P E ME R IN TA H K O TA BA N D U N G

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEKELOA
Jalan Tubagus Ismail Bawah No. 4 Kecamatan Coblong
Telp. (022) 20452113 Bandung (40132)

SURAT PESANAN
Nomor: 027/001/82.16.116/SP/PPBJ/42/2022

Kepada,

Yth. Direktur CV. ADIA

Jl. Satria Raya L-3 Komp Cibolerang
Di –
Bandung

Sehubungan dengan Kegiatan Peningkatan Pelayanan Blud pekerjaan

Belanja Bahan-Bahan Lainnya (BMHP) Covid-19 UPT Puskesmas Sekeloa, dengan
ini kami mengajukan pesanan langsung kepada Saudara untuk dapat dikirimkan tepat
pada waktunya, dengan spesifikasi sebagai berikut:

URAIAN DAN KUANTITAS

HARGA JUMLAH
NO. SPESIFIKASI Vol SATUAN (Rp) HARGA (RP)
PEKERJAAN VOL. 1 SATUAN
box

1 Scrub 50 Buah 13,513,500.00

270,270.00
Jumlah Sebelum Pajak
13,513,500.00
PPN 11 %
1,486,485.00
Total
14,999,985.00

Dengan ketentuan:
1. Rincian Barang/Jasa yang dipesan sesuai dengan spesifikasi.
2. Harga seluruh pembelian yang dihitung berdasarkan volume dan harga satuan
yang telah disepakati, ditetapkan sebesar Rp. 14,999,985.00
3. Biaya pekerjaan tersebut diatas dibebankan pada DPA UPT Puskesmas Sekeloa
Tahun Anggaran 2021 Kode Rekening 5.1.02.01.01.0012
4. Waktu penyelesaian pekerjaan selama 14 hari kalender, dimulai tanggal 18 Mei
2022, pekerjaan harus sudah selesai dan diterima paling lambat tanggal 4 Juni
2022 (dihari kerja), dikirimkan ke alamat UPT Puskesmas Sekeloa
5. Pembayaran dilakukan sekaligus oleh Pemerintah Kota Bandung setelah
penyedia menyerahkan seluruh barang/jasa sesuai dengan yang tercantum dalam
surat pesanan yang dinyatakan dalam kuitansi bermaterai cukup melalui nomor
rekening penyedia atas nama CV. Adia pada Bank BJB dengan nomor rekening
0006084958001.
 Demikian surat pesanan disampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.
Bandung, 18 Mei 2022
Pejabat Pengadaan

(Ika Puspitasari)
NIP. 19840210 201001 2 015

Catatan:
Harga telah memperhitungkan keuntungan dan biaya tidak langsung (overhead
cost).
PPN bagi pengusaha Kena
 P E ME R IN TA H K O TA BA N D U N G
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEKELOA
Jalan Tubagus Ismail Bawah No. 4 Kecamatan Coblong
Telp. (022) 20452113 Bandung (40132)

SURAT PESANAN
Nomor: 027/002/82.16.116/SP/PPBJ/42/2022

Kepada,

Yth. Direktur PT. Dwitamma Karya Abadi

Jl. Karawaitan No. 100 Desa/ Kel Turangga,
Kec. Lengkong, Kota Bandung
Di –
Bandung

Sehubungan dengan Kegiatan Peningkatan Pelayanan Blud pekerjaan

Belanja Bahan-Bahan Lainnya (BMHP) UPTD Puskesmas Sekeloa, dengan ini
kami mengajukan pesanan langsung kepada Saudara untuk dapat dikirimkan
tepat pada waktunya, dengan spesifikasi sebagai berikut:

