Tugas Mata Kuliah

Bigdata Analytics & Management Information

“Pentingnya Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Di Rumah Sakit

Study Kasus pada Rumah Sakit Pertamina Plaju
PT. Pertamina Bina Medika - IHC”

Dosen : Ir. Agung Sediyono, MT., Ph.D

Disusun Oleh :
Fathurrahman, Nim : 123012011038

PROGRAM MAGISTER AKUNTANSI

FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
UNIVERSITAS TRISAKTI
TAHUN 2021

1
 Pentingnya Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Di Rumah Sakit
Study Kasus pada Rumah Sakit Pertamina Plaju
PT. Pertamina Bina Medika – IHC

PENDAHULUAN

Insiden Keselamatan pasien masih menjadi masalah utama dirumah sakit dimana
berbagai macam pelayanan memiliki resiko yang mengancam keselamatan pasien di
rumah sakit.Keselamatan Pasien (Patient Safety) Rumah Sakit adalah suatu sistem
dimana rumah sakit membuat asuhan kepada pasien lebih aman, yaitu meliputi :
Assessment / Pengkajian risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden
dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan
untuk hal ini Pemerintah sudah berupaya  mengutamakan Keselamatan pasien di
pelayanan rumah sakit.

Apa saja usaha pemerintah agar Program pelaksanaan keselamatan pasien di rumah
sakit terlaksana sesuai Standar, di antaranya adalah : Mengeluarkan Undang – undang
No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit, di keluarkannya Permenkes No.1691 th 2011
tentang keselamaan pasien di  rumah sakit, di keluarkannya Permenkes No 11 th 2020
tentang keselamatan pasien di rumah sakit, Mentri Kesehatan bersama Perhimpunan
Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI) & Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(KKPRS) telah mencanangkan Gerakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit pada
Seminar Nasional PERSI  pada tanggal 21 Agustus 2005, Pembentukan Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) oleh PERSI  pada tanggal 01 juni 2005 dan
Tahun 2015 di terbitkan buku pedoman pelaporan insiden Keselamatan Pasien di
Rumah Sakit. Menurut Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) kejadian
keselamatan pasien merupakan media  belajar dari proses kesalahan dalam pelayanan
di rumah sakit.

Insiden keselamatan pasien adalah kejadian atau situasi yang dapat menyebabkan
atau berpotensi mengakibatkan cidera yang seharusnya tidak terjadi. Insiden
Keselamatan Pasien di rumah sakit memiliki jenis-jenis yang berbeda terdiri dari:
Kejadian Potensial Cedera (KPC), Kejadian Nyaris Cidera (KNC), Kejadian Tidak
Cedera (KTC), Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau adverse event dan Kejadian
Sentinel atau sentinel event (Kementerian Kesehatan, 2020). Rumah sakit memiliki Tim
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TKPRS) yang tergabung di Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien ya itu organisasi non=Struktural dan bertanggung jawab 
melaksanakan tugas salah satunya adalah melapor kepada Direktur Rumah Sakit
secara langsung. TKP-RS melaksanakan tugas salah satunya adalah melakukan 
pencatatan, pelaporan Insiden, analisis insiden termasuk melakukan Root Cause

2
Analysis (RCA) / Analisis Akar Masalah dan mengembangkan solusi untuk
meningkatkan keselamatan pasien.

Pada pelaksanaannya bila terjadi insiden keselamatan pasien TKP-RS mengikuti alur
penanganan insiden keselamatan pasien sebagai berikut :

1. Setiap insiden harus dilaporkan secara internal kepada Tim Keselamatan Pasien
(TKP) dalam waktu paling lambat 2×24 (dua kali dua puluh empat) jam dengan
menggunakan format laporan,

2. Laporan diverifikasi oleh TKP-RS untuk memastikan kebenaran adanya insiden,

3. Setelah melakukan verifikasi laporan TKP – RS melakukan investigasi dalam bentuk

wawancara dan pemeriksaan dokumen,

4. Berdasarkan hasil investigasi tim keselamatan pasien menentukan derajat insiden

(grading) dan melakukan Root Cause Analysis (RCA) dengan metode baku untuk
menentukan akar masalah,

5. Tim keselamatan pasien harus memberikan rekomendasi keselamatan pasien

kepada pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan berdasarkan hasil Root Cause
Analysis (RCA).

