RUJUKAN PASIEN

PERSIAPAN PASIEN/KELUARGA UNTUK

DIRUJUK
No. Dokumen : 440/
/SOP/411.202.04/ 2016
SOP
No. Revisi :0
Tanggal Terbit : 12 Desember 2016
Halaman : 1/4
dr. Yusman Effendi
Puskesmas Wilangan NIP. 19760703 200604 1
018

1. Pengertian Pasien atau keluarga pasien yang telah menyetujui untuk

dilakukan rujukan dan mempersiapkan semua kebutuhan dan
persyaratan yang dibutuhkan ditempat rujukan yang dituju

2. Tujuan Untuk mempermudah dan mempercepat proses rujukan pada

pasien
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Wilangan nomor 440/573
/SK/411.202.04/2016 tentang Pelaksanaan Rujukan
4. Alat/Bahan a. Bolpoint
b. Rekam medik
c. Buku register
d. Ambulann
e. Form persetujuan tindakan medis dan rujukan
f. Form rujukan
g. Ambu bag
5. Referensi Buku Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer, Edisi Revisi Tahun 2014
6. Prosedur a. Petugas menyatakan pasien perlu di rujuk
b. Kaji ulang rencana rujukan bersama keluarga rencana dirujuk
c. Petugas menjelaskan dan memnta persetujuan kepada
pasien / keluarga pasien untuk dirujuk
d. Bersama keluarga menentukan tujuan rujukan
e. Keluarga pasien menanda tangani informed consent
persetujuan rujukan
f. Petugas membuat rincian biaya pasien pulang dan biaya
penggunakan ambulan
g. Keluarga pasien menyelesaikan adminitrasi
h. Keluarga menyiapkan berkas yang diperlukan ( BPJS / SPM
/Jamkesda)
i. Mengirim pasien sampai tujuan rujukan jika menggunakan
ambulan, sertra melakukan observasi selama diperjalanan

7. Unit Terkait UGD

 RUJUKAN PASIEN
PERSIAPAN PASIEN/KELUARGA UNTUK
DIRUJUK
No. Dokumen : 440/
/SOP/411.202.04/ 2016
Diagram
No. Revisi :0
Alir
Tanggal Terbit : 12 Desember 2016
Halaman : 2/4
Puskesmas dr. Yusman Effendi
NIP. 19760703 200604 1
Wilangan 018

8. Diagram Alir
Petugas menyatakan pasien
perlu di rujuk

Kaji ulang rencana rujukan dengan keluarga

Informed Consent rujukan

Bersama keluarga
menetukan tujuan rujukan 

Menanda tangani informed

consent

Petugas membuat rincian adminitrasi

Keluarga pasien menyelesaikan adminitrasi 

Keluarga menyiapkan berkas

yang diperlukan

Mengirim pasien sampai tujuan

 RUJUKAN PASIEN
PERSIAPAN PASIEN/KELUARGA UNTUK
DIRUJUK
No. Dokumen : 440/
/SOP/411.202.04/ 2016
Rekaman
No. Revisi :0
Hustoris
Tanggal Terbit : 12 Desember
2016
Halaman : 3/4
Puskesmas dr. Yusman Effendi
NIP. 19760703 200604 1
Wilangan 018

No Yang dirubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan

1. Logo puskesmas Dihapus 12 Desember 2016

RUJUKAN PASIEN
PERSIAPAN PASIEN/KELUARGA UNTUK
DIRUJUK
No. Dokumen : 440/
 /SOP/411.202.04/ 2016
DAFTAR No. Revisi :0
TILIK
Tanggal Terbit : 12 Desember
2016
Halaman : 4/4
Puskesmas dr. Yusman Effendi
NIP. 19760703 200604 1
Wilangan 018

Unit : ...........................
Nama Petugas : ............................
Tanggal Pelaksanaan : ............................
N KEGIATAN YA TIDAK
O
1 Apakah petugas menyatakan pasien perlu di rujuk?

2 Apakah petugas melakukan kaji ulang rencana rujukan

bersama keluarga rencana dirujuk?

3 Apakah petugas menjelaskan dan memnta persetujuan

kepada pasien / keluarga pasien untuk dirujuk?
4 Apakah petugas bersama keluarga menentukan tujuan
rujukan?
5
Apakah keluarga pasien menanda tangani informed consent
6 persetujuan rujukan?
Apakah petugas membuat rincian biaya pasien pulang dan
biaya penggunakan ambulan?
7
Apakah keluarga pasien menyelesaikan adminitrasi?
8
Apakah keluarga menyiapkan berkas yang diperlukan
9 ( BPJS / SPM /Jamkesda)?
Apakah mengirim pasien sampai tujuan rujukan ( jika
menggunakan ambulan )?

JUMLAH

CR = ∑ ya X 100 %
∑ ya+tidak

= .........%
Nganjuk, Tgl..............................
Pelaksana/ Auditor

(..............................................)