URAIAN DAN KUANTITAS

HARGA JUMLAH
NO. SPESIFIKASI Vol
VOL. 1 SATUAN SATUAN (Rp) HARGA (RP)
PEKERJAAN box
1 procleanser 6 botol 90,090.09 540,540.54
hematoanalizer
2 Plester kertas 50 Roll 18,378.38 918,918.92
Hypoallergenic, 1.25
cm x 9.14 m
3 betadine 10 Botol 1L 90,090.09 900,900.90
4 spuit 1 cc @100 buah 2 Box 135,135.14 270,270.27
5 Blood Lancet @ 200 4 Box 72,072.07 288,288.29
6 Kassa Steril 80 buah 9,009.01 720,720.72
7 Strip Cholesterol 19 Tube 220,000.00 4,180,000.00
8 Anasthetik Khusus 1 Kaleng 839,415.32 839,415.32
Citoject
9 Zinc Fosfat Cement 1 Fless 408,000.00 408,000.00
(Liquid)
10 Zinc Fosfat Cement 1 Fless 438,500.00 438,500.00
(Powder)
11 Strip asam urat 8 box 81,081.08 648,648.65
12 pot urine 50 buah 3,603.60 180,180.18
13 reagen golongan darah 1 set 270,270.27 270,270.27
14 tabung EDTA @100 2 dus 74,864.86 149,729.73
15 pp test one med 2 box 45,045.05 90,090.09
16 verify urine 3 1 botol 117,600.00 117,600.00
parameter
17 Aquabidest 10 liter 9,009.01 90,090.09
18 Kantong plastik 30 pack 8,900.00 267,000.00
ziplock kecil
19 bisturi 10 buah 2,300.00 23,000.00
20 Chlorin 90% 2 kg 63,063.06 126,126.13
21 kantong plastik 6 pack 27,027.03 162,162.16
ukuran A4 - A5 @100
22 cut gut 10 buah 14,864.86 148,648.65
23 silk 10 buah 4,500.00 45,000.00
24 infus set anak 2 buah 4,000.00 8,000.00
25 infus set dewasa 2 buah 4,000.00 8,000.00
26 kresek putih obat 20 pack 4,954.95 99,099.10
Jumlah Sebelum Pajak 11,939,200.00
PPN 11 % 1,313,312.00
TOTAL 13,252,512.00
Dengan ketentuan:
1. Rincian Barang/Jasa yang dipesan sesuai dengan spesifikasi.
2. Harga seluruh pembelian yang dihitung berdasarkan volume dan harga
satuan yang telah disepakati, ditetapkan sebesar Rp. 13,252,512.00
3. Biaya pekerjaan tersebut diatas dibebankan pada DPA UPTD Puskesmas
Sekeloa Tahun Anggaran 2022 Kode Rekening 5.1.02.01.01.0012
4. Waktu penyelesaian pekerjaan selama 14 hari kalender, dimulai tanggal 3
Juni 2022, pekerjaan harus sudah selesai dan diterima paling lambat
tanggal 18 Juni 2022 (dihari kerja), dikirimkan ke alamat UPTD
Puskesmas Sekeloa
5. Pembayaran dilakukan sekaligus oleh Pemerintah Kota Bandung setelah
penyedia menyerahkan seluruh barang/jasa sesuai dengan yang
tercantum dalam surat pesanan yang dinyatakan dalam kuitansi
bermaterai cukup melalui nomor rekening penyedia atas nama Dwitamma
Karya Abadi PT pada Bank BJB dengan nomor rekening 0108163127001.

Demikian surat pesanan disampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan

terima
kasih.

Bandung, 02 Juni 2022

Pejabat Pengadaan
UPTD Puskesmas Sekeloa

(Ika Puspitasari)
NIP. 19840210 201001 2 015

Catatan:
Harga telah memperhitungkan keuntungan dan biaya tidak langsung
(overhead cost).
PPN bagi pengusaha Kena
 P E ME R IN TA H K O TA BA N D U N G
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEKELOA
Jalan Tubagus Ismail Bawah No. 4 Kecamatan Coblong
Telp. (022) 20452113 Bandung (40132)

SURAT PESANAN
Nomor: 027/003/82.16.116/SP/PPBJ/42/2022

Kepada,

Yth. Direktur PT AFLAH MEDIKA INDONESIA

Jl. Ruko Komplek Soreang Indah
Blok S No. 15 Rt. 004 Rw. 015
Di –
Kab. Bandung

Sehubungan dengan Kegiatan Peningkatan Pelayanan Blud pekerjaan

Belanja Obat-obatan UPTD Puskesmas Sekeloa UPTD Puskesmas Sekeloa,
dengan ini kami mengajukan pesanan langsung kepada Saudara untuk dapat
dikirimkan tepat pada waktunya, dengan spesifikasi sebagai berikut:

