I-030/0.

52/F01
Revisi : 00
PT PERUSAHAAN GAS NEGARA Tbk.
CHECK LIST PEMERIKSAAN BEKERJA AMAN DI RUANG TERBATAS
PROGRAM MANAJEMENT OFFICE

IT PMO : …………………………………………………………………………..
Nama Proyek : …………………………………………………………………………..
Kontraktor/Sub-Kon/Mitra : …………………………………………………………………………..
Lokasi/No.Kp. Pemeriksaan : …………………………………………………………………………..
Tanggal Pemeriksaan : …………………………………………………………………………..
No. Laporan : ___________________________________________________
Note :*) Beri tanda (√) Pada kolom yang disediakan.

Hasil Pemeriksaan *) Keterangan

No Uraian *) Berikan alasan hasil

Tidak
Sesuai N/A pemeriksaan yang
Sesuai
“ Tidak sesuai”
Apakah semua Pekerja yang terlibat dalam
keadaan sehat secrra fisik yang dinyatakan oleh
1. Dokter dalam bentuk fit for duty bekerja di ruang
terbatas ?

Apakah semua pekerja sudah mendapatkan

Orientasi K3 dan Pelatihan bekerja aman diruang
2. terbatas.

Apakah JSA sudah mengidentifikasi dengan detail

potensi bahaya dan resiko pekerjaan serta sudah
3. dijelaskan kepada pekerja sebelum melakukan
pekerjaan?

Apakah Izin Kerja Ruang terbatas sudah disetujui

4. oleh IT PMO/PGN dan tersedia dilokasi kerja?

Apakah semua peralatan kerja dan peralatan Beri tanda peralatan yang
pendukung sudah diinspeksi dan layak untuk sudah diinspeksi:
digunakan Contoh: Blower/Exhaust fan, lampu M.B Kalibrasi Gas Detector
penerangan (outdoor type), Cable extension Blower/Exhaust fan
(outdoor type), Tangga, Full body harness, Tripod, Full body harness
Katrol, Tali penyelamat/Life line,dll. Tripod, Katrol
5.
Tali penyelamat/Life line
Cable extension (outdoor type)
Lampu penerangan
(outdoor type)
Tangga

Apakah sudah dilakukan isolasi sumber energy

(pipa gas/peralatan mekanik/peralatan listrik) dan
6. terpasang LOTO (warna peralatan kunci dan label
(LOTO) ProyekPMO adalah biru)
 I-030/0.52/F01
Revisi : 00
PT PERUSAHAAN GAS NEGARA Tbk.
CHECK LIST PEMERIKSAAN BEKERJA AMAN DI RUANG TERBATAS
PROGRAM MANAJEMENT OFFICE

Apakah terpasang barricade dengan benner yang

melindungi akses/pintu masuk ruang terbatas
sebagai akses terbatas dan terpasang rambu
“BAHAYA – RUANG TERBATAS – DILARANG
MASUK TANPA IZIN”?

7.

Apakah sudah dilakukan uji kandungan gas

sebelum pekerja memasuki ruang terbatas dan
8. sudah dicatat pada Form Uji Kandungan Gas?

Apakah sudah terpasang aliran udara secara

kontinu menggunakan Blower dan diarahkan
9. kelokasi kerja ruang terbatas dengan ducting/
flexible house?

Apakah tersedia tangga sebagaiakses dan jalan

10. keluar dari ruang terbatas?

Apakah adapetugas jaga (Standby person) yang

selalu berada diluar ruang terbatas pada akses
11. atau pintu masuk ruang terbatas ?

Apakah tersedia petugas penyelamat dan tanggap

darurat yang dilengkapi dengan peralatan
12. pendukung? (Full Body harness, Tali penyelamat,
Katrol/Hoist dan Tripod)

Apakah dilakukan uji kandungan gas secara

berkala dan dicatat pada Form Uji kandungan Gas
13. pada saat pekerjaan sudah berjalan ?

PELAKSANA PEKERJAAN IT PMO / JPM

( ) ( )
 I-030/0.52/F01
Revisi : 00
PT PERUSAHAAN GAS NEGARA Tbk.
CHECK LIST PEMERIKSAAN BEKERJA AMAN DI RUANG TERBATAS
PROGRAM MANAJEMENT OFFICE