KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PELAKSANAAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK DENGAN

KEPUASAN PASIEN DI RUMAH SAKIT ISLAM HJ. ST MUNIROH
TASIKMALAYA

Kode kuesioner :
A. IDENTITAS RESPONDEN
1. Umur :
2. Pendidikan :
3. Alamat :

B. Pelaksanaan Komunikasi Terapetik

Pertanyaan Hasil
. No
Tidak Ya
1 Apakah petugas kesehatan memperkenalkan
identitas dirinya kepada anda?
2 Memberikan salam
3 Menyapa anda dengan senyum dan ramah

4 Menjelaskan rencana tindakan dengan jelas dan

5 Menghormati dan mengargai anda

6 Memberikan kesempatan untuk bertanya

7 Memberikan kesempatan untuk menyampaikan

keluahan
8 Mampu mengurangi kehawatiran dan kecemasan
anda
9 Memberi keyakinan bahwa tindakan operasi
tidak berbahaya
10 Memotivasi anda bahwa tindakan operasi dapat
menyelesaikan masalah kesehatan anda
11 Menghibur dan mengurangi beban fikiran anda
 12 Berinteraksi dengan seimbang dan bersahabat
13 Perawat menempatkan diri sebagi pihak yang
siap melayani dan membantu anda
14 Dalam komunikasi bersikap terbuka
15 Menjelaskan kesimpulan tindakan dan
mengucapkan salam

I. Kepuasan Pasien

Jawaban
No Pernyataan Kadang- Tidak
Sering
kadang pernah

a Tangible (berwujud)

1. Kebersihan, kerapihan dan kenyamanan

2. Petugas berpenampilan rapi dan bersih

3. Penataan ruangan rapi

4. Alat-alat yang dipakai bersih dan

lengkap

b Reliability (kehandalan)

5 Pendaftaran cepat dan tepat

6 Tidak lama menunggu diperiksa

7 Tindakan cepat dan tepat

8 Obat dan makanan diberikan tepat

waktu

9 Jadwal pelayanan tepat waktu

c. Responsiveness (ketanggapan)
10 Petugas memberikan informasi yang
jelas dan mudah dimengerti

11 Petugas cepat tanggap terhadap keluhan

pasien dan keluarga

12 Petugas cepat tanggap menyelesaikan

keluhan pasien

Sangat
Sangat Tidak
d Assurance (jaminan) Puas Tidak
Puas Puas
Puas

13 Petugas sopan dan ramah

Petugas selalu mengawasi keadaan

14
masyarakat secara teratur

Petugas mampu menjamin rasa aman

15
dan tenang

Kejelasan petugas pada saat masyarakat

16 menanyakan tentang keadaan
kesehatannya

E Emphaty (empati)

17 Petugas memberikan perhatian khusus

Petugas selalu siap mendengar dan

18
menanggapi keluhan masyarakat

Penjelasan dari petugas mudah

19
dimengerti

Petugas memberikan pelayanan

20 kesehatan kepada semua masyarakat
tanpa membedakan status