IDENTIFIKASI RESIKO PELAYANAN KEFARMASIAN

Tingkat
Resiko
Resiko yang Pelaporan
(sangat tinggi, Upaya penanganan jika Penanggung
No Jenis Kegiatan mungkin Penyebab Terjadinya Akibat Pencegahan Resiko jika terjadi
Tinggi, terkena resiko Jawab
terjadi paparan
Sedang,
1 Kesalahan Bagi Pasien P =Rendah)
1 Banyak pasien Keracunan Pencocokan kembali obat yang sudah memanggil pasien untuk diganti Petugas Farmasi melaporkan ke
Penyerahan/ S = 3/5 diracik/disiapkan dengan resep obat obat nya PMKP
pemberian obat
Nama pasien hampir sama Alergi Tanya kembali nama dan alamat kalau pasien sudah pulang
pasien apa sesuai dengan resep petugas ke rumah pasien untuk
mengganti obat
ada efek samping obat yang Ceklist PIO Penanganan lebih lanjut bila ada
tdk diinginkan resiko yang fatal
Kematian Pencocokan kembali obat yang sudah Penanganan lebih lanjut bila ada
diracik/disiapkan dengan resep obat resiko yang fatal

bagi petugas P=1 pemberian resep dengan Kesalahan membaca resep Petugas lebih teliti lagi dalam skrining Cek kembali nama pasien pada
S=5 nama yang salah dari poli resep loket atau pada ruang pelayanan
RJ/RI terkait
Petugas lelah dan Kesalahan mengambil obat tanya kembali nama dan alamat memanggil pasien untuk diganti
Konsentrasi menurun pasien sesuaikan dengan resep obat nya
petugas tidak mengecek Kesalahan obat dan dosis Petugas lebih teliti lagi dalam memanggil pasien untuk diganti
kembali obat yang sudah mengecek resep sebelum diserahkan obat nya
disiapkan
2 Obat Tertukar Bagi pasien P=1 Pasien banyak terutama pasien saling berebut ingin Diberi no urut antrian memanggil pasien untuk diganti Petugas Farmasi melaporkan ke
S = 3/5 pasien lansia dapat duluan tanpa obat nya PMKP
mendengar dulu dengan
jelas petugas memanggil
nama pasien

Nama pasien hampir sama
Pasien kurang jelas waktu
petugas memanggil nama
pasien
Bagi petugas P=5 S Kesalahan memanggil nama
=1
kesalahan obat tertukar Cek kembali nama dan alamat pasien kalau pasien sudah pulang
dengan pasien yang nama dan ceklis PIO petugas ke rumah pasien untuk
dan pengucapannya hampir mengganti obat
sama
obat yang diterima tidak Pasang pengeras suara Penanganan lebih lanjut bila ada
sesuai penyakit resiko yang fatal
penerima obat bukan pasien Cek kembali nama dan alamat pasien memanggil pasien untuk diganti
atau keluarga pasien sebelum menyerahkan obat obat nya

3 Meracik obat menjadi bagi pasien
serbuk
petugas memanggil pasien pasien tidak mendengar/ pasang pengeras suara Petugas memanggil pasien
kurang jelas/keras kurang jelas memanggil dengan lebih keras dan jelas
pasien
Tenaga di ruang farmasi penambahan petugas meminta bantuan tenaga
kurang
P=5 S Alat belum dicuci Obat tidak streril Alat dicuci dan disterilkan memanggil pasien untuk diganti Petugas Farmasi melaporkan ke
=3 obat nya PMKP
3

Alat belum disterilkan tercampur dengan sisa obat klu pasien sudah pulang petugas
sebelumnya kerumah pasien untuk mengganti
obat
Penanganan lebih lanjut bila ada
resiko yang fatal
Bagi petugas P=5 obat jadi yang digerus atau Resiko terhirup debu serbuk memakai APD (masker) Petugas harus lgs memakai APD
S = 1/3 dipuyer obat yang dikerjakan/
digerus

