tertulis pada Bab III tentang Manajemen Informasi Kesehatan
terkait Pelepasan Inforamasi Medis).
c. Consent
Consent di bagi menjadi dua bagian yaitu:
1) Informed consent
Informed consent di RSPAU dr. S. Hardjolukito Yogyakarta dalam
pelaksanaannya sudah sesuai dengan teori Konsil Kedokteran Indonesia
(KKI) (2004).
85
2) General Consent
General consent di RSPAU dr. S. Hardjolukito Yogyakarta sudah
sesuai dengan Komisi Standar Akreditasi Rumah Sakit (KARS) tahun 2012
HPK.6.3/JCI PFR 6.3 terkait general consent (persetujuan umum).
D. KLASIFIKASI DAN KODEFIKASI PENYAKIT, MASALAH-MASALAH
(KKPMT)
Pengodean tindakan di RSPAU dr. S. Hardjolukito dilakukan oleh petugas
BPJS, untuk keperluan klaim jaminan. Hal tersebut belum sesuai dengan
PERMENKES no 377/Menkes/SK/III/2007 MIK.KK.01.001.01 tentang deskripsi
kompetensi perekam medis mampu menetapkan kode penyakit dan tindakan dengan
tepat sesuai klasifikasi yang diberlakukan di indobesia (ICD-10) tentang penyakit dan
tindakan medis dalam pelayanan dan manajemen kesehatan, dan menentukan nomor
kode diagnosis pasien sesuai petunjuk dan peraturan pada pedoman buku ICD yang
berlaku (ICD-10 volume 2). Hal tersebut terjadi karena untuk kepentingan klaim
BPJS.
86
BAB V
PENUTUP
A. KESIMPULAN
1. Manajemen Unit Kerja
a. Perencanaan SDM Unit kerja Rekam Medis
Perencanaan SDM Unit kerja rekam medis di RSPAU dr. S. Hardjolukito
Yogyakarta menggunakan metode Word indicator staff need (WISN).
b. Pengorganisasian Unit kerja Rekam Medis
Pelaksanaan pengorganisasian dan penilaian kerja unit kerja rekam medis di RSPAU
dr. S. Hardjolukito Yogyakarta dilakukan oleh kepala unit rekam medis
c. Perencanaan fasilitas di Unit kerja Rekam Medis
Perencanaan fasilitas di unit kerja rekam medis di RSPAU dr. S. Hardjolukito
Yogyakarta sudah mencakup sarana dan prasana dalam pemenuhannya.
2. Manajemen Mutu Informasi Kesehatan

1. Quality assurance
Terkait SPM pada kelengkapan pengisian berkas rekam medis belum 100% dalam
pencapaiannya.
Perhitungan analisa kuantitatif di RSPAU dr. S. Hardjolukito Yogyakarta dalam
perhitungannya belum mencapai standar 100%.
3. Konsep Manajemen Resiko di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Anggota tim K3RS di RSPAU dr. S. Hardjolukito sudah meliputi semua unit di
rumah sakit termasuk unit rekam medis.
3. Manajemen Informasi Kesehatan
1. Etika profesi
Etika profesi di RSPAU dr. S. Hardjolukito Yogyakarta erupa sanksi dan
teguran untuk yang melanggar. Dan reward diberikan kepada petugas yang
tekun dan disiplin dalam bekerja.
2. Hukum kesehatan
Terkait hukum kesehatan, Consent unit rekam medis di RSPAU dr. S.
Hardjolukito Yogyakarta dibedakan menjadi dua yaitu general consent
(persetujuan umum) dan informed consent (persetujuan khusus).
87
4. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit dan Masalah Yang Berkaitan Dengan
Kesehatan dan Tindakan Medis
Terkait coding penyakit dan tindakan di unit rekam medis RSPAU dr. S.
Hardjolukito Yogyakarta pemberian kode tindakan dilakukan dan dilaksanakan
oleh petugas BPJS, untuk keperluan klaim jaminan.
B. SARAN
1. Sebaiknya supervisi dan monitoring pada kelengkapan pengisian berkas rekam
medis 1x24 jam agar sasaran mutu tercapai.
2. Sebaiknya pengodean dilakukan oleh koder dari petugas rekam medis. Karena
salah satu fungsi koder yaitu sebagai verifikasi kode.
88
DAFTAR PUSTAKA
George R. Terry .2000. Prinsip-Prinsip Manajemen. (edisi bahasa Indonesia). PT. Bumi
Aksara: Bandung
Hatta, Gemala. 2010. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan

Kesehatan. Jakarta: Universitas Indonesia
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 129 tahun 2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS). Edisi-I, tahun 2012. Instrumen Akreditasi Rumah
Sakit Standar Akreditasi Versi 2012. Jakarta
Nurmanto, E. 2004. Ergonomi Konsep Dasar dan Aplikasinya. Surabaya: Prima Printing
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/Per/MENKES/2008 tentang

