PEMERINTAH KOTA BEKASI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEJUANG
Alamat : JL. Bungur Raya No. 2 Telp/Fax 021-88975352 Pejuang – Medan Satria
BEKASI

PERNYATAAN KESEDIAAN DAN KESIAPAN

FASKES SEBAGAI LABORATORIUM TES CEPAT MOLEKULER (TCM)

Nama Faskes : Puskesmas Pejuang Alamat : Jl Ka Bungur No 2

Kab/Kota : Kota Bekasi Provins : Jawa Barat

i

KOMITMEN :
a. Bersedia membuat perjanjian kerjasama operasional mesin TCM dengan Dinas
Kesehatan Provinsi.
b. Bersedia membentuk jejaring internal dan berkoordinas dengan Dinas Kesehatan
Provinsi/Kab/Kota untuk membuat jejaring eksternal dalam pemanfaatan alat TCM di
wilayahnya untuk mendukung program TB.
c. Bersedia untuk membentuk jejaring PPM di wilayahnya.
d. Kesanggupan untuk menyediakan ruang/tempat untuk mesin TCM dengan melampirkan
foto ruangan sesuai isian daftar tilik.
e. Kesanggupan untuk mengelola kebutuhan logistik alat TCM dan pemeliharaan alat.
f. Bersedia berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dalam klaim pembayaran Tata Laksana Pelayanan TB Resisten Obat.
g. Bersedia untuk menerima dan memeriksa contoh uji sesuai dengan jejaring eksternal
yang telah disepakati.

PENCATATAN DAN PELAPORAN :

a. Bersedia menggunakan segala bentuk laporan baik secara manual maupun elektronik
sesuai dengan standar Program Nasional TB.
b. Bersedia secara rutin mengirimkan laporan baik secara manual maupun elektronik sesuai
dengan standar Program Nasional TB.

Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila dalam pelaksanaan
pemasangan/uji fungsi alat ditemukan hal-hal yang tidak sesuai dalam surat pernyataan ini maka
segala biaya yang dibutuhkan untuk merelokasi alat tersebut dibebankan kepada pihak faskes dan
Dinas Kesehatan Provinsi selaku yang melakukan verifikasi daftar tilik.

Bekasi, Februari 2022

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan,

Kepala Bidang P2P Kepala Puskesmas …
Dinas Kesehatan Kota Bekasi

Dr. Vevie Herawati, MKM Nama

NIP. 19760723 200312 2 006 NIP.