SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini : ------------------------------------------------------------

Nama : DARSONO -----------------------------------------------------

Pekerjaan : Wiraswasta-------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki----------------------------------------------------------
Agama : Islam -------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Sendang Rt. 05 RW. 04 Ds. Klitik, Kec. Ngawi,
Kab. Ngawi------------------------------------------------------

Untuk selanjutnya disebut sebagai ------------------------------------- -“Pemberi Kuasa”

Dalam hal ini bertindak atas nama Pemberi Kuasa yang memilih (domisili) Hukum di
Kantor Kuasa Hukumnya yang tersebut di bawah ini dan memberikan kuasa penuh
kepada : ---------------------------------------------------------------------------------------------

IMAM SAMPURNO, S.H. Advokat & Konsultan Hukum yang berkantor di KANTOR
HUKUM IMAM SAMPURNO, S.H., & REKAN Griya Lawu Indah Jl. Karya II / Gg. VIII
No. 2A, RT. 008 RW. 002 Dsn. Beran Desa. Beran, Kecamatan Ngawi, Kabupaten Ngawi----

Untuk Selanjutnya disebut sebagai ---------------------------------------------“ Penerima Kuasa”

--------------------------------------------------KHUSUS------------------------------------------------

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mewakili Pemberi
Kuasa : Untuk dan atas nama PEMBERI KUASA, mewakili dan mendampingi PEMBERI
KUASA terkait Surat Panggilan dari Kepolisian Resor Ngawi tanggal 11 Juli 2023 dalam
permasalahan hukum dugaan tindak pidana penipuan dan/atau penggelapan, sebagaimana
yang dimaksud dalam pasal 378 KUHP dan /atau 372 KUHP.

Untuk itu kepada penerima kuasa diberi hak dan wewenang untuk dan atas nama
pemberi kuasa : untuk memberikan nasehat-nasehat hukum, mendampingi dan mewakili
pemberi kuasa menghadap dan berbicara kepada Instansi Kepolisian Resor Ngawi,
melakukan mediasi, menghadap semua Instansi Pemerintah maupun swasta, hakim-hakim,

Surat Kuasa Darsono 1

Pejabat/Pegawai lainnya di Wilayah Hukum Kabupaten Ngawi atau dengan pihak
Perorangan/Badan/Kantor Negeri maupun Swasta Kabupaten Ngawi , mengajukan gugatan,
jawaban, mengajukan duplik mengajukan dan/atau menolak saksi-saksi, mengadakan
perdamaian, mengajukan dan/atau menolak alat bukti lainnya, menyampaikan segala
keterangan baik secara lisan maupun tertulis, meminta penetapan putusan, serta melakukan
segala upaya hukum lainnya demi kepentingan PEMBERI KUASA.

Atau dengan kata lain PENERIMA KUASA dapat melakukan segala upaya hukum lainnya
untuk kepentingan PEMBERI KUASA sepanjang tidak bertentangan dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Surat kuasa ini diberikan dengan hak substitusi untuk sebagian atau seluruhnya dan Hak
Honorarium dan tidak dapat dicabut secara sepihak.

Dibuat di Ngawi, 14 Juli 2023

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

Imam Sampurno, SH Darsono

Surat Kuasa Darsono 2