PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH VI
Jalan Raya Cipeyeum KM. 19 Desa Kertasari Kecamatan Haurwangi
Email : kcdwilayah6@gmail.com
CIANJUR – 43283

INSTRUMEN PEMANTAUAN PLS

TAHUN AJARAN 2022-2023

A. IDENTITAS SATUAN PENDIDIKAN :

NamaSekolah
Nama Sekolah : SMA PGRI SINDANGBARANG
: …………………………………………..
NPSN : 69973143
Nama Kepala Sekolah : UJANG NANDANG S.Pd.M.Si
Alamat Sekolah : Kp.Cikaung Desa Talagasari Kecamatan Sindangbarang

B. DATA DASAR SATUAN PENDIDIKAN PELAKSANA PLS

1. Kurikulum yang akan digunakan pada tahun ajaran 2022 – 2023 (pilih yang sesuai)

© IKM Mandiri Berbagi © IKM Mandiri Berubah © IKM Mandiri Belajar © Kur. 2013

2. Peserta Kegiatan PLS

No Jumlah PD PD Jumlah Jumlah Jumlah Keterangan

hasil PPDB tinggal Keseluruhan hadir Tidak
Kelas Hadir
23 23
1.

3. Metode Kegiatan PLS

Kegiatan PLS menggunakan metode (pilih yang dipakai)
a. Moda pelaksanaan

© Daring © Luring © Gabungan daring dan luring

b. Teknik pelaksanaan

© Kolosal © Klasikal © Gabungan Kolosal dan klasikal

4. Fasilitas Tempat yang Digunakan.

Nama Tempat Kondisi Jumlah Untuk Nama Kegiatan

Aula Ada / Tidak ada
Ruang Kelas Ada / Tidak ada 3 Kegiatan pemberian materi
Lapangan Ada / Tidak ada 1 Kegiatan permainan
Tempat Ibadah Ada / Tidak ada 1 Kegiatan kerohanian
C. PENGORGANISASIAN KEGIATAN PLS.
1. JADWAL DAN MATERI KEGIATAN PLS.
a. Mengikuti Pembukaan Kegiatan PLS Tingkat Provinsi Jawa Barat.

No Nama Kegiatan Hari/ Tanggal Tempat Peserta Moda Materi/ agenda Kegiatan
Pelaksanaan Kegiatan Kegiatan Pelaksanaan
1
Dst

b. Kegiatan PLS Tingkat Satuan Pendidikan.

