SK-PO - IAI - 002 - 2016-ttg-Rekomendasi-Ijin-Praktik-Kefarmasian (1) - Dikonversi
SK-PO - IAI - 002 - 2016-ttg-Rekomendasi-Ijin-Praktik-Kefarmasian (1) - Dikonversi
SK-PO - IAI - 002 - 2016-ttg-Rekomendasi-Ijin-Praktik-Kefarmasian (1) - Dikonversi
PERATURAN ORGANISASI
TENTANG
REKOMENDASI SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER
Menimbang :
a. Bahwa dengan terbitnya Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun
2016 tentang Perubahan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889 / PER /
MENKES / V / 2011 Tentang Registrasi, Izin Kerja, dan Izin Praktik Tenaga
Kefarmasian maka, Surat Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker
Indonesia Nomor: PO.005/PP.IAI/1418/V/2015 Tentang Peraturan
Organisasi Tentang Rekomendasi Izin Praktik atau Kerja Ikatan Apoteker
Indonesia, dipandang tidak relevan lagi;
Hal 1 dari 17
Pertama : Peraturan Organisasi tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi
Surat Izin Praktik Apoteker dari Ikatan Apoteker Indonesia ini menjadi
ketentuan yang mengikat bagi Anggota maupun Pengurus Ikatan Apoteker
Indonesia.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diperbaiki apabila
terdapat kekeliruan.
Ditetapkan di : Yogyakarta
Pada tanggal : 27 September 2016
PENGURUS PUSAT
IAKATAN APOTEKER INDONESIA
Drs. H. Nurul Falah Eddy Pariang, Apt Noffendri Roestam, S. Si., Apt
NA. 23031961010827 NA. 29111970010829
Hal 2 dari 17
Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia
Nomor : PO. 002/PP.IAI/1418/IX/2016 Tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi
Surat Ijin Praktik Apoteker
PERATURAN ORGANISASI
TENTANG
REKOMENDASI SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER
IKATAN APOTEKER INDONESIA
A. KETENTUAN UMUM
Hal 3 dari 17
B. TATA CARA MEMPEROLEH REKOMENDASI SURAT IZIN PRAKTIK
APOTEKER
1. Pemohon mengajukan surat permintaan rekomendasi SIPA kepada PC IAI
setempat dengan mengisi Formulir Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktik
Apoteker.
2. Surat Permintaan Rekomendasi harus melampirkan dokumen sebagai berikut:
a. Fotokopi dokumen identitas dan profesi, yaitu:
i. KTP atau Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan sesuai dengan
tempat praktik / kerja;
ii. KTA atau SKK yang masih berlaku;
iii. SERKOM Apoteker dengan masa berlaku minimal 3 bulan sebelum
berakhir;
iv. STRA dengan masa berlaku minimal 3 bulan sebelum berakhir; dan
v. Melampirkan SIPA yang masih berlaku (jika ada)
b. Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab (SP2B), bermaterai cukup
(dipilih sesuai rencana praktik):
i. Untuk melaksanakan Praktik Apoteker bidang Pengelolaan
Sarana/Prasarana Apotek; atau
ii. Untuk melaksanakan Praktik Apoteker bidang Pelayanan Kefarmasian
di Apotek / Klinik / Puskesmas / Rumah Sakit; atau
iii. Untuk melaksanakan Praktik Apoteker bidang Pengelolaan Perbekalan
Kefarmasian di Instansi Pemerintah / Industri Farmasi / Industri Obat
Tradisional / Industri Kosmetika / Distributor;
c. Surat Pernyataan Terkait Sarana/Prasarana/Permodalan (SPTSP2)
bermaterai cukup, yang terdiri dari:
i. Daftar SIPA yang telah dimiliki dengan keterangan jam praktik dan
alamat Praktik-nya beserta lampiran dokumen fotokopi SIPA-nya
(kecuali di sarana pelayanan kefarmasian dengan sistem gilir kerja);
dan
d. Kepemilikan Modal Sendiri (bagi pemohon sebagai pemilik sarana apotek)
atau Izin / kerjasama pemanfaatan sarana untuk Praktik Pelayanan
Kefarmasian dari penanggungjawab sarana (bagi pemohon bukan sebagai
pemilik / penanggungjawab sarana).
Hal 4 dari 17
e. Akte Notaris Perjanjian Kerjasama Apoteker dengan Investor (bagi
Apoteker dengan modal milik pihak lain) di Apotek atau Klinik.
B. KETENTUAN LAIN-LAIN
1. Rekomendasi SIPA hanya diberikan kepada Apoteker anggota IAI.
2. Permohonan permintaan Rekomendasi SIPA oleh anggota ditujukan kepada PC
IAI setempat dimana praktik apoteker akan dilaksanakan.
3. Penerbitan Rekomendasi SIPA ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota setempat dimana PC IAI tersebut berada dan memberikan
tembusan kepada PD IAI sebagai laporan.
4. Masa berlaku Rekomendasi SIPA selama 6 (enam) bulan.
5. Penerbitan Rekomendasi SIPA oleh PC IAI diselesaikan dalam waktu paling lama
7 (tujuh) hari kerja sejak berkas diterima dengan persyaratan telah lengkap.
6. Proses permohonan Rekomendasi SIPA dapat dilakukan secara online.
7. Setiap permohonan Rekomendasi SIPA dikenakan biaya maksimal sebesar Rp.
100.000., (seratus ribu rupiah).