ANALIYSIS PEMECAHAN MASALAH

Dalam upaya menetapkan kebutuhan dan menyelesaikan permasalahan Pelaporan

Insiden Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Pertamina Plaju, dilakukan analisa Root
Couse Analisa.

LANGKAH - LANGKAH ANALISIS AKAR MASALAH

1. Identifikasi Insiden yang akan di investigasi

2. Tentukan Tim Investigator

3. Kumpulkan data & informasi

• Observasi
• Dokumentasi
• Interview

4. Petakan Kronologi kejadian

• Narrative Chronology,
• Timeline,
• Tabular Timeline,

3
 • Time Person Grid.

5. Identifikasi CMP ( Care Management Problem )

• ( Brainstorming, Brainwriting )

6. Analisis Informasi

• 5 Why’s,
• Analisis Perubahan
• Analisis Penghalang
• FishBone / Analisis Tulang Ikan

7. Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Improvement

LANGKAH 1 & 2 : IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM

INSIDEN : Pasien hamil cukup bulan meninggal di VK
(What is wrong)

WAKTU INSIDEN : 17-7-2020 Jam 17.55 WIB

LOKASI INSIDEN : VK Bungur

AREA / PELAYANAN YANG TERKAIT INSIDEN : Ruang Rawat Inap

TIM :
Ketua : Yusnizar, S.Kep, Ners,. M.Kes
Anggota : 1. dr.Melli Yusmawati 4. Dwi Heryantoo
2. dr.Ajeman Pansuri 5 Roni Pasla
3. Bidan.Ulfa 6. Elly Susilawati

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA TIDAK

Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda,
sudah diwakili didalam Tim tersebut? YA TIDAK
Notulen : SEKRETARIS KKP RS

4
Tanggal dimulai 17-7-2020 Tanggal dilengkapi 19-7-2020

LANGKAH 3 KUMPULKAN DATA & INFORMASI

(What is happened and Why?)
- Observasi Langsung / Kondisi di lokasi Insiden: Pasien meninggal di VK, belum ada dr
OBGYN yang memeriksa sebelumnya

I. Dokumentasi (Kebijakan / SPO / Proses) :

1. SPO gawat darurat OBGYN
2. SPO Komunikasi Efektif
3. Catatan Serah Terima pasien
4. Rekam Medis Pasien
5. Daftar Dinas Perawat
II. Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) :
1. Perawat yang bertugas
2. Case Manager
3. Dokter jaga IGD

LANGKAH 4 PEMETAAN KRONOLOGI INSIDEN

FORM TABULAR TIMELINE

WAKTU / 17-7-2020 17-7-2020 17-7-2020 17-7-2020 17-7-2020

Jam 18.00 Jam 18.10
KEJADIAN Jam 17.55 Jam 17.58 Jam 18.11

KEJADIAN Ny RM datng dr jaga Bidan ruangan dr Jaga Pasien

ke IGD dgn memeriksa pasien Bungur datang konsul dr didorong ke
keluhan nyeri menginstruksikan ke IGD SpOG via Bungur/VK
perut disertai memasang infus telpon dgn tempat
keluarcairan Saran mrs, tidur pasien
merah O2, posisi dan O2
kecoklatan, miring kiri,
os hamil 38 ivfd 2
mg line,loading
cairan, cek

5
 DJJ dgn
CTG di VK
Bungur

INFORMASI K/u lemah,TD Sebelumnya dr TFU 36

100/40mHg, Jaga sudah cm,His
TAMBAHAN
N menelpon Bidan 3x10mnt slm
lemah,T:35,4 Ruangan Bungur 15-30 dtk.DJJ
C Dipasang untuk datang ke tdk terukur
O2 5ltr/mnt . IGD dgn dopler,VT
Pagi berobat bukaan
kebidan lengkap,teraba
dicoba caput
dilahirkan
disana