URAIAN DAN KUANTITAS HARGA

JUMLAH
NO. SPESIFIKASI VOL. Vol SATUAN
SATUAN HARGA (RP)
PEKERJAAN 1 box (Rp)
1 Acyclovir 400 mg 500 Tablet
567.57 283,785.00
2 Ciprofloksasin 500 1000 Tablet
mg 468.47 468,470.00
3 N-Asetil Sistein 200 5000 Kapsul
mg 665.77 3,328,850.00
4 Betahistine 300 Tablet
387.39 116,217.00
5 Natrium Diklofenak 1000 Tablet
198.20 198,200.00
6 Hiosin Butilbromida 100 Tablet
1,225.23 122,523.00
7 Kloramfenikol Tetes 50 Botol
Mata 9,009.02 450,451.00
8 Permetrin Krim 50 Tube
28,828.22 1,441,411.00
9 Glibenklamid 5 mg 500 Tablet
324.32 162,160.00
10 Deksametason 20 Ampul
Injeksi 3,603.60 72,072.00
11 Loratadin 300 Tablet
324.32 97,296.00
12 Ibuprofen 400 mg 2000 Tablet
324.33 648,660.00
Jumlah Sebelum Pajak
7,390,095.0
PPN 11 %
812,910.0
 Total HPS
8,203,005.0
Pembulatan
8,203,005.0
Dengan ketentuan:
1. Rincian Barang/Jasa yang dipesan sesuai dengan spesifikasi.
2. Harga seluruh pembelian yang dihitung berdasarkan volume dan harga
satuan yang telah disepakati, ditetapkan sebesar Rp. 8,203,005.00
3. Biaya pekerjaan tersebut diatas dibebankan pada DPA UPTD Puskesmas
Sekeloa Tahun Anggaran 2022 Kode Rekening 5.1.02.01.01.0037
4. Waktu penyelesaian pekerjaan selama 14 hari kalender, dimulai tanggal 8
Agustus 2022, pekerjaan harus sudah selesai dan diterima paling lambat
tanggal 24 Agustus 2022 (dihari kerja), dikirimkan ke alamat UPTD
Puskesmas Sekeloa

5. Pembayaran dilakukan sekaligus oleh Pemerintah Kota Bandung setelah

penyedia menyerahkan seluruh barang/jasa sesuai dengan yang
tercantum dalam surat pesanan yang dinyatakan dalam kuitansi
bermaterai cukup melalui nomor rekening penyedia atas nama Aflah
Medika Indonesia PT pada Bank BCA dengan nomor rekening
3795208989.

Demikian surat pesanan disampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan

terima
kasih.

Bandung, 08 Agustus 2022

Pejabat Pengadaan
UPTD Puskesmas Sekeloa

(Ika Puspitasari)
NIP. 19840210 201001 2 015
 P E ME R IN TA H K O TA BA N D U N G
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEKELOA
Jalan Tubagus Ismail Bawah No. 4 Kecamatan Coblong
Telp. (022) 20452113 Bandung (40132)

SURAT PESANAN
Nomor: 027/004/82.16.116/SP/PPBJ/42/2022

Kepada,

Yth. Direktur PT. Cobra Dental Indonesia

Jl. Pakuningratan No.69
Di –
Kab. Yogyakarta

Sehubungan dengan Kegiatan Peningkatan Pelayanan Blud pekerjaan

Belanja Barang Modal Alat Kedokteran Gigi UPTD Puskesmas Sekeloa, dengan
ini kami mengajukan pesanan langsung kepada Saudara untuk dapat
dikirimkan tepat pada waktunya, dengan spesifikasi sebagai berikut:

URAIAN DAN KUANTITAS HARGA

JUMLAH HARGA
NO. SPESIFIKASI Vol SATUAN
(RP)
PEKERJAAN VOL. SATUAN (Rp)
box
Belanja Modal Alat
Kedokteran Gigi
Dental Extracting Forceps
1 1 Set
set : isi 10 tang 3,496,500.0 3,496,500.0
Pedodontic tooth forceps
2 set
1 Set 2,331,000.0 2,331,000.0