Rekam Medis
Soeroso,S. 2003. Manajemen Sumber Daya Manusia di Rumah Sakit. Jakarta: Buku
Kedokteran EGC
WHO. 2010. International Statistical Classification of Deaseases and Related Health

Problems 10th Vol. 1, 2, 3 Second Edition Th. 2010. Geneva
Azwar,Azrul. 2010. Pengantar Administrasi Kesehatan. Jakarta: Binarupa Aksara.
AHIMA. (2012). "Data Quality Management Model (Updated)." Journal of

AHIMA 83, no.7: 62-67. Chicago: AHIMA.
Sabarguna, B. S. (2008). Organisasi dan Managemen Rumah Sakit. Yogyakarta :

Konsorsium Rumah Sakit Islam.
Ilyas. Y. 2001. Kinerja Teori Penilaian dan Penelitian. Pusat Kajian Ekonomi Kesehatan
FKM UI: Depok.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 340/MENKES/PER/III/2010

tentang Klasifikasi Rumah Sakit
Sedarmayanti. 2009. Manajemen Sumber Daya Manusia, Reformasi Birokrasi dan

Manajemen Pegawei Negeri Sipil. PT. Bandung: Refika Aditama.
Hendrik. 2014. Etika dan Hukum Kesehatan, Penerbit Buku Kedokteran EGC,
Jakarta.
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1204/ MENKES/ SK/ X/ 2004
tentang Pesyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 012 Tahun 2012 tentang Akreditasi
Rumah Sakit.

Laporan Rspau Dr. S. Hardjolukito Yk-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Rspau Dr. S. Hardjolukito Yk-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

fLAPORAN

PRAKTIK KERJA LAPANGAN

MANAJEMEN UNIT KERJA DAN MUTU REKAM MEDIS DAN INFORMASI

Telah disetujui pada:

Sis Wuryanto., A.Md PerKes., SKM., MPH

Manajemen unit kerja rekam medis meliputi perencanaan sumber daya

Manajemen mutu informasi kesehatan meliputi beberapa indikator. Indikator

A. MANAJEMEN UNIT KERJA

Merencanakan kebutuhan Tingkat institusi, dan dapat

2. Metode berdasar Wilayah

Berdasarkan Menghitung SDMK untuk Tingkat wilayah terutama

Sedangkan menurut Kepmenkes No 81 tahun 2004 tentang Pedoman

4.Menyusun standar kelonggaran;

2. Pengorganisasian di Unit Kerja Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

Pekerjaan Perekam Medis menjelaskan tentang kualifkasi pendidikan perekam

medis antara lain:

dan Informasi Kesehatan;

Medis dan Informasi Kesehatan;

c. Standar kelulusan Strata satu (S1) sebagai Sarjana Manajemen Informasi

d. Standar kelulusan Strata dua (S2) sebagai Magister Manajemen Informasi

c. Hubungan Koordinasi Dengan Unit Kerja Terkait

B. MANAJEMEN MUTU INFORMASI KESEHATAN

Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

Tujuan Tergambarnya tanggungjawab dokter dalam

Definisi operasional Rekam medis yang lengkap adalah rekam medis

Numerator Jumlah rekam medis yang di survei daalam satu

Denominator Jumlah rekam medis yang di survei dalam 1 bulan

Sumber data survey

Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medis/wadir pelayanan

2) Kelengkapan informed consent setelah mendapatkan informasi yang jelas

Dimensi mutu Keselamatan

Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk

Definisi operasional Informed consent adalah persetujuan yang

Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medis yang

Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medis yang

Sumber data Survey

3) Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat jalan

Tujuan Tergambarnya kecepatan endaftaran pasien rawat

Definisi operasional Dokumen rekam medis rawat jalan adalah

Frekuensi Tiap bulan

Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis

Denominator Total sampel penyediaan rekam medis yang

Sumber data Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran

Standar Rerata kurang dari 10 menit

Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medis

4) Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat inap

Tujuan Tergambarnya kecepatan pendaftaran pasien rawat

Definisi operasional Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen

Frekuensi Tiap bulan

Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis

Denominator Total sampel penyediaan rekam medis rawat inap

Sumber data Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran

Standar Rerata kurang dari 15 menit

Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medis

1) Menelaah kelengkapan data sosial pasien (demografi): meliputiinformasi

3. Konsep Manajemen Resiko Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan

1) Setiap Rumah Sakit wajib menerapkan Standar Keselamatan

Bentuk lain dari pelaksanaan konsep Manajemen Resiko di Fasilitass

Standar PPI 5 Rumah sakit menyusun dan menerapkan program yang

Standar PPI 6 Rumah sakit menggunakan pendekatan berdasar risiko dalam

Standar PPI 10 Proses pengendalian dan pencegahan infeksi diintegrasikan

Infection Risk Control Assesment (ICRA) adalah suatu sistem pengontrolan

BAB Pasal Penjelasan