4 Kesalahan Bagi pasien P=1 Lupa diberikan kepada pasien Efek samping Obat Cek kembali resep dengan nama Obat diganti engan yang baru dan Petugas Farmasi Melaporkan ke
Pemberian obat ED S = 3/5 obat, dosi dan tgl ED tidak ED PMKP
pengobatan tidak optimal Cek kembali resep dengan nama Obat diganti engan yang baru dan
obat, dosi dan tgl ED tidak ED
Bagi Petugas P=1 S Kurangnya monitoring Obat banyak yang ED Membuat catatan untuk Obat yang ed di sendirikan
=1 pengendalian obat dan mengendalikan obat ED
pencatatan obat yang
mendekati ED
5 Kesalahan bagi pasien P=5 S Pasien Banyak Alegi Pencocokan kembali obat yang sudah memanggil pasien untuk diganti Petugas Farmasi melaporkan ke
pengambilan Obat = 3/5 diracik atau disiapkan dengan resep obat nya PMKP

Keracunan Pencocokan kembali obat yang sudah klu pasien sudah pulang petugas
diracik atau disiapkan dengan resep kerumah pasien untuk mengganti
obat
Kematian Pencocokan kembali obat yang sudah Penanganan lebih lanjut bila ada
diracik atau disiapkan dengan resep resiko yang fatal

Bagi petugas P=5 S Penulisan Resep yang kurang obat dan dosis tidak sesuai penulisan dengan jelas dan benar Cek kembali nama pasien pada
=1 dan kurang lengkap dengan resep oleh petugas penulis resep loket atau meminta kelengkapan
resep pada ruang pelayanan
terkait
karena ada obat yang hampir obat tidak sesuai indikasi Obat yang hampir sama dari Penataan obat lebih teliti dan
sama dari bentuk,tulisan dan bentuk,tulisan dan ucapan hampir faktor LASA diperhatikan
ucapan hampir sama/ mirip sama/ mirip (NORUM/ LASA) diberi
(NORUM/ LASA) tanda

6 Loket Penerimaan bagi pasien P=5 Loket penerimaan dan Pasien tidak mendengar / Perbaikan loket penerimaan dan petugas memanggil kembali Petugas Farmasi Melaporkan ke
dan penyerahan S= 1 penyerahan resep kurang kurang jelas pada saat penyerahan resep pasien dan mengecek kembali pmkp
resep besar atau terbatas petugas memanggl nama obat yang akan diserahkan sesuai
pasien nama resep kepada pasien atau
keluarga pasien
pasien tidak mendengar / Perbaikan loket penerimaan dan petugas memanggil kembali
kurang jelas pada saat penyerahan resep pasien dan mengecek kembali
petugas menyerahkan resep obat yang akan diserahkan sesuai
dan kie nama resep kepada pasien atau
keluarga pasien
 pasien merunduk saat Perbaikan loket penerimaan dan petugas memanggil kembali
petugas menyerahkan resep penyerahan resep pasien dan mengecek kembali
dan kie obat yang akan diserahkan sesuai
nama resep kepada pasien atau
keluarga pasien
bagi petugas P=5 Loket penerimaan dan Petugas pada saat Perbaikan loket penerimaan dan petugas memanggil kembali
S= 1 penyerahan resep kurang memanggil nama pasien penyerahan resep pasien dan mengecek kembali
besar atau terbatas berteriak atau bersuara lebih obat yang akan diserahkan sesuai
kencang nama resep kepada pasien atau
keluarga pasien
petugas merunduk saat Perbaikan loket penerimaan dan petugas memanggil kembali
menyerahkan resep dan kie penyerahan resep pasien dan mengecek kembali
kepada pasien obat yang akan diserahkan sesuai
nama resep kepada pasien atau
keluarga pasien
 REGISTER RISIKO PELAYANAN
GAWAT DARURAT DAN RAWAT INAP
Tingkat risiko
Risiko yang (sangat tinggi, Penyebab
No Jenis kegiatan Akibat
mungkin terjadi tinggi, sedang, terjadinya
rendah)