3 Dental Diagnostic Kit 1 Set

210,900.0 210,900.0

Jumlah harga + PPN

6,038,400.0
Dengan ketentuan:
1. Rincian Barang/Jasa yang dipesan sesuai dengan spesifikasi.
2. Harga seluruh pembelian yang dihitung berdasarkan volume dan harga
satuan yang telah disepakati, ditetapkan sebesar Rp. 6,038,400.00
3. Biaya pekerjaan tersebut diatas dibebankan pada DPA UPTD Puskesmas
Sekeloa Tahun Anggaran 2022 Kode Rekening 5.2.3.20.02
4. Waktu penyelesaian pekerjaan selama 14 hari kalender, dimulai tanggal
21 September 2022, pekerjaan harus sudah selesai dan diterima paling
lambat tanggal 6 Oktober 2022 (dihari kerja), dikirimkan ke alamat UPTD
Puskesmas Sekeloa

5. Pembayaran dilakukan sekaligus oleh Pemerintah Kota Bandung setelah

penyedia menyerahkan seluruh barang/jasa sesuai dengan yang
tercantum dalam surat pesanan yang dinyatakan dalam kuitansi
 bermaterai cukup melalui nomor rekening penyedia atas nama PT. Cobra
Dental Indonesia pada Bank Mandiri dengan nomor rekening 137-000-
771917-8.

Demikian surat pesanan disampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan

terima
kasih.

Bandung, 20 September 2022

Pejabat Pengadaan
UPTD Puskesmas Sekeloa

(Ika Puspitasari)
NIP. 19840210 201001 2 015

Catatan:
Harga telah memperhitungkan keuntungan dan biaya tidak langsung
(overhead cost).
PPN bagi pengusaha Kena
 P E ME R IN TA H K O TA BA N D U N G
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEKELOA
Jalan Tubagus Ismail Bawah No. 4 Kecamatan Coblong
Telp. (022) 20452113 Bandung (40132)

SURAT PESANAN
Nomor: 027/005/82.16.116/SP/PPBJ/42/2022

Kepada,

Yth. Direktur PT. Dwitamma Karya Abadi

Jl. Karawaitan No. 100 Desa/ Kel Turangga,
Kec. Lengkong, Kota Bandung
Di –
Bandung

Sehubungan dengan Kegiatan Peningkatan Pelayanan Blud pekerjaan

Belanja Modal Alat Kedokteran Umum UPTD Puskesmas Sekeloa, dengan ini
kami mengajukan pesanan langsung kepada Saudara untuk dapat dikirimkan
tepat pada waktunya, dengan spesifikasi sebagai berikut:

URAIAN DAN KUANTITAS

HARGA JUMLAH
SPESIFIKASI VOL. Vol
SATUAN SATUAN (Rp) HARGA (RP)
PEKERJAAN 1 box
Belanja Modal Alat
Kedokteran Umum
1 Head Lamp 1 Set 990,900 990,900
2 Skerem 2 Set 1,848,000 3,696,000
Electronic
3 1 Set 1,078,000
Thermomether 1,078,000

Jumlah Sebelum Pajak

5,764,900.0
PPN 11 %
634,139.0

Total 6,399,039.0

Dengan ketentuan:
6. Rincian Barang/Jasa yang dipesan sesuai dengan spesifikasi.
7. Harga seluruh pembelian yang dihitung berdasarkan volume dan harga
satuan yang telah disepakati, ditetapkan sebesar Rp. 6,399,039.00
8. Biaya pekerjaan tersebut diatas dibebankan pada DPA UPTD Puskesmas
Sekeloa Tahun Anggaran 2022 Kode Rekening 5.2.3.20.01
9. Waktu penyelesaian pekerjaan selama 14 hari kalender, dimulai tanggal
23 September 2022, pekerjaan harus sudah selesai dan diterima paling
lambat tanggal 10 Oktober 2022 (dihari kerja), dikirimkan ke alamat UPTD
Puskesmas Sekeloa
10. Pembayaran dilakukan sekaligus oleh Pemerintah Kota Bandung setelah
 penyedia menyerahkan seluruh barang/jasa sesuai dengan yang
tercantum dalam surat pesanan yang dinyatakan dalam kuitansi
bermaterai cukup melalui nomor rekening penyedia atas nama Dwitamma
Karya Abadi PT pada Bank BJB dengan nomor rekening 0108163127001.