Good - dr IGD -
Practice
memberitah
u keadaan
pasien dan
keadaan
bayi tidak
ada detak
jantung
Memberitah
u keluarga
utk cek
jantung janin
dgn CTG di
VK Bungur

MASALAH - - - TIDAK ADA -

CTG DI IGD
PELAYANAN

WAKTU / 17-7-2020 17-7-2020 17-7-2020 17-7-2020 17-7-2020

Jam 18.15 Jam 18.40 Jam 18.43
KEJADIAN Jam 18.25 Jam 18.52

6
KEJADIAN Pasien IVFD 2 line, TD Pasien kejang drIGD Tekanan
masuk ruang tidak teraba, os sampai darah tidak
Bd Ruangan
VK Bungur gelisah ruangan terukur,Nadi
Bungur telpon
Bungur,TD tidak teraba,
dr SpOG
tidak terukur, pupil
Nadi tdk midriasis
teraba maksimal,
refleks
Inj Epinefrin
cahaya (-),
1 ampul
EKG flat, os
bolus cepat
dinyatakan
meninggal
dunia oleh dr
IGD
dihadapan
keluarga
pasien.

INFORMASI K/u lemah, dr IGD menelpon Saran dr Dilakukan

TD tdk dr SPOG SpOG bolus resusitasi 5
TAMBAHAN
terdengar, mengenai MgSO4 40% siklus tidak
SPO2 86%, perburukan sebanyak 10 ada respon
diberi O2 kondisi pasien cc dan 15cc
dilakukan
5ltr/mnt, os MgSO4 didrip
lagi
mengeluh di RL 1 kolf
resusitasi
sesak nafas
tapi masih
VT tidak ada
pembukaan respon
lengkap
Bidan telp dr
SpOG saran
SC

Good dr IGD dr IGD Bd Bungur dr IGD -

Practice memotivasi menginformasika menelpon dr
memberitah
keluarga utk n pada keluarga IGD, perawat
u keadaan
SC, keluarga mengenai ICU utk
pasien dan
setuju perburukan meminta
keadaan
kondisi pasien bantuan-
bayi tidak
ada detak
jantung
Memberitah
u keluarga
utk cek

7
 jantung janin
dgn CTC di
VK Bungur

MASALAH -SC TIDAK -KONDSI PASIEN - - -PASIEN

SEGERA MEMBURUK MENINGGAL
PELAYANAN
DILAKUKAN

FORM TIMEPERSON GRID

WAKTU/ 17-07-2020 17-7-2020 17-7-2020 17-7-2020 17-7-2020 17-7-

Jam 17.55 Jam 18.00 Jam 18.15 2020
STAF YANG
Jam 18.25 Jam 18.43 Jam
TERLIBAT 18.52

dr Jaga IGD di IGD di IGD dgn di VK dgn di VK di VK di VK

dengan bidan R pasien
pasien Bungur

Perawat IGD di IGD di IGD

Bidan di VK dgn di VK di VK di
Bungur pasien VK

Perawat ICU di VK dgn di VK di VK di

pasien VK

dr ObGIN ? ? ? ? ? ?

8
LANGKAH 5 IDENTIFIKASI CMP

FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

MASALAH INSTRUMEN / TOOLS

1. Tidak ada CTG di IGD 5why's

2. SC tidak segera dilakukan 5 why's

3. Kondisi pasien memburuk 5 why's

4. Pasien meninggal fish bone, analisis perubahan, 5 why's

9
LANGKAH 6 ANALISIS INFORMASI
FORM TEHNIK (5) WHY ?

MASALAH tidak ada CTG di IGD

Why ? tidak ada CTG di IGD ?

