LANGKAH 1 & 2 IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM

INSIDEN:

Terlambat melaporkan hasil Radiologi (komunikasi kurang efektif)

Tidak dilakukan Asesmen Awal UGD oleh Dokter UGD

Dokter ruangan melakukan asuhan tetapi tidak tercatat denganbenar

TIM :

Ketua :
Anggota :

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA TIDAK

Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda, sudah diwakili didalam Tim
tersebut? YA TIDAK

Siapa yang menjadi Notulen?

LANGKAH 3 KUMPULKAN DATA & INFORMASI

Observasi Langsung :

Terlambat melaporkan hasil Radiologi (komunikasi kurang efektif)

Tidak dilakukan Asesmen Awal UGD oleh Dokter UGD

Dokter ruangan melakukan asuhan tetapi tidak tercatat dengan benar

Dokumentasi :

- Berkas Rekam Medis Pasien;

- Laporan Insiden;
- Buku Rawatan ICU dan Anestesi;
- Buku Penghubung IKP di ICU dan Anestesi;
- Buku Ekspedisi Penyerahan Hasil Radiologi;
- Keputusan Direktur RSU Bunda Nomor/AP/SK/DIR/V/2018 tentang Asesmen (Proses
Penilaian) Terintegrasi Rumah Sakit Ibu dan Anak Badrul Aini;
- Panduan Pelaksanaan Dokter Penanggung jawab Pelayanandan Case Manager;
- SPO Pelaporan Hasil Pemeriksaan Kritis;
- SPO Triase Unit Gawat Darurat;
- SPO Transfer Pasien Di dalam Rumah Sakit;
- SPO KomunikasiEfektifdenganmenggunakanteknik TULBAK dan SBAR;
- SPO Asesmen (proses penilaian) Awal Medis dan Keperawatan Pasien Gawat Darurat;
- SPO Asesmen (proses penilaian) Awal Medis dan Keperawatan Pasien Rawat Inap.

Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) :

1. Perawat Unit Rawat Intensif dan Anestesi yang bertugas

2. Kepala Ruangan Unit Rawat Intensif
3. Petugas Pendaftaran
4. Perawat UGD yang bertugas
5. Pengawas Perawatan yang bertugas
LANGKAH 4 : FORM TABULAR TIMELINE

WAK
TU / 17 Septeber 2018 / 18 Septeber 18 Septeber 2018 / jam
17 Septeber 2018 / jam 22.00 18 Septeber 2018 / jam 00.45
KEJA jam 23.45 2018 / jam 23.50 05.50
DIAN

Telepon dari Klinik A yang Pasientiba di RSU Dokter ruangan DPJP memberikan terapi dan advis HasilRadiologidilapork
menanyakan tentang kamar Bunda, olehdr. visite pemeriksaan penunjang setelah dilaporkan ankeDokterSpesialisKo
KEJA ICU UGD pasien kondisipasien nsultan
DIAN dibawa sebentar ke
UGD, kemudian
ditransferke ICU

INFO PetugasInformasimenyampaik Pasienditransferke Dokterruangantid SetelahhasilRadiologiselesai, HasilRadiologisudahdia

RMA aninformasitentangketersediaa ICU akmelakukanpenc mohondilaporkankepadaDokterruanganunt ntarpetugasRadiologikir
SI nkamar ICU tanpadidahuluioleh atatan di ukmenentukanpasiendikonsulkeDokterSpe a-kira jam 02.20
TAM besertahargakamar / hari. asesmenawalolehD berkaspasiensetela sialismana
BAH Untukinformasiselanjutnyake okter UGD di hmelakukanasuha
AN mudiandihubungkanke ICU UGD n

GOO PetugasInformasidan ICU - - DPJP -

D sudahmelaksanakanpemberian sudahmelaksanakanasuhansecaralisansesua
 PRA informasisesuaiketentuan iketentuan
CTIC
E

MAS
ALA
H
Tidakada Ada Ada Tidakada Ada
PELA
YAN
AN

LANGKAH 5 IDENTIFIKASI CMP

FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

MASALAH
INSTRUMENTS / TOOLS

SPO KomunikasiEfektifdenganmenggunakanteknik TULBAK dan SBAR

TerlambatmelaporkanhasilRadiologi(komunikasikurangefektif) SPO PelaporanHasilPemeriksaanKritis
BukuEkspedisiPenyerahanHasilRadiologi

SPO Triase Unit GawatDarurat

TidakdilakukanAsesmenAwal UGD olehDokter UGD
Dokterruanganmelakukanasuhantetapitidaktercatatdenganbenar
SPO Asesmen (proses penilaian) AwalMedisdanKeperawatanPasienGawatDarurat
SPO Asesmen (proses penilaian) AwalMedisdanKeperawatanPasienRawatInap
FormulirTriase
FormulirAsesmen UGD
Panduan DPJP dan Case Manajer
KeputusanDirektur RSU BundaNomor
/AKR-AP/RSUB/II/2018tentangAsesmen (Proses Penilaian)
TerintegrasiRumahSakitUmumBunda
FormulirCatatanPerkembanganPasienTerintegrasi (CPPT)
LANGKAH 6 ANALISIS INFORMASI

FORM TEHNIK (5) MENGAPA

Terlambatmelaporkanhasil Lab (komunikasikurangefektif)