Demikian surat pesanan disampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan

terima
kasih.
Bandung, 22 September 2022
Pejabat Pengadaan

(Ika Puspitasari)
NIP. 19840210 201001 2 015

Catatan:
Harga telah memperhitungkan keuntungan dan biaya tidak langsung (overhead
cost).
PPN bagi pengusaha Kena
 P E ME R IN TA H K O TA BA N D U N G
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEKELOA
Jalan Tubagus Ismail Bawah No. 4 Kecamatan Coblong
Telp. (022) 20452113 Bandung (40132)

SURAT PESANAN
Nomor: 027/006/82.16.116/SP/PPBJ/42/2022

Kepada,

Yth. Direktur PT. Ganesha Mycolab Indonesia

Jl. Ibu Ganirah No.45 Rt.03 Rw.12
Kel. Cibeber Kec. Cimahi Selatan
di –
Cimahi

Sehubungan dengan Kegiatan Peningkatan Pelayanan Blud pekerjaan

Belanja Modal Alat Laboratorium Umum UPTD Puskesmas Sekeloa, dengan ini
kami mengajukan pesanan langsung kepada Saudara untuk dapat dikirimkan
tepat pada waktunya, dengan spesifikasi sebagai berikut:

SATUAN HARGA
NO URAIAN VOL

5.2.3.22.1 Belanja Modal Alat

1 Laboratorium Umum
Belanja Modal Alat
Laboratorium
Belanja Laminar Air Flow Unit Rp 5.000.000
Spesifikasi :
Dimensi : 450x450x470mm
Horizontal : Hembusan angin
steril dari dalam ke luar
Multiplex 15 mm dilapisi
dengan HPL
High Pressure Laminate
Chemical resistant*
HEPA Efficiency 99.97% as
small as 0.3 um 1
UVC Lamp, Blower Fan, TL
Lamp
Meja kerja Stainless steel
Pintu atas dan Pintu bawah
Berfungsi juga sebagai Enkas
Dilengkapi Lubang Tangan
untuk memeprmudah aktifitas
di ruang kerja

ECO Mini Laminar Air Flow –

 MLAF45ECO
Enkas with Hepa
(Tempat kerja Steril
menggunakan HEPA dan
UVC)

Dengan ketentuan:
1. Rincian Barang/Jasa yang dipesan sesuai dengan spesifikasi.
2. Harga seluruh pembelian yang dihitung berdasarkan volume dan harga
satuan yang telah disepakati, ditetapkan sebesar Rp. 5,000,000.00
3. Biaya pekerjaan tersebut diatas dibebankan pada DPA UPTD Puskesmas
Sekeloa Tahun Anggaran 2022 Kode Rekening 5.2.3.20.11
4. Waktu penyelesaian pekerjaan selama 14 hari kalender, dimulai tanggal 5
Oktober 2022, pekerjaan harus sudah selesai dan diterima paling lambat
tanggal 21 Oktober 2022 (dihari kerja), dikirimkan ke alamat UPTD
Puskesmas Sekeloa

5. Pembayaran dilakukan sekaligus oleh Pemerintah Kota Bandung setelah

penyedia menyerahkan seluruh barang/jasa sesuai dengan yang
tercantum dalam surat pesanan yang dinyatakan dalam kuitansi
bermaterai cukup melalui nomor rekening penyedia atas nama PT.
Ganesha Mycolab Indonesia pada Bank Central Asia dengan nomor
rekening 1393777277.

Demikian surat pesanan disampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan

terima
kasih.

Bandung, 4 Oktober 2022

Pejabat Pengadaan
UPTD Puskesmas Sekeloa

(Ika Puspitasari)
NIP. 19840210 201001 2 015

Catatan:
Harga telah memperhitungkan keuntungan dan biaya tidak langsung
(overhead cost).
PPN bagi pengusaha Kena
 P E ME R IN TA H K O TA BA N D U N G
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEKELOA
Jalan Tubagus Ismail Bawah No. 4 Kecamatan Coblong
Telp. (022) 20452113 Bandung (40132)