Why ? belum ada pelayanan PONEK

Why ? belum dibentuk tim PONEK

Why ? sarana dan tenaga kurang

Why ? PONEK belum masuk dalam program rumah sakit

10
LANGKAH 6 ANALISIS INFORMASI
FORM TEHNIK (5) WHY ?

MASALAH SC tidak segera dilakukan

Why ? SC tidak segera dilakukan

Why ? dokter OBGYN tidak ada ditempat

Why ? Dokter OBGYN on call sedang praktek ditempat lain

Why ? Tidak meminta tolong dengan dokter OBGYN yang lain

Why ? Didalam jadwal tidak ada dokter pengganti

11
LANGKAH 6 ANALISIS INFORMASI
FORM TEHNIK (5) WHY ?

MASALAH Kondisi pasin memburuk

Why ? Kondisi pasien memburuk

Why ? Pasien rujukan dari bidan

Why ? Tensi tidak teraba dan os gelisah

Why ? Terjadi shock hypovlemik

Why ? Ada ruptur uteri

12
FORM ANALISIS PERUBAHAN

PROSEDUR YG
PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI

NORMAL (SOP) SAAT INSIDEN PERUBAHAN DLM PROSES

Pasien direncanakan Setio Pasien mencoba Ya  

sesaria krn SBR <3 Cm ( os untuk partus
ANC di RSPPlj 1kali) pervaginam di bidan
luar 

Pasien kegawatdaruratan  Pasien dibawa ke

OBGYN diperiksa dan VK untuk diperiksa
distabilkan di IGD CTG  Ya

13
FORM ANALISIS PENGHALANG

APA PENGHALANG APAKAH MENGAPA PENGHALANG

PADA MASALAH INI ? PENGHALANG GAGAL ? APA DAMPAKNYA ?
DILAKUKAN ?

Keluarga tidak mau Sectio Ya keluarga tidak mengikuti saran dr

Sesaria padahal waktu ANC OBGIN
sudah dijelaskan harus SC Pasien meninggal dunia
karena SBR <3 cm pada
pasien yg sebelumnya sudah
SC

14
LANGKAH 7 FORM REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN

AKAR TINDAKAN TINGKAT PENANGGUNG WAKTU SUMBER BUKTI PARAF

REKOMENDAS DAYA &
MASALAH JAWAB Mulai Selesai PENYELESAIAN
I
YG STATUS
(Individu, Tim, DIBUTUHKAN
Direktorat, RS

PONEK membuat Tim PONEK WADIR 18 29September SDM, dokumen

tidak tim juli 2020 Peralatan
MEDIS
masuk PONEK 2020 OBGYN dan
dalam ruangan
program PONEK
RS

15
Tidak ada membuat Wadir Medis 18 7 September Jadwal jaga
dr. obgyn jadwal juli 2020 dokter pengganti
pengganti dokter 2020
yang on pengganti
call jika on call
tidak bisa
dihubungi

16
LANGKAH 7 FORM REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN

AKAR TINDAKAN TINGKAT PENANGGUNG WAKTU SUMBER BUKTI PARAF

REKOMENDASI DAYA &
MASALAH JAWAB Mulai PENYELESAIAN
(Individu, Tim, Selesai YG STATUS
DIBUTUHKAN
Direktorat, RS

Ada ruptur buat SPO Direktorat Wadir medis 20 20 Buat jadwal jaga
uteri baru/ juli agustus dokter pengganti
jadwal 202 2020
second 0
layer on
call

17
KESIMPULAN
Dalam upaya untuk mencegah insiden keselamatan pasien di rumah sakit WHO
(Collaborating Centre for Patient Safety resmi menerbitkan panduan “Nine ife-Saving
Patient Safety Solutions” (“Sembilan Solusi Keselamatan Pasien Rumah Sakit”).
Sembilan topik yang diberikan solusinya adalah sebagai berikut:

1. perhatikan nama obat, rupa dan ucapan mirip/norum atau look-alike, sound-alike
medication names/ LASA
2. identifikasi pasien
3. komunikasi saat serah terima/pengoperan pasien
4. tindakan yang benar pada sisi tubuh yang benar
5. pengendalian cairan elektrolit pekat (concentrated)
6. pastikan akurasi pemberian obat pada transisi asuhan
7. hindari kesalahan pemasangan kateter dan selang (tube)
8. penggunaan alat injeksi sekali pakai
9. tingkatkan kebersihan tangan (hand hygiene) untuk pencegahan infeksi (HAIs/
Healthcare Associated Infections)

Dari penjelasan Analisa Root Cause Analysis (RCA) di atas dapat disimpulkan bahwa
keselamatan pasien sangat sangat erat keterkaitannya dengan pengenalan jenis dan
pencegahan kejadian insiden keselamatan pasien.

REKOMENDASI
- Perlu dilakukan kajian yang mendalam terkait Peraturan Menteri Kesehatan dan
modul yang sudah ada terkait pelaporan insiden keselamatan pasien perlu
dilakukan selanjutnya mewajibkan sosialisasi dan evaluasi oleh Tim
Keselamatan Pasien Rumah Sakit terhadap semua SDM kesehatan terkait
analisis, penanganan dan tata cara tekhnis pelaporan insiden keselamatan
pasien di rumah sakit ini sangat membantu untuk terlaksananya pelaporan
insiden keselamatan pasien dan dengan sosialisasi juga dapat meningkatkan
kemampuan SDM kesehatan dalam menganalisa,  menangani dan melaporkan
insiden keselamatan pasien, memberikan reward  pada SDM kesehatan yang
mampu menganalisa, menangani dan melaporkan insiden keselamatan pasien
dengan baik serta melindungi pelapor dengan tidak mencantumkan nama dan
data diri pelapor ini akan menjadi motivasi untuk melaporkan semua insiden
keselamatan pasien di rumah sakit. sehingga dapat meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan yang berkesinambungan dan menjadi proses
pembelajaran bagi perbaikan pelayanan yang berorientasi kepada  keselamatan
pasien.

- Perlu adanya System yang dapat mendukung penyelesaian masalah pelaporan

insiden keselamatan pasien di Rumah Sakit, sehingga untuk meminimalisasi
potensi risiko dan bahaya, sehingga insiden yang membahayakan dan merugikan
pasien dapat segera di analisa dan di laporkan untuk antisipasi dan penyelesaian
masalah nya,
18
DAFTAR PUSTAKA

- Kemenkes RI. (2011). Permenkes RI No.1691/Menkes/VIII/2011 tentang

Keselamatan Pasien Rumah Sakit. http://bprs.kemkes.go.id/v1/up-
loads/pdffiles/peraturan/21%20PMK%20No.%201691%20ttg%20Keselamatan
%20Pasien%20Rumah%20Sakit.pdf 

- Kemenkes RI. 2015.Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit

(Patient Safety): Utamakan Keselamatan Pasien. Jakarta: Depkes RI. 
http://www.rsmatasmec.com/wp-content/uploads/sites/2/2019/04/PEDOMAN-
NASIONAL-KESELAMATAN-PASIEN-RS-EDISI-III-2015.pdf

- Sistem Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien, https://persi.or.id/wp-

content/uploads/2020/08/materi_drarjaty_ereport_web060820.pdf

- WHO. 2018. Classification of patient-safety incidents in primary care.

https://www.who.int/bulletin/volumes/96/7/17-199802/en/.

- Manajemen Keselamatan Pasien, http://bppsdmk.kemkes.go.id/pusdiksdmk/wp-

content/uploads/2017/11/MANAJEMEN-KESELAMATAN-PASIEN-Final-
DAFIS.pdf

- Pentingnya Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien,

https://rsudza.acehprov.go.id/tabloid/2017/12/29/pentingnya-pelaporan-insiden-
keselamatan-pasien-di-rumah-sakit/

19