1 Pendaftaran pasien Bagi petugas : P : 4 S : 2 (Sedang Petugas kontak Petugas tertular

Tertular penyakit ) langsung dengan penyakit
pasien saat
identifikasi

2 Memindahkan
pasien Mengangkat pasien
saat memindahkan
Bagi petugas :
P:3 S:2 pasien dari mobil Cedera tangan dan
Tangan petugas
(Sedang) ke brancard atau kaki
keseleo
dari brancard ke
tempat tidur

Mengangkat pasien
Bagi Pasien : Terjadi cedera
P : 2 S : 3 (Sedang) saat memindahkan
Resiko Terjatuh pada pasien
pasien

3 Pemasangan Infus Bagi Pasien: P : 4 S : 2 (Sedang Tidak terlihatnya Pecahnya

Kejadian Plebitis ) pembuluh darah pembuluh darah

4 Kesalahan Salah anamnesa P : 4 S : 1 (Sedang) Petugas tidak Salah menerima

identifikasi masalah memahami bahasa therapi
oleh petugas pasien
5 Pemeriksaan Fisik Bagi Petugas : 1.     P : 4 S : 1 (Sedang) 1.       Petugas Terinfeksi Penyakit
Terpercik cairan tidak memakai APD
tubuh dari pasien 2.       Petugas
2.     Penularan tidak cuci tangan
kuman melalui sebelum dan
tangan sesudah
melaksanakan
tindakan
keperawatan

Bagi Pasien : P : 4 S : 2 (Sedang) 1.       Petugas Terjadi

Kesalahan tindakan tidak sistematis Perlukaan,salah
sampai terjadi dalam pemeriksaan diagnosis
perlukaan fisik 2.       Petugas
terlalu cepat dalam
pemeriksaan fisik

6 Pemberian terapi Petugas kurang

Bagi petugas : memahami
Kesalahan P : 4 S : 1 (Sedang) pedoman Terjdi KTD
Pemberian therapi tatalaksana
penyakit

1.       Petugas
tidak sistematis
dalam
Bagi Pasien : pemeriksaan
Dapat terjadi ESO
Kesalahan P : 4 S : 1 (Sedang) fisik 2.      
dan Overdosis
menerima therapi Petugas terlalu
cepat dalam
pemeriksaan
fisik

Petugas tidak
melaksanakan
Bagi Pasien : Syok Pasien
P : 4 S : 3 (Tinggi) SOP tentang
anafilaktik pingsan/meninggal
penyakit yang
ditangani

Petugas belum
Bagi Pasien :
P : 3 S : 2 (Sedang) menjalankan Pasien sakit
Infeksi Nosokomial
program PPI
7 Kesterilan Alat
Bagi petugas :
Terjadi resiko
penularan penyakit
dari pasien ke
Alat yang
petugas
P : 4 S : 1 (Sedang) digunakan tidak Terjadi infeksi
Bagi Pasien :
disterilkan
Terjadi resiko
penularan penyakit
dari pasien ke
pasien yang lain

8 Heacting Bagi petugas : 1. P : 4 S : 1 (Sedang) Petugas tidak Baju terkontaminasi

Terpercik memakai APD darah
darah/tertular
resiko penyakit
melalui cairan
tubuh

2.Tertusuk jarum P : 4 S : 3 (Tinggi) Petugas tidak Terkontaminasi

suntik / jarum jahit memakai APD penyakit
bekas pasien
Bagi Pasien : P : 4 S : 3 (Tinggi) Petugas tidak bisa Syok Hipovolemia
Terjadi perdarahan menghentikan
perdarahan