No Butir Pernyataan Pelaksa Deskripsi Pelaksanaan Nara Sumber

A Waktu Penyelenggaran
B Tempat Kegiatan
C Materi Kegiatan
1 Upacara Pagi
2 Sekolah Ramah Anak
3 Pendidikan Karakter
4 Keluarga Sadar Hukum &
Pendidikan Anti
Korupsi
Naan
Hari Senin / tgl.18 Juli 2022 s.d.
Hari Kamis./tgl 21 Juli 2022
SMA PGRI Sindangbarang
Ya/Tidak upacara bendera adalah sebuah Abdul M Faisal S.Pd
aktivitas yang mencerminkan lilai
nilai luhu dan membiasakan
bersikap tertib dan disiplin
meningkatkan kemampuan
memimpin membiasakan
kekompakan kerjasam.
Ya/Tidak Sebagai motivator fasiliator Anton haryanto
sekaligus sahabat bagi anak
Ya/Tidak Memberdayakan potensi peserta Ratnasari
didik guna membangun karakter
pribadi sehiga dapa mnjadi
individu yang bermanfaat
Ya/Tidak 1.meningkatkan Kesadaran Edi Supriatna
tentang kewajiban hukum dan
menerima hukum
2. meningkatkan kesadaran
generasi muda untuk berprilaku
jujur dan anti korupsi
5 Tata Tertib berlalu Lintas & Anti Ya/Tidak 1.Memberi arahan supaya anak Abdul M Faisal S.Pd
Narkoba mematuhi tata tertib berlalulintas
dan menjelas kan manfaat tertib
berlalulintas
2. memberikan pemahaman
bahaya narkoba
6 Pengenalan Kurikulum Ya/Tidak Menyampaikan kopetensi yang Ratnasari
akan dicapai dan manfaat dalam
kehidupan sehari hari
7 Pengenalan Kegiatan Ya/Tidak Pngenalan jeis jenis Anto Haryanto
Ekstrakurikuler ekstrakulikuler di skolah
8 Pendidikan Kepramukaan Ya/Tidak Mengenalkan lingkungan,sehat Ratnasari
sikap bergotong royong dan
peduli terhadap lingkungan dll.
9 Sekolah Sehat /Budaya hidup sehat Ya/Tidak Peserta didik diarakan untuk Ratnasari
hidup sehat dan menerapkan
lingkungan bersih
10 Pengenalan Guru dan PTK Ya/Tidak Mprkenalan guru dan ptk sma Abdul M.Faisal S.Pd
pgri sindangbarang
11 Pengenalan Sarana dan Prasaran Ya/Tidak Pngenalan sarana sekolah Abdul M.Faisal S.Pd
12 Penilaian Peserta PLS Ya/Tidak Penilayan peserta mpls di sma
pgri sindangbarang
 2. PANITIA PELAKSANA PLS

No. Jabatan Kepanitiaan Nama Personal Tugas Tambahan

1 Penanggung Jawab Abdul M, Faiusal S.Pd
2 Ketua Hanan Hadayani
3 Sekretaris Ai Wina Yulia
4 Bendahara Ranti Rahmawati
5 SEKSI – SEKSI
a Seksi Konsumsi 1. Adiani
2. Puspita
b Seksi Acara 1. Wina
2. Ina
c Seksi Dokumentasi 1. Ayukiranti
d Seksi Keamanan 1. Rustandi
2. Aisah
e Seksi Lapangan 1. Ilyas Sanusi
2. Rika
f Seksi Lomba/Pemainan 1. Indri yani
2. Nurlaela
3. Risma

3. PEMBIAYAAN PLS

A Sumber Pembiayaan kegiatan Nilai (Rp) TOTAL

1 BOS 11.400.000 11.400.000
2

B Alokasi Pembiayaan Kegiatan

1 Panitia MPLS 4800,000 4800,000
2 Kegiatan MPLS 3.000.000 3.000.000
3 Kegiatan MOPD 3600.000 3600.000
dst

D. ADMINISTRASI KEGIATAN PLS

Kondisi Kategori Keterangan

No Jenis Kelengkapan Administrasi Ada Tidak lengkap Tidak
Ada Lengkap
1. Program Kerja PLS V V Ada
2. Daftar Hadir Panitia V V Ada
3 Daftar Hadir Peserta V V Ada
4 Tata Tertib kegiatan PLS V V Ada
5 Buku Tamu Kegiatan PLS V V Ada
6 Jadwal Kegiatan V V Ada
7 Surat Undangan Nara Sumber V V Ada
E. EVALUASI KEGIATAN PLS

AGENDA KEGIATAN MASALAH YANG DIHADAPI SOLUSI PEMECAHAN

Sebelum Kegiatan PLS

Selama Kegiatan PLS

Sesudah Kegiatan PLS

F. TEMUAN DAN USULAN

Sebagai panitia pelaksana kegiatan PLS Tahun ajaran 2022 – 2023, dalam mengemban tugas kegiatan
PLS, memberikan temuan dan usulan sebagai berikut:

Usulan
No Temuan / Kendala Kepada Satuan Pendidikan Kepada KCD/ Disdik Jabar
1

dst

21 Juli 2022
Mengetahui Ketua Panitia PLS
Kepala SMA PGRI Sindangbarang

UJANG NANDANG S.Pd.M.Si HANAN HANDAYANI