PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.

S G5P3A1 DENGAN ABORTUS

INKOMPLIT
(SOAP DAN IMPLEMENTASINYA)
Tempat pengkajian Kamar Bersalin RSUD UNDATA Palu
Tanggal pengkajian 10 Januari 2020
Waktu pengkajian 21.00 Wita
Pengkaji Ni Nyoman Tri Meilinda sari

A. DATA SUBJECTIVE (UNTUK PERTEMUAN PERTAMA)

1. Biodata
IDENTITAS KLIEN PENANGGUNG JAWAB
Nama Ny. S Nama Tn. J
Umur 32 Thn Status hubungan Suami
dgn klien
Agama Islam Umur 45 Thn
Pendidikan Tamat SMA Agama Islam
Pekerjaan IRT Pendidikan Tamat S1
Alamat skrg Ds. Tj Padang Pekerjaan PNS
No. HP - Alamat Ds. Tj Padang
Gol. darah “O” (KTP) No. HP -
2. Alasan kunjungan
Keluar darah dari jalan lahir.
3. Keluhan utama dan riwayat keluhan utama
Keluar darah dari jalan lahir, disertai sakit perut tembus belakang, dan ibu mengatakan janin
sudah keluar. Keluhan mulai dirasakan dari 2 hari yang lalu. Dan janin keluar pada tanggal 10
januari 2020 pada pagi hari.
4. Keluhan lain yang berhubungan dengan kesehatan saat ini
Tidak ada
5. Riwayat menstruasi
HPHT 01 – 10 – 2019
Siklus 28 – 30 hari
Masalah yang pernah
dialami Tidak ada

6. Riwayat perkawinan
Pernikahan ke- Kedua
Umur saat kawin kedua 31 Thn
Lama pernikahan 1 tahun
7. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
No Tahun Usia Tempat Jenis Penolong Kondisi Nifas Anak Keadaan
Partus Kehamilan Partus Partus bayi (ASI) JK/BB Anak
saat Sekarang
lahir
1. 2005 Aterm Puskesmas Nrml Bidan Hidup + L/4,3 Baik
2. 2008 ABORTUS - - - - - -
3. 2009 Aterm RS Nrml Bidan Hidup + P/3,4 Baik
4. 2018 Aterm RS Nrml Bidan Hidup + P/3,3 Baik
5. 2019 HAMIL
SEKARANG

10. Riwayat penyakit/operasi yang lalu

Tidak pernah menderita penyakit serius atau operasi

11. Riwayat yang berhubungan dengan masalah Kesehatan reproduksi

Tidak pernah ada gangguan

12. Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang pernah menderita penyakit serius
13. Riwayat KB Rencana KB Pasca persalinan
Pil dan Suntik Belum ada rencana

14. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari

Fisik BAK tidak ada keluhan, BAB 1x dalam2 hari, tidur nyenyak dan masih
melakukan kegiatan sehari hari
Psikososial Menerima kehamilan ini, suami dan keluarga sangat bahagia dan
mendukung kehamilannya.
 B. DATA OBJECTIVE

1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum Secara umum baik
TD 110/70 mmHg
N 80 x/menit
TTV

P 22 x/menit
S 36,40C
Usia Kehamilan 14 minggu 3 hari
2. Pemeriksaan fisik yang berhubungan dengan kebidanan/masalah kesehatan
Kepala dan wajah Kepala bersih, konyungtiva sedikit pucat, sklera tidak ikterus

Leher Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid

Payudara Puting susu menonjol dan payudara nampak bersih
Abdomen Tidak ada bekas luka operasi
TFU: belum teraba
Vagina Touching Pembukaan 1 cm, portio lunak

