Kasus Borang

Kasus Borang tgl
1. M Rasim Usia 28 tahun, Berat badan 62 kg Tinggi badan 169 cm

S:
Pasien datang dengan keluhan kejang sejak 4 jam sebelum masuk rumah sakit. Keluhan disertai
dengan kejang lama > 15 menit, kejang berulang sudah 6 kali dalam sehari. Keluhan Kejang tidak
disertai demam (-), mencret (-) serta batuk lama (-). Keluhan kejang disertai dengan mual dan
muntah sebelum nya.
Riwayat Pengobatan pasien tidak rutin kontrol dan berobat
Riwayat Penyakit pasien mempunyai riwayat penyakit epilepsi sebelum nya
O:
Kesan Sakit tampak sakit sedaang
Kesadaran Compos Mentis
Tekanan Darah 120/80
Nadi 88 x menit
Respirasi 26 x menit
Suhu 38,5
SpO2 97%
Status Generalis
Kepala Kaku kuduk (-) Kuduk Kaku (-)
Mata Konjungtiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/-
Thorax Pulmo VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Cor Bj S1 S2 murni reguler, murmur (-),
Abdomen Soepel, Bising usus (+) 32 x/menit, Nyeri Tekan Epigastrium(-)
Ekstremitas Akral Hangat, CRT < 2 detik
Kekuatan Motorik Atas 4/4 Bawah 4/4
Kekuatan Sensorik +/+
Refleks Fisiologis +/+
Refleks Patologis -/-
Pemeriksaan Penunjang
Darah Rutin
Hb 16,4, Hematokrit 41, Leukosit 15.000, Trombosit 254000, Hitung Jenis Leukosit 0/0/1/70/16/3
Kesan: dalam batas normal
Rontgen Thorax
Trakea tidak deviasi, Corakan bronkovaskuler normal, Paru dan Jantung dalam batas normal
A:
Status Epileptikus
P:
Konsul dr Hendry SpS
IVFD Ringer Laktat 500 cc/ 8 jam
Injeksi Diazepam 1 amp bila kejang
Metamizole Sodium 3x1 gr bila demam
Fenitoin 3x100 mg iv
Asam folat 1x1
2. An Solikha Usia 13 tahun, BB 39 kg
S:
Pasien datang dengan keluhan bengkak seluruh tubuh sejak 1 minggu smrs. Bengkak seluruh tubuh
awal nya di kaki lalu menyebar ke kelopak mata dan perut dan wajah. Keluhan bengkak seluruh
tubuh disertai pegal-pegal badan (+) sejak 1 minggu smrs. Pasien sulit buang air kecil sejak 1 minggu
yang lalu. Keluhan bengkak seluruh tubuh tidak disertai demam (-), mencret (-) serta batuk lama (-).
Keluhan tidak disertai dengan mual dan muntah sebelum nya. Riwayat bengkak seluruh tubuh baru
pertama kali
Riwayat Pengobatan pasien belum pernah berobat
O:
Nadi 90 x menit
Suhu 36,5
SpO2 97%
BB 39 kg
Status Generalis
Kepala Kaku kuduk (-) Kuduk Kaku (-),
Mata Konjungtiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/- edema palpebra +/+
Abdomen Soepel, Bising usus (+) 32 x/menit, Nyeri Tekan Epigastrium(-), ascites +
Ekstremitas Akral Hangat, CRT < 2 detik, edema pretibial +/+
Darah Rutin
Rontgen Thorax
A:
Susp Sindrom Nefrotik
P:
Konsul dr Tatan SpA
IVFD Futrolit 500 cc/24 jam
3. Tn Rohman Usia 25 tahun, Berat badan 65 kg Tinggi badan 167 cm
S:
Pasien datang dengan keluhan bengkak pada buah zakarnya sejak 1 minggu sebelum masuk rumah
sakit. Keluhan disertai nyeri (+) terutama buah zakar sebelah kiri. Tidak disertai mual dan muntah.
Keluhan bengkak pada buah zakar tidak disertai demam (-), mencret (-) serta batuk lama (-). Pasien
mengatakan masih bisa bab (+) dan flatus (+). Keluhan baru pertama kali
Riwayat Pengobatan pasien belum berobat
O:
Nadi 110 x menit
Suhu 36,5
SpO2 97%
Status Generalis
Abdomen Soepel, Bising usus (+) 32 x/menit, Nyeri Tekan Epigastrium(-)
Genitalia Phren sign (-) Tes transluminasi (-)
Darah Rutin
Rontgen Thorax
A:
Torsio testis sinistra
P:
Konsul dr Dini SpB
Ketorolac 1x1 amp
4. M Munawar Usia 60 tahun, Berat badan 65 kg Tinggi badan 167 cm
S:
Pasien datang dengan keluhan panas badan sejak 2 hari yang lalu. Panas badan hari pertama
dirasakan mendadak tinggi. Panas badan disertai batuk berdahak (+) berwarna kehjauan, pilek (+).
Keluhan disertai mual dan muntah > 2x/hari berisi ampas makanan. Keluhan panas badan disertai
sesak nafas sejak hari yang lalu. Pasien baru datang dari Papua dan dari jakarta 2 hari yang lalu.
Nafsu makan menurun. Bab dan Bak tak ada kelainan.
Riwayat pengobatan belum pernah berobat
Riwayat Hipertensi (-) Diabetes Mellitus (-)
Skrining Covid-19
Demam (+) Batuk (+) Sesak Nafas (+)
Riwayat Berpergian (+) Pasien baru datang dari Papua dan dari jakarta 2 hari yang lalu
Riwayat Kontak (-)
O:
Nadi 90 x menit
Suhu 38,5
SpO2 94% free air > 97 % via nasal kanul 5 llpm
Status Generalis
Thorax Pulmo VBS +/+, Rh +/+, Wh -/-
Abdomen Soepel, Bising usus (+) 32 x/menit, Nyeri Tekan Epigastrium(+)
Darah Rutin
Rontgen Thorax
Trakea tidak deviasi, Corakan bronkovaskuler meningkat, Tampak konsolidasi bagian basal paru kiri
A:
Susp Pneumonia dd PDP Covid-19
P:
Konsul dr Fariz SpPD
Levofloxacin 1x750 mg iv
Ondansentron 3x4 mg iv
Omeperazol 1x40 mg iv
5. M Sabar Usia 63 tahun, Berat badan 65 kg Tinggi badan 167 cm

