FORM SURVEY KEPUASAN PELANGGAN

KUESIONER RAWAT INAP

Tgl Pengisian : : Ruangan :
Nama Pasien / Keluarga Pasien : No. Rm :
No. telp / Hp : :
Berilah tanda V pada kolom pernyataan BURUK BAIK Berilah tanda V pada kolom pernyataan BURUK BAIK
SEKALI BURUK KURANG BAIK SEKALI SEKALI BURUK KURANG BAIK SEKALI
jawaban anda (1)
(2) (3) (4)
(5) jawaban anda (1)
(2) (3) (4)
(5)

1. PENDAFTARAN 6. RADIOLOGI

Menyapa dengan ramah, mengucapkan salam & Menyapa dengan ramah, mengucapkan salam &
memperkenalkan diri memperkenalkan diri
Berpenampilan baik, rapih dan sopan Berpenampilan baik, rapih dan sopan

Memberikan informasi rawat inap dengan Memberikan informasi tentang pemeriksaan

lengkap dan jelas radiologi dengan baik dan jelas

Memberikan pelayanan dengan cepat dan tepat,

Proses mudah dan cepat
hasil tepat waktu

2. PERAWAT / BIDAN 7. ADMISNISTRASI

Menyapa dengan ramah, mengucapkan salam & Menyapa dengan ramah, mengucapkan salam &
memperkenalkan diri memperkenalkan diri
Berpenampilan baik, rapih dan sopan Berpenampilan baik, rapih dan sopan
Memberikan informasi dan edukasi serta
Memberikan informasi mengenai tagihan dan
menjawab pertanyaan dari pasien dengan baik
menjawab pertanyaan dengan baik dan jelas
dan jelas

Proses pelayanan mudah dan cepat

Menangani keluhan anda dengan seksama dan
merespon dengan cepat Mengucapkan terima kasih dan semoga sehat
selalu

3. DOKTER 8. PETUGAS KEBERSIHAN

Menyapa dengan ramah, mengucapkan salam & Menyapa dengan ramah, mengucapkan salam &
memperkenalkan diri memperkenalkan diri
Berpenampilan baik, rapih dan sopan Berpenampilan baik, rapih dan sopan

Memberikan perhatian dan penjelasan mengenai Meminta ijin untuk membersihkan ruangan dan
diagnosa penyakit serta proses pengobatan
membantu keperluan pasien
dengan baik dan jelas
Waktu visite yang tetap dan teratur Sering mengecek kebersihan ruangan

4. LABORATORIUM 9. PETUGAS GIZI DAN PENYAJIAN MAKANAN

Menyapa dengan ramah, mengucapkan salam & Menyapa dengan ramah, mengucapkan salam &
memperkenalkan diri memperkenalkan diri
Berpenampilan baik, rapih dan sopan Berpenampilan baik, rapih dan sopan

Memberikan informasi tentang pemeriksaan Penyajian dan peralatan makanan bersih dengan
laboratorium dengan baik dan jelas kondisi yang baik

Keterampilan petugas saat pengambilan darah Menu makanan bervariasi dan rasa makanan enak

Ketepatan waktu pemberian makanan dan

Proses pelayanan cepat dan hasil tepat waktu memberikan konsultasi gizi yang diperlukan
pasien

5. FARMASI 10. FASILITAS GEDUNG DAN RUANGAN

Menyapa dengan ramah, mengucapkan salam & Fasilitas ruang perawatan yang bersih, nyaman,
memperkenalkan diri dan lengkap sesuai kelas perawatannya

Berpenampilan baik, rapih dan sopan Posisi wilayah RS mudah di dapat

Memberikan informasi tentang obat dengan baik
dan jelas Parkir mudah, luas dan tidak jauh dari gedung RS

Mesjid luas, nyaman dan tidak jauh dari gedung

Proses pelayanan cepat dan mudah
RS
Mengucapkan terima kasih dan semoga sehat Fasilitas dan gedung RS bersih, nyaman dan
selalu lengkap
SARAN DAN MASUKAN :
 FORM SURVEY KEPUASAN PELANGGAN
KUESIONER RAWAT JALAN
Tgl Pengisian : : Ruangan :
Nama Pasien / Keluarga Pasien : No. Rm :
No. telp / Hp :

Berilah tanda V pada kolom pernyataan KURANG BAIK BAIK Berilah tanda V pada kolom pernyataan KURANG BAIK BAIK
BURUK (1) BURUK (1)
jawaban anda (2) (3) SEKALI (4) jawaban anda (2) (3) SEKALI (4)

1. PENDAFTARAN 6. RADIOLOGI

Menyapa dengan ramah, mengucapkan salam & Menyapa dengan ramah, mengucapkan salam &
memperkenalkan diri memperkenalkan diri
Berpenampilan baik, rapih dan sopan Berpenampilan baik, rapih dan sopan
Memberikan informasi tentang pemeriksaan
Memberikan informasipoliklinik dengan lengkap tentang pemeriksaan radiologi dengan baik dan
dan jelas
jelas
Memberikan pelayanan dengan cepat dan tepat,
Proses mudah dan cepat
hasil tepat waktu

2. PERAWAT 7. ADMISNISTRASI

Menyapa dengan ramah, mengucapkan salam & Menyapa dengan ramah, mengucapkan salam &
memperkenalkan diri memperkenalkan diri
Berpenampilan baik, rapih dan sopan Berpenampilan baik, rapih dan sopan
Memberikan informasi dan edukasi serta Memberikan informasi mengenai tagihan dan
menjawab pertanyaan dari pasien dengan baik menjawab pertanyaan dengan baik dan jelas
dan jelas

Mengingatkan pasien tentang jadwal kontrol Proses pelayanan mudah dan cepat

Mengucapkan terima kasih dan semoga sehat

Mengucapkan terima kasih
selalu

3. DOKTER FASILITAS GEDUNG DAN RUANGAN

Menyapa dengan ramah, mengucapkan salam & Petunjuk arah ruangan mudah dicari, dilihat dan
memperkenalkan diri jelas

Berpenampilan baik, rapih dan sopan Fasilitas ruangan pemeriksaan bersih dan nyaman

Memberikan perhatian dan penjelasan mengenai

diagnosa penyakit serta proses pengobatan Parkir mudah dan luas
dengan baik dan jelas

Waktu pelayanan poliklinik sesuai jadwal Ruang tunggu dan keseluruhan gedung bersih
dan nyaman

4. LABORATORIUM SARAN DAN MASUKAN

Menyapa dengan ramah, mengucapkan salam &

memperkenalkan diri
Berpenampilan baik, rapih dan sopan

Memberikan informasi tentang pemeriksaan

laboratorium dengan baik dan jelas

Memberikan pelayanan dengan cepat dan tepat

Hasil tepat watu

5. FARMASI

Menyapa dengan ramah, mengucapkan salam &

memperkenalkan diri
Berpenampilan baik, rapih dan sopan
Memberikan informasi tentang obat dengan baik
dan jelas
Proses pelayanan cepat dan mudah
Mengucapkan terima kasih dan semoga sehat
selalu