9 Pasien cedera/ Bagi Pasien : P : 3 S : 2 (Sedang) 1. Jalan menuju pasien

terjatuh / terpeleset Terjatuh , ruang UGD tidak terluka/cacat
terpeleset,Tersand rata dan menurun
ung 2.     Pasien
terjatuh dari tempat
tidur
LAYANAN
RAWAT INAP

Upaya penanganan Penanggung Pelaporan jika

Pencegahan risiko
jika terkena risiko jawab (PIC) terjadi paparan

1. Memasang Petugas segera Petugas Melaporkan ke tim

poster etika batuk berobat UGD PMKP
2. Pasien
batuk diberi masker
3. Petugas
cuci tangan setiap
setelah melayani
pasien

Memindahkan
Petugas segera Petugas
pasien dengan
berobat UGD
bantuan 3 orang
Melaporkan ke tim
PMKP

Memindahkan Pertolongan
Petugas
pasien dengan pertama oleh
UGD
bantuan 3 orang petugas UGD

1. Melakukan Memasang kembali Petugas Melaporkan ke tim

pemasangan infus infus UGD PMKP
sesuai SOP
2. Refreshing
pemasangan infus
oleh petugas

1. Petugas 1.     Melaksanakan Perawat dan Melaporkan ke tim

mengulang observasi keadaan Dokter PMKP
mengidentifikasi pasien setiap waktu
pasien dan 2.     Mengajak
masalah kesehatan keluarga yang bisa
dengan benar memahami bahasa
2.  indonesia
Petugas belajar
bahasa yang
digunakan di
Masyarakat
Padang
1. Petugas Melakukan Perawat dan Melaporkan ke tim
menggunakan APD pemeriksaan Dokter PMKP
; 2.Petugas cuci kesehatan bagi
tangan sebelum petugas setiap
dan sesudah periode
melaksanakan
tindakan
keperawatan;
3.Sterilisasi alat

Pemeriksaan fisik Tindakan sesuai Perawat dan Melaporkan ke tim

dilakukan sesuai SOP Dokter PMKP
SOP

Petugas
memahami Buku Memberikan
Perawat dan Melaporkan ke tim
Pedoman therapie sesuai
Dokter PMKP
tatalaksana SOP
penyakit

Pemberian therapie Tindakan sesuai Perawat dan Melaporkan ke tim

sesuai SOP SOP Dokter PMKP

Menanyakan
riwayat alergi
(dimasukkan dalam Melakukan tata
Petugas Melaporkan ke tim
SOP kajian laksana syok
UGD PMKP
awal,menyediakan anafilaktik
emergensi kit yang
lengkap)
Pelatihan PPI untuk
petugas
Penyediaan APD
bagi petugas Petugas Melaporkan ke tim
Merawat pasien
UGD PMKP
Monitoring
kepatuhan petugas
pada SOP
1.  Dilakukan
sterilisasi alat
2. Petugas Pemberian obat Perawat dan Melaporkan ke tim
melaksanakan antibiotik Dokter PMKP
tindakan sesuai
SOP

Penggunaan APD Penggunaan safety Perawat dan Melaporkan ke tim

box untuk limbah Dokter PMKP
tajam.

Penggunaan APD Penggunaan safety Perawat dan Melaporkan ke tim

box untuk limbah Dokter PMKP
tajam.
1.Seting alat 1. Menghentikan Perawat dan Melaporkan ke tim
( Heacting set ) perdarahan 2. Dokter PMKP
2.  Persiapan Resusitasi cairan
alat untuk Pasang
Infus
1. Area untuk 1.Area yang Koordinator Melaporkan ke tim
menurunkan pasien menurun ditandai “ UGD Rawat PMKP
dari mobil dibuat Awas Jatuh “ Inap
lebih rata 2. Area yang resiko
2. pengadaan licin ditandai “
bed/tempat tidur Awas Licin “
pasien yng sesuai 3. Dipasang
standar Handriil 4.
Pemasangan
keramik kasar /anti
licin pada koridor
dan lantai miring