Kuesioner Penilaian

Tingkat Kepentingan & Kepuasan Terhadap Atribut Layanan Publik

Di Rumah Sakit Vertikal Kemenkes Tahun 2023
Dengan Importance Performance Analysis

Kode Kuesioner

Kota

A. Identitas

1. Nama Rumah Sakit

2. Kelas Rumah Sakit

B. Umum

1. Hari/Tanggal Kunjungan

2. Waktu Kunjungan Pagi/Siang/Sore/Malam**

C. Surveyor

1. Nama

2. Jenis Kelamin

3. Status Pengguna Layanan

** coret yang bukan

PERKENALAN
Selamat pagi / siang / sore, nama Saya ______________ dari sebuah perusahaan
riset yang telah ditunjuk oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Kami
sangat tertarik untuk mempelajari pendapat Masyarakat mengenai pelayanan publik
di Rumah Sakit Vertikal Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.

I. PROFIL RESPONDEN
1. Nama : ………………………………………. (Pria/Wanita)
2. No HP Responden : ……………………………………….
3. Usia Responden :
□ < 20 : □ 20 s/d 30 : □ 31 s/d 40
□ < 41 s/d 50 : □ >50

………../………
 II. TINGKAT KEPENTINGAN / KEPUASAN TERHADAP LAYANAN
Petunjuk Pengisian :
“Berikan tingkat kesetujuan Bapak/Ibu terkait Pelayanan Publik di Rumah Sakit Vertikal
KEMENKES, penilaian dengan skor 1 sampai 4 terhadap pernyataan berikut ini”:
TINGKAT KEPENTINGAN TINGKAT KEPUASAN
1. Sangat Tidak Penting 1. Sangat Tidak Puas
2. Tidak Penting 2. Tidak Puas
3. Penting 3. Puas
4. Sangat Penting 4. Sangat Puas
Berilah tanda ✓ pada pernyataan yang paling sesuai dengan Bapak/Ibu/Saudara

TINGKAT TINGKAT
NO UNSUR NO ATRIBUT KEPENTINGAN KEPUASAN
1 2 3 4 1 2 3 4
Petugas berada di area parkir yang mudah
1 Parkir 1
terlihat
2 Petugas tanggap dan selalu siap membantu

2 Security 1 Petugas berada di lokasi yang seharusnya

Petugas berseragam rapi lengkap dengan
2
atribut pengamanan dan kelengkapan senjata
Menyambut dengan senyum dan memberikan
3
salam (selamat pagi / siang / sore)
4 Memberikan informasi awal dengan jelas

3 Resepsionis 1 Petugas berada di lokasi yang seharusnya

2 Petugas berpenampilan rapi

Menyambut dengan senyum dan memberikan
3
salam (selamat pagi / siang / sore)
Memberikan informasi dengan jelas dan
4
ramah
4 Informasi 1 Petugas berada di lokasi yang seharusnya

2 Petugas berpenampilan rapi

Menyambut dengan senyum dan memberikan
3
salam (selamat pagi / siang / sore)
Memberikan informasi dengan jelas mengenai
4
jadwal dokter, dll
5 Pendaftaran 1 Petugas berpenampilan rapi
Menyambut dengan senyum dan memberikan
2
salam (selamat pagi / siang / sore)
3 Membantu pendaftaran dengan baik
Memberi arahan dengan jelas dan mudah
4
dipahami
6 Pelayanan Perawat 1 Perawat berpenampilan rapi

………../………
 Menyambut dengan senyum dan melayani
2
dengan ramah
Perawat mengkonfirmasi kebutuhan penerima
3
layanan
Perawat menginformasikan dokter yang akan
4
melayani
7 Pelayanan Dokter 1 Dokter berpenampilan rapi
Menyambut dengan senyum dan melayani
2
dengan ramah
Dokter mengkonfirmasi keluhan penerima
3
layanan
Dokter memberi solusi yang baik dalam
4
mengatasi keluhan penerima layanan
Pelayanan Petugas Dokter memberi solusi yang baik dalam
8 1
Farmasi mengatasi keluhan penerima layanan
Menyambut dengan senyum dan memberikan
2
salam (selamat pagi / siang / sore)
Petugas farmasi memberi penjelasan tentang
3
resep/obat dengan baik dan mudah dipahami
9 Pelayanan Kasir 1 Petugas berpenampilan rapi
Menyambut dengan senyum dan memberikan
2
salam (selamat pagi / siang / sore)
Petugas kasir mengkonfirmasi jumlah yang
3
harus dibayar dengan jelas dan baik
Petugas
10 1 Petugas berpenampilan rapi
Perpustakaan
Menyambut dengan senyum dan memberikan
2
salam (selamat pagi / siang / sore)
3 Petugas berinteraksi dengan ramah
Petugas memberi informasi tentang buku &
4
persyaratan peminjaman dengan jelas
Sarana Prasarana Seluruh fasilitas terawat dengan baik dan
11 1
Pelayanan bersih
Tersedia fasilitas umum seperti kantin, tempat
2
ibadah (musola / mesjid), ATM
Telepon diangkat dalam 1-2 kali upaya
12 Call Center 1
menelepon
2 Telepon diangkat maksimal dalam 3 dering
Petugas mengucapkan selamat
3
pagi/siang/sore/malam
Petugas memberikan informasi dengan jelas,
4
baik dan ramah

Seberapa puaskah Anda terhadap unit layanan ini ?

1 2 3 4
Sangat Tidak Puas Tidak Puas Puas Sangat Puas

………../………
 III. TINGKAT REKOMENDASI
[Skala 0-10] Seberapa ingin Bapak/Ibu/Saudara merekomendasikan kepada orang lain untuk
menggunakan unit ini ? (0 sangat tidak ingin merekomendasikan hingga 10 sangat ingin
merekomendasikan)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

IV. SARAN PENGUNJUNG LAYANAN

Kami mohon Bapak/Ibu/Saudara berkenan memberikan saran/masukan dalam rangka
perbaikan kualitas layanan pada layanan ini :
1. …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..

TERIMA KASIH

………../………