PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN BODEH
DESA PASIR
Sekretariat :
Telp.Kode Pos

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI PELAKSANA KEGIATAN
yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama :
Pekerjaan : Kasi / Kaur
Jabatan :
Alamat :
Telp/ HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa sebesar Rp.
85.000.000,( delapan puluh lima jutaRupiah ) yang bersumber dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2023, akan
dipergunakan untuk pembangunan sarana prasarana perdesaan berupa Pembangunan atau Rehabilitasi Jalan Makadam RT 08 RW 02
DUKUH GONDANG DESA PASIR, KEC. BODEH, KAB. PEMALANG. dengan ukuran panjang m, lebar m, tinggi m, dan
sebanyak unit yang akan kami kerjakan secara swakelola dan didukung gotong royong masyarakat. untuk itu kami sanggup :

1. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan rencana penggunaan dana yang telah kami buat dan setujui.
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan keuangan dimaksud secara transparan, tertib
administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat mutu.
3. Melaporkan pelaksanaan dan perkembangan kegiatan kepada kepala desa secara periodik.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan guna seperlulnya.

Pasir, …………….
Mengetahui:
Kepala Desa Pasir Pelaksana Kegiatan

Materai

Dicetak melalui aplikasi sibad