S:
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari yang lalu. Sesak nafas dirasakan semakin
memberat. Sesak nafas disertai batuk berdahak (+) berwarna kehjauan, pilek (-). Keluhan tidak
disertai mual dan muntah . Pasien memiliki riwayat merokok 20 tahun yang lalu. Nafsu makan
menurun. Bab dan Bak tak ada kelainan. Pasien pernah mengalami keluhan serupa
Riwayat pengobatan belum pernah berobat
Riwayat Hipertensi (+) Diabetes Mellitus (-)
Skrining Covid-19
Demam (-) Batuk (+) Sesak Nafas (+)
Riwayat Berpergian (-)
Riwayat Kontak (-)
O:
Nadi 90 x menit
Suhu 37,5
SpO2 94% free air > 97 % via nasal kanul 5 llpm
Status Generalis
Thorax Pulmo VBS +/+, Rh +/+, Wh -/-
Abdomen Soepel, Bising usus (+) 32 x/menit, Nyeri Tekan Epigastrium(+)
Darah Rutin
Rontgen Thorax
Trakea tidak deviasi, Corakan bronkovaskuler meningkat, Jantung dalam batas normal
Kesan: PPOK
Elektrokardiogram
Irama Sinus, HR 80x/menit, gelombang p diikuti gelombang qrs, tidak ada st elevasi
A:
PPOK eksaserbasi akut
P:
Konsul dr Fariz SpPD
Levofloxacin 1x750 mg iv
Acetylsistein 3x200
6. Tn Nur Qomar Usia 50 tahun, Berat badan 65 kg Tinggi badan 167 cm

S:
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut awal di ulu hati kemudian ke kanan bawah sejak 12 jam
sebelum masuk rumah sakit. Nyeri berpindah ke perut kanan bagian bawah (+). Keluhan nyeri perut
kanan bagian bawah disertai demam (+) sejak hari yang lalu. Pasien mengeluhkan mual (+) muntah
(+) > 2x berisi ampas makanan. Pasien mengatakan masih bisa bab (+) dan flatus (+). Keluhan baru
pertama kali. Nafsu makan menurun. BAK tak ada kelainan.
Pasien sudah diberikan paracetamol sebelum ke IGD

Riwayat operasi sebelum nya (-)
O:
Nadi 110 x menit
Suhu 38
SpO2 97%
Status Generalis
Abdomen Soepel, Bising usus (+) 32 x/menit, Nyeri Tekan Epigastrium(+) Nyeri Tekan Mc Burney (+)
Nyeri Tekan right illiac (+)
Alvarado Score 8
Darah Rutin
Rontgen Thorax
Elektrokardiogram
A:
Appendisitis Akut
P:
Konsul dr Dini SpB
Cefotaxime 2x1 gr iv
Ketorolac 1x1 amp
7. Tn AS/ 72 Tahun
S:
Pasien datang dengan keluhan tidak bisa buang air besar sejak 2 hari yang lalu. Keluhan tidak bisa
buang air besar disertai perut terasa membesar dan terasa keras sejak 1 hari yang lalu. Keluhan tidak
disertai mual dan muntah. Tetapi tidak bisa buang angin sejak 3 hari yang lalu. Keluhan disertai mual
(+) muntah (-) sejak 2 hari yang lalu.
Riwayat penyakit saat ini belum diobati
Riwayat Penyakit pasien tidak mempunyai Diabetes Melitus dan Hipertensi
O:
Kesan Sakit tampak sakit sedang
Kesadaran Compos mentis
Nadi 100 x menit
Suhu 36,5
SpO2 98%

Abdomen Soepel, Bising usus (-), Nyeri Tekan Epigastrium (+) Defans muscular (-)
Nyeri tekan seluruh lapang perut
Darah Rutin
Elektrokardiogram
Foto Abdomen 3 Posisi

