PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD PUSKESMAS JRANGOAN
Jl. Raya Jrangoan Kec. Omben Kab. Sampang
Website : PKM_jrangoan.sampangkab.go.id e mail.pkm_jrangoan@gmail.com
SAMPANG (69291)

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JRANGOAN

NOMOR: 188/ /434.203.200.20/2023

TENTANG

TIM RE-AKREDITASI TINGKAT PUSKESMAS

DI UPTD PUSKESMAS JRANGOAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS JRANGOAN

Menimbang : a. bahwa guna peningkatan mutu kinerja melalui perbaikan yang

berkesinambungan terhadap sistem manajemen mutu dan
sistem penyelenggaraan pelayanan Puskesmas serta menjaga
mutu pelayanan Puskesmas;
b. bahwa guna pelaksanaan Re-akreditasi puskesmas Jrangoan
agar berjalan lancar, efektif,efisien dan tepat sasaran ;
c. untuk pelaksanaan kegiatan sebagaimana dimaksud, pada
huruf a dipandang perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala
Puskesmas Jrangoan tentang re-akreditasi Puskesmas;

Mengingat : 1. Undang-Undang No 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 741 Tahun 2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 tahun 2019 Tentang
Perubahan Kedua atas peraturan Menteri Kesehatan,klinik
 Pratama,Praktek Mandiri Dokter dan tempat Praktek Mandiri
Dokter Gigi.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS JRANGOAN TENTANG

TIM RE-AKREDITASI TINGKAT PUSKESMAS

Kesatu : Tugas Tim Re-akreditasi adalah :

1. Memahami elemen penilaian akreditasi sesuai dengan instrumen
akreditasi.
2. Mengaplikasikan semua elemen penilaian akreditasi
3. Melakukan koordinasi antar pokja dan antar bab Instrument
akreditasi.
4. Melakukan pencatatan sesuai elemen penilaian Akreditasi.
5. Mendokumentasikan semua elemen penilaian
6. Melakukan self assessment akreditasi.

Kedua : Tim Re-Akreditasi yang terdapat pada lampiran Merupakan bagian

yang tak terpisahkan dari Surat keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak di tetapkan dengan Ketentuan bila ada
kekeliruan akan di lakukan Perubahan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Puskesmas Jrangoan

Pada tanggal : 01 April 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS JRANGOAN

NORA FEBRINA
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS JRANGOAN
NOMOR : 188/……./434.102.200.20/2023
TENTANG : TIM RE-AKREDITASI TINGKAT PUSKESMAS

TIM RE-AKREDITASI

NO JABATAN NAMA
I Penanggung jawab dr. Nora Febrina
II Ketua dr.Dwi Wahyu Rusdianita
III Bendahara Sri Kurniati,S.Tr.Kes
IV Sekretariat Septin komalasari,S.Tr.Keb
Ikhlas Sabariman,Amd.Kep

1 BAB I
Ketua Sri Kurniati,S.Tr.Kes
Anggota Hari Pujiawati,Amd.Keb
Abdul Matin Abrom,S.Kep.Ns
Nasiyatul Aisiyah,Amd.Kep
Moh.Nawawi,S.Sos
Romi Wahyudi Amd.kep
Triana Muis,Amd.Keb
Abdul Matin Abrom,S.Kep.Ns
Maufirotus safitri,Amd.AK
Aida Fitriana,S.Tr.Keb
Noer Imamah,S.Kep

2 BAB II
Ketua Dr.Maria Ulfah
Anggota Syamsul Arifin,Amd.Kep
Siti Maryam,Amd.Kep
Sustiyanto,S.Kep.Ns
Sochifatul Lutfa,S.kep.Ns
Siti Subaidaiya,S.Kep.Ns
Siti Nurul Kamariyah,S.Kep.Ns
Septin Komalasari,S.ST
Noer Imamah,S.Kep
Lailatul Jannah,Amd.KL
 Uswatun Hasanah,SKM
Syarifah Anisatoel M,S.Kep.Ns
Nasiyatul Aisiyah,Amd.Kep
 Abdul Matin Abrom,S.Kep.Ns
Mas’Ud arifin,S.Kep.Ns
Qomariyah,S.Tr.Keb

