Harapan  

No PERNYATAAN Kenyataan
4 3 2 1 4 3 2 1
SM M KM TM A KEHANDALAN / RELIABILITY SS S KS TS
1 Kesiapan perawat melayani pasien setiap
saat
2 Pemberian informasi kepada klien
dilakukan
secara cepat
3 Prosedur penerimaan pasien secara cepat
dan tidak berbelit – belit
4 Perawat memperatikan kebutuan
dan keluan pasien dan keluar!a
" Perawat bertindak cepat
B KESIGAPAN / RESPONSIVENES
# Perawat menanyakan keluan pasien
$ Perawat memberikan kesempatan bertanya
kepada pasien dan keluar!a
% Perawat bersikap rama dan sopan kepada
 pasien
& Perawat memperatikan kebutuan dan
keluan pasien
1' Perawat memberikan informasi kepada
 pasien den!an (elas
C KEYAKINAN / ASSRANCE
11 Perawat terdidik dan mampu melayani
 pasien den!an baik 
12 Perilaku perawat menimbulkan rasa aman
13 Memberikan (aminan akan kesembuan
 pasien
14 )iaya perawatan ter(an!kau
D E!PATI / E!PAHTY
1" Perawat berusaa menenan!kan rasa cemas
 pasien selama dirawat
1# Perawat meluan!kan waktu kusus untuk
 berkomunikasi den!an pasien
1$ *aktu untuk berkonsultasi pasien den!an
 perawat terpenui
 1% Men!ibur dan memberikan doron!
an kepada pasien supaya cepat sembu
dan mendoakan mereka
E BER"#D / TANGIBLES
1& +uan! rawat inap tertata bersi dan
rapi 2' +uan! rawat inap nyaman
21 Kebersian, kerapian dan kenyamanan
ruan! rawat inap mendukun!
22 Kerapian dan kebersian penampilan
 perawat
-+ia, 2'14 diadopsi dari .n!!oro /0, 2''$
LA!PIRAN $

KESIONER PENELITIAN

 KEPASAN PASIEN DI RANG RA"AT

INAP

Tan!!al  

 No0 responden  -diisi ole peneliti

Petun(uk Pen!isian Kuesioner 

• sila identitas pribadi pada lembar kuesioner tersebut0
• )erila tanda -5 untuk setiap pertanyaan ini sesuai den!an 6 7arapan8
yan! diterima dalam pelayanan, pada kolom 

4 - SM   San!at men!arapkan
3 - M   Men!arapkan
2 - KM   Kuran! men!arapkan
1 - TM   Tidak men!arapkan

• /an berila tanda -5 untuk setiap pertanyaan tentan! 6Kenyataan8 teradap
 pelayanan di ruan! rawat inap berdasarkan seberapa pentin!ka pernyataan itu
 ba!i .nda 
 4 - SS   San!at sesuai
3 - S   Sesuai
2 - KS   Kuran!
Sesuai 1 - TS  
Tidak sesuai
• Kami men!ar!ai ke(u(uran dan keterbukaan bapak9ibu, untuk itu saya ucapkan
terima kasi atas ker(asamanya0
dentitas +esponden

 Nama -nisial 

:mur 

;enis kelamin 

.lamat 

Pendidikan terakir  Tidak bersekola

S/

SMP

SM.

/iploma

Sar(ana

Peker(aan  Tidak beker(a

*iraswast

a Petani

+T
PNS9TN9P<=+