MASALAH TidakdilakukanAsesmenAwal UGD olehDokter UGD
Dokterruanganmelakukanasuhantetapitidaktercatatdenganbenar
Perawat ICU Perawat UGD
Who Dokter UGD

17 September 2018 jam 23.45 di UGD,

When 17September 2018 jam 23.50 di ICU
18September 2018 jam 05.50 di ICU
UGD
Where ICU

Why Mengabaikanprosedurdantanggungjawab yang kurangterhadappasien

What PelaporanhasilpemeriksaankritisyaituhasilLboratoriumterlambat
Pasienterlambatmendapatkanpenanganan
Pasientdakditanganidokter UGD danlangsungke ICU
How Asesmenawalolehpasiendilakukanolehdokterruangantetapitidakterdokumentasi
Keterlambatanpelaporanhasilkritispasienkedokterruangansesuaiperintah DPJP
FISH BONE
 FaktorTugas:
KetersediaanSPO FaktorKomunikasi:
(+) Komunikasi inter
Faktorpasien : Penyelesaiantuga danantar unit kurang
Kondisipenyakitko FaktorPetugas: stidaksesuai SPO Ketidaklengkapaninfo
mpleks Ketersediaan (+) rmasidalamkomunika
Kualifikasi (+)
sitertulis
Beban kerja optimal

FaktorDiklat:
Manajemen FaktorOrganisasi&M
Faktor Tim: training / anajemen :
FaktorLingkunganK Ada Kebijakan, SPO,
SupervisiKa.Tim (-) sosialisasiterha
erja: Panduan (+)
Kepemimpinan&tang dap SPO
gungjawabKa.Tim (-) kurang SDM yang
Ketidaktersediaanpe
melakukanpengawasa
ralatanresusitasileng
AKAR TINGKAT
nterhadappelaksanaa PENANGGUNG WA SUMBE BUKTI PA
TINDAKAN
kap di UGD
MASALAH nkebijakanrs (-)
 R DAYA
REKOMENDASI
KT YG PENYELESA RA
(Individu, Tim, JAWAB
U DIBUT IAN F
Direktur, RS
UHKAN

 TerlambatmelaporkanhasilLaborato  Sosialisasi&edukasi SPO PanitiaMutudanKe BidangPelayananMed 1 Tim Buktisosialisa

rium(komunikasikurangefektif) Pelaporanhasilpemeriksaa selamatanPasien ikdanKeperawatan Min Diklat sidanedukasi
 TidakdilakukanAsesmenAwal nkritis
UGD olehDokter UGD ggu
 Sosialisasi&edukasi SPO
 Dokterruanganmelakukanasuhantet Transfer UGD,
apitidaktercatatdenganbenar Kebijakanasesmenawalpa
siengawatdarurat,
panduan DPJP dan case
manajer
 Sosialisasi&edukasiKebij
akanAsesmenterintegrasi
yang terdokumentasidan
monitoring
pelaksanaannya.
 HasilInvestigasi :

 4 Juni 2018pukul 22.00

TelepondariPuskesmasPayaBakong yang
menanyakantentangketersediaanolehpetugasinformasibahwaselaintarifkamar ICU
jugaadabiayatambahanlainnyadanuntukinformasilanjutankemudiansambunganteleponterseb
utdilanjutkanke ICU.
 17 Septeber 2018pukul 23.45
Pasientiba di ICU RSU Bundatanpamengkonfirmasiterlebihdahuluolehdr. UGD
pasiendimasukkanke UGD sebentarolehkarenakondisipasiendalamkeadaangawat,
pasienlangsungditranferke ICU.
 17 Septeber 2018pukul 23.50
Pasiendilakukanasesmendengananjuranpasienpasangkateter urine
olehDOkterRuanganakantetapitidakterdokumentasi.
 18 Septeber 2018pukul 00.45
Perawat ICU melaporkankepada DPJP via
telepondanmemberikanterapibesertainstruksipemeriksaanpenunjang (ceklab ).
Hasilpemeriksaanpenunjangdilaporkankepadadokterruanganuntukpenentuankonsulkedokter
spesialismana.
 18 Septeber 2018pukul 01.30
PasiendilakukancekLaboratoriumlengkap
 18 Septeber 2018pukul 01.50
HasilLaboratoriumselesai
 18 Septeber 2018pukul 02.20
Petugaslaboratoriumdandiserahkankepadaperawat ICU.Olehperawat ICU
hasiltersebuttidaklangsungdilaporkankedokterruangan.
 18 Septeber 2018pukul 05.50
Hasildilaporkankedokterruangandandokterruanganmenghubungi DPJP
untukmembahasakandikonsulkedokterspesialissaraf.
Pasientelahdikonsuldandiberikanterapiolehdokterspesialissaraf.
 18 Septeber 2018 pukul 06.20
Kondisi pasien tiba-tiba apnoe, kemudian di RJP dan diintubasi, RJP berhasil
 18 Septeber 2087 pukul 06.55
dr.ICUmenghubungi DPJP untukmelaporkankondisi pasien. a/v DPJP laboratorium ulang.
 18 Septeber 2018pukul 07.15
Pasien selesaicek lab ulangdankesanfungsiginjaltinggidan sudah diberikan terapi sementara
oleh dokter ruangan.