SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : RUSIH
NIK : 3279024603560001
alamat Lengkap : Lingk. Tanjungsukur Rt.004 RW.017 Kel. Hegarsari Kec. Pataruman
Kota Banjar
Jenis Kelamin : Perempuan

Dengan ini memberikan kuasa Kepada:

Nama Lengkap : MAESAROH
Alamat Lengkap : Lingk. Tanjungsukur Rt.004 RW.017 Kel. Hegarsari Kec. Pataruman
Kota Banjar
Jenis Kelamin : Perempuan
Hubungan Dalam : Anak
Nomor Rekening : 1770019211553
Nama Bank : Mandiri

Untuk dapat menerima dan mencairkan Dana berupa dukungan transportasi Pasien TB MDR dari
GF ATM Komponen TB Jawa Barat melalui Nomor Rekening Bank penerima kuasa, dan dana
tersebut digunakan oleh RUSIH untuk menjalankan pengobatan sampai tuntas.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

(MAESAROH) (RUSIH)