SURAT KETERANGAN JAMA’AH MASJID

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :

Menyatakan bahwa :

1. Nama Lengkap :
2. NIK :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Alamat/Tempat Tinggal :
6. Agama :
7. Status :
8. Pekerjaan :
9. Kewarganegaraan :

Yang tersebut namanya diatas adalah warga Jorong …………….. Nagari …………, Kecamatan
………….., Kabupaten …………., Adapun yang bersangkutan merupakan jama’ah kami

Surat Keterangan ini dibuat untuk keperluan ………………………………………….

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Batipuah Ateh, …………… 2021

Hormat Kami,
Pengurus Masjid

Stempel

------------------------------

Dicetak menggunakan Sistem Informasi Desa (SID) Batipuah Ateh