3. Pemeriksaan penunjang (Informasi data subjektif atau dilakukan pemeriksaan)

HB : 12,6 g/dl
RBC : 4,62 10ᵌ/UL
WBC : 22, 4 10ᵌ/UL
HBGSAG: Positif

C. ASSESSMENT

- G5A3P1
- Usia kehamilan 14 minggu 3 hari berdasarkan HPHT
- ABORTUS INKOMPLIT

D. PLAN

1. Informasikan kondisi pasien

2. Edukasi untuk:
 - Makan makanan yang bergizi
- Istirahat yang cukup
3. Pasang infus dengan Oxytoksin
4. Observasi perdarahan

Palu, 10 Januari 2020

Perencana asuhan

Ni Nyoman Tri Meilinda Sari

 Lembar Implementasi Pertemuan Pertama

No Waktu Tindakan TTD & Nama TTD & Nama

(Tanggal/Jam) Petugas Pasien/PJ*

1 10 Januari Kegiatan yang sudah dilakukan adalah:

2020/ 22.00 –
11.00 Wita 1. Menginformasikan kondisi pasien
sesuai dengan hasil pemeriksaan
(Asessment) sambil memuji
keberhasilan ibu dalam mematuhi
saran yang diberikan
2. Edukasi dengan memberikan saran
untuk :
-Perbanyak makan makanan yang
berserat seperti sayur-sayuran hijau
dan buah-buahan
-Tetap menjaga pola tidur agar
kebutuhan istirahat ibu tercukupi
3. Memberikan informed consent
untuk melakukan tindakan
pemasangan infus dengan
Oxytoksin
4. Mengobservasi perdarahan

Catatan: *PJ berarti penanggung jawab yang bisa dari keluarga atau siapapun walinya

2. Evaluasi proses 1. Ibu menegerti dengan kondisinya

2. Ibu mengerti dengan edukasi yang diberikan
3. Ibu menyetujui prosedur tindakan yang akan dilakukan
4. Perdarahan (+) sedikit

Catatan Perkembangan Pertemuan Ke-2

LEMBAR RENCANA ASUHAN PASIEN (SOAP)

UNTUK PERTEMUAN KE- 2 , TANGGAL: 11 Januari 2020 , PUKUL: 08.30:00

S - Ibu mengeluh keluar darah dari jalan lahir
DATA

O - Keadaan ibu secara umum baik, TD: 100/70 mmHg, N: 78x/menit, R: 20x/menit,
S: 36.6ᵒc. perd/perv (+) sedikit
A G5P3A1 Uk 14 mgg 4 hari, denagn Abortus Inkomplit
P 1. Informasikan kondisi pasien
2. lakukan USG Kandungan
3. Persiapkan darah untuk Transfusi
4. Lakukan kuretase
5. Observasi perdarahan post kuret
6. Berikan terapy post kuret

, 20….
Perencana Asuhan

______________________

NB: informed consent dan informed refusal akan dilampirkan

Lembar Implementasi Pertemuan Ke-2

No Waktu Tindakan TTD & Nama TTD & Nama

(Tanggal/Jam) Petugas Pasien/PJ*

1 11 Januari Kegiatan yang sudah dilakukan adalah:

2020/ Pukul
10:00Wita 1. Menginformasikan kondisi pasien
sesuai dengan hasil pemeriksaan
(Asessment)
2. Melakukan USG Kandungan.
3. Mempersiapkan darah untuk
transfusi.
4. Melakukan informed consent untuk
melakukan tindakan kuretase.
5. Mengobservasi perdarahan Post
Kuret.
6. Memberikan Terapy post kuret.

Catatan: *PJ berarti penanggung jawab yang bisa dari keluarga atau siapapun walinya

2. Evaluasi proses 1. Ibu mengerti dengan kondisinya

2. Hasil USG : sisa Jaringan (+)
3. Persiapan darah ada 2 kantong ada di BDRS
4. Ibu menyetujui prosedur tindakan yang akan dilakukan
5. Perdarahan post kuret (+) sedikit
5. Terapy post kuret : metrodinazole 500mg, methyl ergo