Ditetapkan di : Yogyakarta
Pada tanggal : 27 September 2016
PENGURUS PUSAT
IAKATAN APOTEKER INDONESIA
Drs. H. Nurul Falah Eddy Pariang, Apt Noffendri Roestam, S. Si., Apt
NA. 23031961010827 NA. 29111970010829
Hal 5 dari 17
Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia
Nomor : PO. 002/PP.IAI/1418/IX/2016 Tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi
Surat Ijin Praktik Apoteker
Contoh
Kepada Yth.
Ketua PC IAI ……………………………………………………
Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi ijin praktik dengan data
sebagai berikut :
A. Data Pemohon
Nomor KTP
No.KTA
Nama
Lengkap Gelar
Tempat/Tgl/lahir Alamat - -
(Tanggal-Bulan-Tahun)
(sesuai KTP)
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi
Handphone Email
No.STRA
Masa Berlaku s/d -
-
No.Sertifikat
Kompetensi
Masa Berlaku s/d -
-
Hal 6 dari 17
B. DATA SARANA KEFARMASIAN
Nama Sarana Alamat
lengkap
Desa/Kelurahan
Kecamatan Kab/Kota
Provinsi
Praktik Apotek, SIPA untuk mengurus SIA & untuk praktik pelayanan
Apoteker sebagai kefarmasian
Bidang
Hal 7 dari 17
c. Izin/kerjasama dengan penanggungjawab sarana (bagi pemohon bukan sebagai
penanggungjawab sarana).
6. Fotokopi Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Pemilik Sarana (bagi
Apoteker dengan modal milik pihak lain/investor).
………………………………………….,
…………………..
(nama kota/kab , tanggal)
Pemohon,
……………………………………………………………
lembar pertama untuk pengurus
Hal 8 dari 17
Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia
Nomor: PO. 002/PP.IAI/1418/IX/2016 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi
Surat Ijin Praktik Apoteker
Contoh
Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam
keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.
Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.
....................................., .........................
Kota tempat membuat pernyataan, tanggal-bulan-
tahun.
materai Rp.6.000,-
............................................
Hal 9 dari 17
Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia
Nomor: PO. 002/PP.IAI/1418/IX/2016 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi
Surat Ijin Praktik Apoteker
Contoh
SURAT PERNYATAAN
TENTANG KEMPEMILIKAN
SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA)
Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya telah memiliki Surat Izin Praktik
Apoteker (SIPA) sebanyak …… dokumen, dengan uraian sebagai berikut:
2.
3.
Hal 10 dari 17
....................................., .........................
Kota tempat membuat pernyataan, tanggal-bulan-
tahun.
materai Rp.6.000,-
................................................
*) Jenis Praktik:
Praktik Pengelolaan Sarana/Prasarana Apotek (APA)
Praktik Pelayanan Kefarmasian
Praktik Perbekalan di Instansi Pemerintah/Industri/Distributor
Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti)
Hal 11 dari 17
Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia
Nomor: PO.002/PP.IAI/1418/IX/2016 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi
Surat Ijin Praktik Apoteker
Contoh
SURAT PERNYATAAN
KEPEMILIKAN MODAL
Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah pemilik modal Apotek*) tempat saya akan
melaksanakan praktik kefarmasian.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta
dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.
....................................., .........................
Kota tempat membuat pernyataan, tanggal-bulan-
tahun.
materai Rp.6.000,-
................................................
Hal 12 dari 17
Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia
Nomor: PO.002/PP.IAI/1418/IX/2016 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi
Surat Ijin Praktik Apoteker
Contoh
Sebagai PIHAK KEDUA, bertindak sebagai yang memanfaatkan sarana dan prasarana.
Bahwa saya sebagai PIHAK PERTAMA memberi izin kepada/bersepakat dengan*)
PIHAK KEDUA dalam hal pemanfaatan sarana dan prasarana fasilitas kefarmasian.
Hal 13 dari 17
(jika ada klausul lain dapat ditambahakan) ........…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
....................................., .........................
Kota tempat membuat pernyataan, tanggal-bulan-
tahun.
Hal 14 dari 17
Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia
Nomor: PO.002/PP.IAI/1418/X/2016 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Ijin
Praktik atau Kerja
.......................................................................................
Hal 15 dari 17
.......................................................................................
No. Handphone :
.......................................................................................
Alamat email :
.......................................................................................
……………………………………………………………………………………
....................................., .........................
Kota tempat membuat pernyataan, tanggal-bulan-
tahun.
Hal 16 dari 17
Ketua Sekretaris,
................................................ ...............................................
Catatan :
*) pilih yang sesuai dan hapus yang tidak dipilih
- Surat Rekomendasi izin praktik/kerja ini dibuat 3 (tiga) rangkap dengan rincian:1
(satu) rangkap untuk pemohon, 1 (satu) rangkap untuk Pengurus Daerah sebagai
laporan dan 1 (satu) rangkap untuk Arsip Pengurus Cabang.
- Surat rekomendasi izin praktik/kerja yang tidak dipergunakan harus dikembalikan
kepada Pengurus Cabang yang menerbitkannya selambat-lambatnya 6 (enam)
bulan sejak diterbitkannya surat tersebut.
Hal 17 dari 17