PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

KECAMATAN KUTA RAJA

GAMPONG KEUDAH

Jln. TWK. Raja Keumala Dusun Kamboja Keudah-Kutaraja Kota Banda Aceh

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 470 / 307 / 2019

( Bagi Kelahiran anak sebelum berlakunya UU No. 1 Tahun 1974)

Keuchik Gampong Keudah Kecamatan Kutaraja Kota Banda Aceh, dengan ini menerangkan bahwa :
N a m a : Yulia Fitria
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl Lahir : Banda Aceh, 09 April 2014
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja
Alamat : Jl. Tgk. Dianjung Dusun Cemara Gampong Keudah
Kecamatan Kutaraja Kota Banda Aceh.

Benar ianya Penduduk Gampong Keudah Kecamatan Kutaraja Kota Banda Aceh, menurut pengakuan
yang bilamana perlu dapat dikuatkan dengan sumpah di depan Hakim Badan Peradilan yang
berwenang, menyatakan bahwa ia adalah anak sah yang dilahirkan orang tuanya yaitu :

Nama ( Ayah ) : Rahmad Hidayat

Umur : 39 Tahun
Agama : Islam
Tempat tinggal : Jl. Tgk. Dianjung Dusun Cemara Gampong Keudah
Kecamatan Kutaraja Kota Banda Aceh.

Nama ( Ibu ) : Sabaryati

Umur : 38 Tahun
Agama : Islam
Tempat tinggal : Jl. Tgk. Dianjung Dusun Kemuning Gampong Keudah Kecamatan
Kutaraja Kota Banda Aceh.

Yang dilangsungkan menurut Hukum Agama : Islam Pada tahun 2006 di Banda Aceh.

Demikian surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
Seperlunya.

Banda Aceh, 18 September; 2019

A.n Keuchik Gampong Keudah

Yusrizal