PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ADIPALA I
Jalan Ahmad YaniNomor 165 Adipala
Telp. (0282) 5264266 E-mail :uptpuskesmasadipala1cilacap@gmail.com
CILACAP
Kode Pos 53271

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ADIPALA I

NOMOR : 440 / / SK / I / 2022
TENTANG
TIM PUSESMAS MAMPU PELAYANAN OBSTETRI NEONATAL EMERGENCI
DASAR DI UPTD PUSKESMAS ADIPALA I

KEPALA UPTD PUSKESMAS ADIPALA I,

Menimbang : a. bahwa pelayanan kesehatan bayi baru lahir dilakukan

melalui pelayanan kesehatan neonatal esensial sesuai
standar;
b. bahwa Puskesmas yang memberikan pelayanan
persalinan harus melakukan pelayanan dan penyediaan
alat,obat dan prasarana pelayanan kesehatan ibu dan
bayi baru lahir termasuk standar alat kegawatadaruratan
maternalsesuai dengan kewenanganya;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a dan b perlu menetapakn
keputusan kepala Puskesmas Adipla I tentang Tim
PONED;

Mengingat : 1. Undang-UndangNomor 36 Tahun 2009

tentangKesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, TambahanLembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-UndangRepublik Indonesia Nomor 23Tahun
2014 tentangPemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia tahun 2014 Nomor 244,
TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5587), sebagaimanatelahdiubahbeberapa kali
terakhirdenganUndang-UndangRepublik Indonesia
Nomor9Tahun 2015
tentangPerubahanKeduaatasUndang-UndangNomor
23Tahun 2014 tentangPemerintahan Daerah(Lembaran
Negara Republik Indonesia tahun2015 Nomor 58,
TambahanLembaran Negara Republik Indonesia
Nomor5679);
3. Undang-undangNomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
4. Peraturan Menteri KesehatanRepublik Indonesia Nomor
 11 Tahun 2017 TentangKeselamatanPasien;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2018
tentang Keselamatan Dan KesehatanKerja Di
FasilitasPelayananKesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 25 Tahun 2019
tentang Penerapan ManajemenResikoTerintegrsasi di
LingkunganKementrianKesehatan;
7. Peraturan Menteri KesehatanNomor 43 tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 21 tahun 2021
tentang Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Masa
Sebelum Hamil, Masa Hamil, Persalinan, dan Masa Sesudah
Melahirkan, Pelayanan Kontrasepsi, dan Pelayanan Kesehatan
Seksual

9. Peraturan Daerah KabupatenCilacapNomor 9 Tahun

2016 tentangPembentukan dan SusunanPerangkat
Daerah KabupatenCilacap (Lembaran Daerah
KabupatenCilacapTahun 2016 Nomor 9,
TambahanLembaran Daerah KabupatenCilacapNomor
134);
10. PeraturanBupatiCilacapNomor 88 Tahun 2016
tentangKedudukan, SusunanOrganisasi, Tugas dan
Fungsi Serta Tata
KerjaDinasKesehatanKabupatenCilacap;
11 PeraturanBupatiCilacapNomor166tahun
2020tentangPembentukan, Kedudukan,
SusunanOrganisasi, Tugas dan Fungsi Serta Tata
KerjaUnit PelaksanaTeknis Daerah pada
DinasKesehatanKabupatenCilacap;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ADIPALA I

TENTANG TIM PUSESMAS MAMPU PELAYANAN
OBSTETRI NEONATAL EMERGENCI DASAR DI UPTD
PUSKESMAS ADIPALA I
KESATU : Tim PONED Puskesmas Adipala I sebagaimana terlampir
pada lampiran 1 yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari keputusan ini
KEDUA : Uraian Tugas Tim PONED Puskesmas Adipala I sebagaimana
terlampir pada lampiran 2 yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari keputusan ini
KETIGA : Dalam menjalankan tugas dan fungsinya TIM PONED
berkomunikasi dan berkoordinasi dengan lintas program dan
lintas sektor.
KEEMPAT : Tim PONED dalam melaksanakan tugasnya bertanggung
jawab kepda Kepala Puskesmas melalui penanggung jawab
UKPP
KELIMA : Jenis penyediaan obat, alat dan prasarana pelayanan
kesehatan Ibu dan bayi baru lahir termasuk standar alat
kegawatdaruratan maternal UPTD Puskesmas Adipala I
sebagimana terlampir pada lampiran 3 yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini.
KEENAM : Keputusan ini berlaku semenjak ditetapkan.