SURAT PESANAN
Nomor: 027/007/82.16.116/SP/PPBJ/42/2022

Kepada,

Yth. Direktur PT AFLAH MEDIKA INDONESIA

Jl. Ruko Komplek Soreang Indah
Blok S No. 15 Rt. 004 Rw. 015
Di –
Kab. Bandung

Sehubungan dengan Kegiatan Peningkatan Pelayanan Blud pekerjaan

Belanja Obat-obatan UPTD Puskesmas Sekeloa UPTD Puskesmas Sekeloa,
dengan ini kami mengajukan pesanan langsung kepada Saudara untuk dapat
dikirimkan tepat pada waktunya, dengan spesifikasi sebagai berikut:
URAIAN DAN KUANTITAS
HARGA JUMLAH
NO. SPESIFIKASI VOL. Vol
SATUAN SATUAN (Rp) HARGA (RP)
PEKERJAAN 1 box
1
Amoxicilin Sirup 125 mg 50 Botol
5,405.41 270,270.27
2
Amoxicilin Sirup 250 mg 50 Botol
7,207.21 360,360.36
3
Ibuprofen 400 mg 1000 Tablet
360.36 360,360.36
4
Parasetamol 500 mg 10000 Tablet
198.20 1,981,981.98
5
Hiosin Butibromida 200 Tablet
1,171.17 234,234.23
6
Omeprazol 3000 Kapsul
432.43 1,297,297.30
7
Amlodipin 5 mg 3000 Tablet
126.13 378,378.38
8 Kloramfenikol Tetes
50 Botol
Mata 9,009.01 450,450.45
9
Asiklovir Cream 50 Tube
5,405.41 270,270.27
10
Ketokonazol Cream 50 Tube
4,504.50 225,225.23
11
Vitamin B6 500 Tablet
99.10 49,549.55
12 Kloramfenikol Tetes
25 Botol
Telinga 9,009.01 225,225.29
13
CTM 5000 Tablet
166.67 833,333.33
Jumlah Sebelum Pajak
6,936,937.0
PPN 11 %
763,063.0
Pembulatan
7,700,000.0
Dengan ketentuan:
1. Rincian Barang/Jasa yang dipesan sesuai dengan spesifikasi.
2. Harga seluruh pembelian yang dihitung berdasarkan volume dan harga
satuan yang telah disepakati, ditetapkan sebesar Rp. 7,700,000.00
3. Biaya pekerjaan tersebut diatas dibebankan pada DPA UPTD Puskesmas
Sekeloa Tahun Anggaran 2022 Kode Rekening 5.1.02.01.01.0037
4. Waktu penyelesaian pekerjaan selama 14 hari kalender, dimulai tanggal
22 Oktober 2022, pekerjaan harus sudah selesai dan diterima paling
lambat tanggal 7 November 2022 (dihari kerja), dikirimkan ke alamat
UPTD Puskesmas Sekeloa

5. Pembayaran dilakukan sekaligus oleh Pemerintah Kota Bandung setelah

penyedia menyerahkan seluruh barang/jasa sesuai dengan yang
tercantum dalam surat pesanan yang dinyatakan dalam kuitansi
bermaterai cukup melalui nomor rekening penyedia atas nama Aflah
Medika Indonesia PT pada Bank BCA dengan nomor rekening
3795208989.

Demikian surat pesanan disampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan

terima
kasih.

Bandung, 21 Oktober 2022

Pejabat Pengadaan
UPTD Puskesmas Sekeloa

(Ika Puspitasari)
NIP. 19840210 201001 2 015

Catatan:
Harga telah memperhitungkan keuntungan dan biaya tidak langsung
(overhead cost).
PPN bagi pengusaha Kena
 P E ME R IN TA H K O TA BA N D U N G
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEKELOA
Jalan Tubagus Ismail Bawah No. 4 Kecamatan Coblong
Telp. (022) 20452113 Bandung (40132)

SURAT PESANAN
Nomor: 027/010/82.16.116/SP/PPBJ/42/2022

Kepada,

Yth. Direktur CV. Adiatama

Jl.Pasundan No. 94/19 A Rt.003 RW. 003
Kel Pungkur Kec. Regol Kota Bandung
Di –
Bandung

