LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN DI UNIT LAYANAN

UPTD PUSKESMAS LABARAGA

RUANG: ……………………………

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KET

1 Ada kebijakan dan SOP tentang hand hygiene
2 Tersedia hand rub di koridor ruang perawatan
3 Tersedia hand rub di ruang jaga perawat
4 Tersedia hand rub disetiap troli tindakan
5 Tersedia hand rub di tempat tidur pasien
6 Tersedia wastafel disetiap ruangan dengan kondisi
baik
7 Tersedia sabun antiseptik disetiap ruangan
8 Tersedia tempat sampah infeksius dan non infeksius di
setiap ruangan
9 Tersedia tissu di setiap ruangan
10 Tersedia poster hand rub dan hand hygiene
11 Wastafel dalam kondisi bersih
JUMLAH
HASIL

Labaraga,……………………..

ERFIN DWI SAPUTRA

19920612 201903 1
017