Ditetapkan di : Adipala
Pada tanggal : Januari 2022

Kepala UPTD PUSKESMAS

ADIPALA I,

EDI SUCIPTO

Lampiran 1 : Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas

Adipala I
Nomor
Tanggal :
Tentang : TIM PUSKESMAS MAMPU
PELAYANAN OBSTETRI
EMERGENCI DASAR
UPTD PUSKESMAS ADIPALA

TIM PUSKESMAS MAMPU PELAYANAN OBSTETRI EMERGENCI DASAR

UPTD PUSKESMAS ADIPALA I

I. Penanggung Jawab : PJ. UKPP

II. Koordinator PONED : WIJI ANDAYANI, A.Md.Keb
III. Anggota :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.

Ditetapkan di : Adipala
Pada tanggal : Januari 2022

Kepala UPTD PUSKESMAS

ADIPALA I,

EDI SUCIPTO
 Lampiran 2 : Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Adipala I
Nomor
Tanggal :
Tentang : TIM PUSKESMAS MAMPU
PELAYANAN OBSTETRI
EMERGENCI DASAR
UPTD PUSKESMAS ADIPALA

URAIAN TUGAS TIM PUSKESMAS MAMPU PELAYANAN OBSTETRI

EMERGENCI DASAR UPTD PUSKESMAS ADIPALA I

I. KETUA TIM PONED

A. Uraian Tugas :
1. Melaksanakan pembinaan kualitas atau mutu pelayanan.
2. Melaksanakan koordinasi dengan kepala Puskesmas yang terkait
dalam membina kualitas pelayanan.
3. Melaksanakan koordinasi eksternal Puskesmas.
4. Mengendalikan dan mengevaluasi pelayanan profesi.
B. Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan visi dan misi pUSKESMAS
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program dan evaluasi.
3. Bertanggung jawab terhadap Kepala Puskesmas.

II. KOORDINATOR IGD PONED

1. Melaksanakan pelayanan kegawatdaruratan maternal dan neonatal.
2. Melakukan koordinasi dngan ketua Tim PONED dan tim Medis lain.
3. Melaksanakan evaluasi terhadap kasus-kasus kegawatdaruratan
obstetri dan neonatal.

III. KOORDINATOR SUB KEBIDANAN

1. Membuat perencanaan untuk pelayanan di ruang bersalin dan
pelayanan nifas.
2. Melakukan kegiatan-kegiatan operasional untuk persalinan dan nifas
(pengawasan nifas, IMD, menyusui, perawatan payudara, rawat
gabung).
3. Melakukan koordinasi dengan tim pelayanan perinatal dalam rangka
kegiatan operasional.
4. Melakukan pengawasan kegiatan di ruang bersalin dan ruang nifas.
5. Melakukan pengawasan terhadap SPO yang telah ditetapkan.
6. Melakukan evaluasi kegiatan operasional dan mutu pelayanan
termasuk pencatatan dan pelaporan

Pada tanggal : Januari 2022

Kepala UPTD PUSKESMAS

ADIPALA I,
 EDI SUCIPTO

Lampiran 3 : Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas

Adipala I
Nomor
Tanggal :
Tentang : TIM PUSKESMAS MAMPU
PELAYANAN OBSTETRI
EMERGENCI DASAR
UPTD PUSKESMAS ADIPALA

KETERSEDIAN OBAT, ALAT DAN PRASARANA PELAYANAN KESEHATAN IBU

DAN BAYI BARU LAHIR SERTA ALAT KEGAWAT DARURATAN MATERNAL
UPTD PUSKESMAS ADIPALA I

NO DAFTAR OBAT JUMLAH KETERANGAN

NO DAFTAR PRASARAN PONED JUMLAH KETERANGAN

NO ALAT KEGAWATDARURATAN JUMLAH/JENIS KETERANGAN

PONED