Preperitoneal fat dan psoas line normal, distribusi udara tidak merata, tak tampak air fluid level (-),
Herring bone (-)
A:
Kolik abdomen ec Ileus Paralitik Letak Rendah ec Stibala
P:
Konsul dr Dini SpB
IVFD RL 500 cc/ 8 jam
Injeksi Omeprazol 1x40 mg iv
Injeksi Ceftriaxone 2x1 gr iv
Pasang NGT, retensi kosong
8. Ny WA/ 70 Tahun
S:
Primary Survey
- Airway : Snoring (-) gurgling (+)
- Breathing : Rr 30 x/menit, SpO2 89 % > NRM O2 8 lpm 98 %

Thorax: Jejas (-)
Gerakan hemithorax dextra=hemithorax sinistra
Krepitasi (-)
VBS kanan=kiri rh -/- wh -/-
-Circulation
Tekanan Darah 80/60
Nadi 110 x/menit
Respirasi 30 x/menit
Suhu 36,4
Akral dingin, crt > 2 detik
Disability
GCS E2M3V3 =8
-Exposure
Edema a/r zygomaticum dextra
Vulnus Laceratum a/r nares
Vulnus Excoriasi a/r 1/3 proksimal cruris dextra
Secondary Survey
Pasien post KLL tabrakan dengan motor vs motor. Pasien ditabrak dari depan saat mengendarai
motor, lalu pasien terjatuh kesebelah kanan dan bagian muka kanan, pipi sebelah kanan dan kaki
kanan terkena aspal. Mual (-) Muntah (+) saat dibawa ke igd. Penurunan kesadaran (-)
O:
Kesan Sakit tampak sakit sedang
Kesadaran Compos mentis
Tekanan Darah 80/60
Nadi 110 x menit
Suhu 36,4
SpO2 SpO2 89 % > NRM O2 8 lpm 98 %

Abdomen Soepel, Bising usus (-), Nyeri Tekan Epigastrium (+) Defans muscular (+)
Nyeri tekan seluruh lapang perut
Status lokalis a/r nares

Inspeksi : Luka terbuka (+) darah (+)
Feel : nyeri tekan (+) krepitasi (-)
Move : ROM terbatas
Status lokalis Vulnus Excoriasi a/r 1/3 proksimal cruris dextra

Inspeksi : Luka lecet (+) darah (+)
Feel : nyeri tekan (+) krepitasi (-)
Move : ROM terbatas
Darah Rutin
Foto Scheidel Ap-Lat

Tidak ada garis fraktur
A:
Cedera Kepala Sedang
P:
Konsul dr Haryo SpBS
IVFD RL 500 cc/ 8 jam
Injeksi Ketorolac 1x30 mg iv
Injeksi Ceftriaxone 2x1 gr iv
9. Tn TS Usia 50 tahun, Berat badan 65 kg Tinggi badan 167 cm
S:
Pasien datang dengan keluhan nyeri disertai benjolan di daerah anus sejak 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit. Awl nya benjolan masih bisa keluar masuk namun 1 minggu ini benjolan tidak bisa
dimasukkan. Keluhan tidak disertai demam (-). Pasien mengeluhkan tidak disertai mual (-) muntah
(-). Pasien mengatakan masih bisa bab (+) dan flatus (+). Keluhan baru pertama kali. Nafsu makan
menurun. BAK tak ada kelainan.
Riwayat operasi sebelum nya (-)
O:
Nadi 110 x menit
Suhu 38
SpO2 97%
Status Generalis
Abdomen Soepel, Bising usus (+) 32 x/menit, Nyeri Tekan Epigastrium(+) Nyeri Tekan Mc Burney (+)
Nyeri Tekan right illiac (+)
Rectal Touher
Sfingter ani sulit dinilai, mukosa licin
Teraba massa, nyeri (+) darah (-) lendir (-) feses (-)
Darah Rutin
Rontgen Thorax
Elektrokardiogram
A:
Hemoroid Interna Grade IV
P:
Konsul dr Oby SpB
Cefotaxime 2x1 gr iv
Ketorolac 1x1 amp

Kasus Borang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kasus Borang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kasus Borang tgl

1. M Rasim Usia 28 tahun, Berat badan 62 kg Tinggi badan 169 cm

5. M Sabar Usia 63 tahun, Berat badan 65 kg Tinggi badan 167 cm

6. Tn Nur Qomar Usia 50 tahun, Berat badan 65 kg Tinggi badan 167 cm

Pasien sudah diberikan paracetamol sebelum ke IGD

Kepala Kaku kuduk (-) Kuduk Kaku (-)

Foto Abdomen 3 Posisi

- Breathing : Rr 30 x/menit, SpO2 89 % > NRM O2 8 lpm 98 %

Kepala Kaku kuduk (-) Kuduk Kaku (-)

Status lokalis a/r nares

Status lokalis Vulnus Excoriasi a/r 1/3 proksimal cruris dextra

Foto Scheidel Ap-Lat

Riwayat operasi sebelum nya (-)

Anda mungkin juga menyukai