Sehubungan dengan Kegiatan Peningkatan Pelayanan Blud pekerjaan

Belanja barang dan jasa – Belanja alat/bahan untuk kegiatan kantor – bahan
cetak UPTD Puskesmas Sekeloa, dengan ini kami mengajukan pesanan
langsung kepada Saudara untuk dapat dikirimkan tepat pada waktunya,
dengan spesifikasi sebagai berikut:
URAIAN DAN KUANTITAS
HARGA JUMLAH
NO. SPESIFIKASI VOL. Vol
SATUAN SATUAN (Rp) HARGA (RP)
PEKERJAAN 1 box
1
SURAT KIR 50 BUKU
10,000.00 500,000.00
2
BUKU RESEP 30 BUKU
8,000.00 240,000.00
3
KARCIS 100 BUKU
10,000.00 1,000,000.00
4
KARTU BEROBAT PASIEN 5000 PCS
250.00 1,250,000.00
5
SURAT SAKIT 100 BUKU
8,000.00 800,000.00
6 KARTU STATUS PESERTA
2 BUKU
KB 35,000.00 70,000.00
7 KARTU IMUNISASI
360 PCS
TETANUS TPKSOID 1,750.00 630,000.00
8
KARTU KB 400 PCS
500.00 200,000.00
Jumlah Sebelum Pajak
4,690,000.00
PPN 11 %
515,900.00
Total
5,205,900.00
Dengan ketentuan:
1. Rincian Barang/Jasa yang dipesan sesuai dengan spesifikasi.
2. Harga seluruh pembelian yang dihitung berdasarkan volume dan harga
satuan yang telah disepakati, ditetapkan sebesar Rp. 5,205,900.00
3. Biaya pekerjaan tersebut diatas dibebankan pada DPA UPTD Puskesmas
 Sekeloa Tahun Anggaran 2022 Kode Rekening 5.2.1.01.26
4. Waktu penyelesaian pekerjaan selama 14 hari kalender, dimulai tanggal 1
November 2022, pekerjaan harus sudah selesai dan diterima paling lambat
tanggal 16 November 2022 (dihari kerja), dikirimkan ke alamat UPTD
Puskesmas Sekeloa

5. Pembayaran dilakukan sekaligus oleh Pemerintah Kota Bandung setelah

penyedia menyerahkan seluruh barang/jasa sesuai dengan yang
tercantum dalam surat pesanan yang dinyatakan dalam kuitansi
bermaterai cukup melalui nomor rekening penyedia atas nama CV.
Adiatama pada Bank BJB dengan nomor rekening 0008547475001.

Demikian surat pesanan disampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan

terima
kasih.

Bandung, 31 Oktober 2022

Pejabat Pengadaan
UPTD Puskesmas Sekeloa

(Ika Puspitasari)
NIP. 19840210 201001 2 015

Catatan:
Harga telah memperhitungkan keuntungan dan biaya tidak langsung
(overhead cost).
PPN bagi pengusaha Kena
 P E ME R IN TA H K O TA BA N D U N G
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEKELOA
Jalan Tubagus Ismail Bawah No. 4 Kecamatan Coblong
Telp. (022) 20452113 Bandung (40132)

SURAT PESANAN
Nomor: 027/008/82.16.116/SP/PPBJ/42/2022

Kepada,

Yth. Direktur PT. Cobra Dental Indonesia

Jl. Pakuningratan No.69
Di –
Kab. Yogyakarta

Sehubungan dengan Kegiatan Peningkatan Pelayanan Blud pekerjaan

Belanja Barang Modal Alat Kedokteran Gigi UPTD Puskesmas Sekeloa, dengan
ini kami mengajukan pesanan langsung kepada Saudara untuk dapat
dikirimkan tepat pada waktunya, dengan spesifikasi sebagai berikut:

URAIAN DAN KUANTITAS HARGA

JUMLAH
NO. SPESIFIKASI VOL. Vol SATUAN
SATUAN HARGA (RP)
PEKERJAAN 1 box (Rp)
Belanja Modal Alat
Kedokteran Gigi

Diagnostik kit
1 (Instrumen Diagnostik) 5 Set
918,918.80 4,594,594.00
1670/1
Jumlah Sebelum Pajak
4,594,594.00
PPN 11 %
505,406.00
Total
5,100,000.00

Dengan ketentuan:
1. Rincian Barang/Jasa yang dipesan sesuai dengan spesifikasi.
2. Harga seluruh pembelian yang dihitung berdasarkan volume dan harga
satuan yang telah disepakati, ditetapkan sebesar Rp. 5,100,000.00
3. Biaya pekerjaan tersebut diatas dibebankan pada DPA UPTD Puskesmas
Sekeloa Tahun Anggaran 2022 Kode Rekening 5.2.3.20.02
4. Waktu penyelesaian pekerjaan selama 14 hari kalender, dimulai tanggal
27 Oktober 2022, pekerjaan harus sudah selesai dan diterima paling
lambat tanggal 12 November 2022 (dihari kerja), dikirimkan ke alamat
UPTD Puskesmas Sekeloa