3 BAB III
Ketua Dr.Dwi Rusdianita
Anggota Aysiyah Uthulul Jannah,Amd.RMIK
dr.Nora Febrina
Devita Pramolasari,Amd.Keb
Edy Suhartono,S.Kep.Ns
Anisa Q,S.Farm
Yudi Sufianto,S.Kep.Ns
Rika,Amd.AK
 Tri Yuniarti,S.Kep
Siti Aisyah,S.Tr.Keb
Alfia Firdausi Nuzula,S.Gz
Isa Nurul Hasanah,Amd.Keb
Anis Zamrotin Nisa,S.ST

4 BAB IV
Ketua Ida Pariani,S.ST
Anggota Tri Mardikaningsih,S.Gz
Tri Oktaviyanti Kudsi,Amd.Kep
Ida Maftuhah,S.Tr.Keb
Mas'ud Arifin,S.Kep.Ns
Qomariyah,Amd.Keb
 Edy Suhartono,S.Kep.Ns

5 BAB 5
Ketua drg Dianita Indah K
Wakil dr.Dwi Wahyu Rusdianita
Sekretaris Ikhlas Sabariman,Amd.Kep
1. Tim Audit Internal
Ketua Syarifah Anisatoel M,S.Kep.Ns
Anggota Moh.Ismail,S.Kep.Ns
Yudi Sufianto,Amd.Kep
Ida Pariani,S.ST
Misnari,SKM.M.MKes
Qomariyah,S.Tr.Keb

2. Managemen Resiko
Ketua Anisa Q,S.Farm
Anggota Devita Pramolasari,Amd.Keb
Maufirotus Safitri,Amd.AK
Rika Amalia,Amd.AK
Ikhlas Sabariman,Amd.Kep

3.Keluhan Pelanggan dan survey

Kepuasan
Ketua Ikhlas Sabariman,Amd.Kep
Anggota Annisa Q, S.Farm
Mahmud
Devita Pramolasari,Amd.Keb

4.Mutu Admin
Ketua Sri Kurniati,S.Tr.Kes
Hari Pujiawati,Amd.Keb
Abdul Matin Abrom,S.Kep.Ns
Triana Muis,Amd.Kep
Emilia Ibtisan Hasin,SE
5.Mutu UKM
Ketua dr.Maria Ulfah
Anggota Samsul Arifin,Amd.Kep
Siti Maryam,Amd.Kep
Septin Komalasari,S.Tr.Keb
Lailatul Jannah,Amd.KL
 Ida Pariani,S.ST

6. Mutu UKP
 Ketua Aisyiyah Uthulul Jannah,Amd.RMIK
Anggota Maufirotus Safitri,Amd.AK
Annisa q ,S.Farm
Yudi Sufianto,Amd.Kep
Edy Suhartono,S.Kep.Ns
Alfia Firdausi Nuzula,S.Gz
Tri Yuniarti,S.Kep

7.Keselamatan Pasien
Ketua Titin Isnaini,S.Kep
Anggota Sustiyanto,S.Kep.Ns
Misnari,SKM.M.MKes
Abdul Matin Abrom,S.Kep.Ns

8.PPI
Ketua Dr.Nora Febrina
Anggota Tri Yuniarti,S.Kep
Lailatul Jannah,Amd.KL
Uswatun Hasanah,SKM
Mas’Ud Arifin,S.Kep.Ns

9.K3
Ketua Nasiyatul Aisiyah,Amd.Kep
Anggota Noer Imamah.Amd.Kep
Edy Suhartono,S.Kep.Ns

6 Perlengkapan dan sarana prasarana

Koordinator Maisaroh,S.ST
Misnari,SKM,M.M.Kes
Nice Undine,Amd.keb
Herlina Oktavia,S.St
 Anis Zamrotin Nisa,S.ST
 Faridi,S.Kep.Ns
 Mery Puspita Hadi,S.Tr.Keb
 Harvin Hunainah,Amd.Keb
 Ihwan hariyanto,S.Kep.Ns
 Siti Muhibbatun Nisa,Amd.keb
 Nunung Sholeha,Amd.keb
 Moh.Subhan,S.Kep
 Desy arlyana madjid,Amd.keb
 Isa Nurul Hasanah,Amd.Kep
 Misaroh,Amd.keb
Hani Prihandini,S.ST
Ach.maulana Ahsan,Amd.kep
Nurul Hurriyah,S.Kep.Ns
Silvia Ayu Oktavia,Amd.Keb