PEMAKAIAN DAN PELEPASAN

APD
No. Dokumen : MUTU/01/2022
DAFTAR No. Revisi : 01
TILIK
Tgl. Terbit : 03/01/2022
Halaman : 1/1

UPTD
dr. POPHARINA BERLIANDA
PUSKESMAS
Pembina Tk. I
MOJOSARI NIP. 19720121 200801 2 009

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Y T Keterangan
1 Pemakaian APD
Apakah petugas melakukan kebersihan tangan sebelum
mengenakan APD menggunakan sabun dan air atau pembersih
non-air ?

Apakah petugas menggunakan gaun untuk seluruh tubuh dan

tangan dengan belahan ikatan berada di belakang tubuh?

Apakah Petugas menggunakan masker dengan tali ke bagian

belakang kepala?

Apakah petugas Memakai kaca mata atau pelindung wajah?

Apakah petugas pasang sarung tangan dengan menutup ujung

gaun pada pergelangan tangan?
2. Pelepasan APD

Apakah petugas melakukan kebersihan tangan setelah melepas

sarung tangan menggunakan sabun dan air mengalir atau
handrub

Apakah petugas melepaskan kacamata atau pelindung wajah?

Apakah petugas memegang gaun di bagian depan dan tarik

keluar dari tubuh anda sehingga ikatannya putus?

Apakah petugas melepaskan masker?

Apakah petugas melakukan kebersihan tangan?

TOTAL
Complience Rate (CR) : 100%
Mojokerto,.........................

Pelaksanaan/Auditor,

Mojokerto,.........................
Mila Ratnasari, S.Tr Keb
Observer,

1/3

Mila Ratnasari, S.Tr Keb