5. Pembayaran dilakukan sekaligus oleh Pemerintah Kota Bandung setelah

 penyedia menyerahkan seluruh barang/jasa sesuai dengan yang
tercantum dalam surat pesanan yang dinyatakan dalam kuitansi
bermaterai cukup melalui nomor rekening penyedia atas nama PT. Cobra
Dental Indonesia pada Bank Mandiri dengan nomor rekening 137-000-
771917-8.

Demikian surat pesanan disampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan

terima
kasih.

Bandung, 27 Oktober 2022

Pejabat Pengadaan
UPTD Puskesmas Sekeloa

(Ika Puspitasari)
NIP. 19840210 201001 2 015

Catatan:
Harga telah memperhitungkan keuntungan dan biaya tidak langsung
(overhead cost).
PPN bagi pengusaha Kena
 P E ME R IN TA H K O TA BA N D U N G
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEKELOA
Jalan Tubagus Ismail Bawah No. 4 Kecamatan Coblong
Telp. (022) 20452113 Bandung (40132)

SURAT PESANAN
Nomor: 027/012/82.16.116/SP/PPBJ/42/2022

Kepada,

Yth. Direktur CV. Dua Mahkota

Jl. Yaman No.23
Di –
Bandung

Sehubungan dengan Kegiatan Peningkatan Pelayanan Blud pekerjaan

Belanja Modal alat kantor lainnya - Belanja Pompa air limbah IPAL UPTD
Puskesmas Sekeloa, dengan ini kami mengajukan pesanan langsung kepada
Saudara untuk dapat dikirimkan tepat pada waktunya, dengan spesifikasi
sebagai berikut:
HARGA
JUMLAH
KUANTITAS SATUAN
URAIAN DAN SPESIFIKASI HARGA (RP)
NO. (Rp)
PEKERJAAN
VOL. Vol
SATUAN
1 box
Belanja Modal Alat Kantor
Lainnya
Belanja Pompa air limbah
IPAL
Spesifikasi :
Pompa celup air kotor dan
air asin wasser PD 201 EA
- Daya pancar 7 meter
- Kapasitas maks : 140
1 liter/menit 1 buah
4.000.000,00 4.000.000,00
- Tegangan listrik : 220 volt
- Daya motot : 200 watt
- Diameter pipa dorong : 1 ¼
inch
- Otomatis : ya

Jumlah Sebelum Pajak

4.000.000,00
PPN 11 %
440.000,00
Total
4.440.000,00

Dengan ketentuan:
11. Rincian Barang/Jasa yang dipesan sesuai dengan spesifikasi.
12. Harga seluruh pembelian yang dihitung berdasarkan volume dan harga
 satuan yang telah disepakati, ditetapkan sebesar Rp. 4.440.000,00
13. Biaya pekerjaan tersebut diatas dibebankan pada DPA UPTD Puskesmas
Sekeloa Tahun Anggaran 2022 Kode Rekening 5.2.3.13.05
14. Waktu penyelesaian pekerjaan selama 14 hari kalender, dimulai tanggal 7
November 2022, pekerjaan harus sudah selesai dan diterima paling lambat
tanggal 19 November 2022 (dihari kerja), dikirimkan ke alamat UPTD
Puskesmas Sekeloa
1. Pembayaran dilakukan sekaligus oleh Pemerintah Kota Bandung setelah
penyedia menyerahkan seluruh barang/jasa sesuai dengan yang
tercantum dalam surat pesanan yang dinyatakan dalam kuitansi
bermaterai cukup melalui nomor rekening penyedia atas nama CV. DUA
MAHKOTA pada Bank BJB dengan nomor rekening 0008040494001.

15.

Demikian surat pesanan disampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan

terima
kasih.
Bandung, 5 November 2022
Pejabat Pengadaan

(Ika Puspitasari)
NIP. 19840210 201001 2 015

Catatan:
Harga telah memperhitungkan keuntungan dan biaya tidak langsung (overhead
cost).
PPN bagi pengusaha Kena