Kumpulan Borang Andro

Kumpulan Borang Kasus
M Rasim Usia 25 tahun, Berat badan 65 kg Tinggi badan 167 cm

S:
Pasien datang dengan keluhan kejang sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit. Keluhan disertai
dengan kejang lama > 10 menit, kejang berulang sudah 5 kali dalam sehari. Keluhan Kejang tidak
disertai demam (-), mencret (-) serta batuk lama (-). Keluhan kejang disertai dengan mual dan
muntah sebelum nya.
Riwayat Pengobatan pasien tidak rutin kontrol dan berobat
Riwayat Penyakit pasien mempunyai riwayat penyakit epilepsi sebelum nya
O:
Kesan Sakit tampak sakit sedaang
Kesadaran Compos Mentis
Tekanan Darah 130/70
Nadi 90 x menit
Respirasi 28 x menit
Suhu 36,5
SpO2 97%
Status Generalis
Kepala Kaku kuduk (-) Kuduk Kaku (-)
Mata Konjungtiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/-
Thorax Pulmo VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Cor Bj S1 S2 murni reguler, murmur (-),
Abdomen Soepel, Bising usus (+) 32 x/menit, Nyeri Tekan Epigastrium(-)
Ekstremitas Akral Hangat, CRT < 2 detik
Kekuatan Motorik Atas 4/4 Bawah 4/4
Kekuatan Sensorik +/+
Refleks Fisiologis +/+
Refleks Patologis -/-
Pemeriksaan Penunjang
Darah Rutin
Hb 15,7, Hematokrit 45, Leukosit 10.000, Trombosit 204000, Hitung Jenis Leukosit 0/0/0/75/20/4
Kesan: dalam batas normal
Rontgen Thorax
Trakea tidak deviasi, Corakan bronkovaskuler normal, Paru dan Jantung dalam batas normal
A:
Status Epileptikus
P:
Konsul dr Hendry SpS
IVFD Ringer Laktat 500 cc/ 8 jam
Injeksi Diazepam 1 amp bila kejang
Metamizole Sodium 3x1 gr bila demam
Fenitoin 3x100 mg iv
Asam folat 1x1
Tn Rawat/ 50 Tahun
S:
Pasien datang dengan keluhan muntah-muntah sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan muntah-muntah > 5 kali dalam sehari, berisi ampas makanan. Keluhan disertai dengan
lemah badan (+), pusing (+), nyeri perut bagian bawah (+), mual (+). Keluhan tidak disertai demam
dan penurunan kesadaran. Pasien mengeluhkan tidak bisa BAB sejak 2 hari sebelum masuk rumah
sakit , BAK sedikit-sedikit. Keluhan muntah-muntah setelah pasien makan jengkol ½ kilogram.
Riwayat Pengobatan pasien belum minum obat untuk meringankan gejala
Riwayat Penyakit pasien tidak mempunyai Hipertensi dan Diabetes Melitus
O:
Nadi 90 x menit
Suhu 36,5
SpO2 97%
Abdomen Soepel, Bising usus (+) 32 x/menit, Nyeri Tekan Epigastrium (+),
Nyeri Tekan RLQ (+) Nyeri Tekan LLQ (+)
Darah Rutin
Hb 16,7, Hematokrit 41, Leukosit 9500, Trombosit 250000, Hitung Jenis Leukosit 0/0/0/75/20/4
Elektrokardiogram
Irama Sinus, HR 80x/menit, gelombang p diikuti gelombang qrs, tidak ada st elevasi
Rontgen Thorax
A:
Abdominal Pain ec Susp Intoksikasi Jengkolic Acid
P:
Konsul dr Fariz SpPD
Diet lunak 1700 kkal
IVFD Assering 500 cc / 8jam
Injeksi Omeprazole 1x40 mg
Injeksi Natrium bikarbonat 3x500 mg
Dexketoprofen 3x1 amp
Lctulax syr 1x1 cth po
Ny R/ 54 Tahun
S:
Pasien datang dengan keluhan bab mencret sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan bab mencret 4-5 kali dalam sehari, bab mencret dengan konsistensi cair, ampas makanan
(+), lendir (+), darah (-). Keluhan bab cair disertai mual dan muntah. Pasien mengeluhkan muntah-
muntah sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Keluhan muntah-muntah > 2 kali dalam
sehari, berisi ampas makanan. Keluhan disertai dengan lemah badan (+), pusing (+), nyeri perut
bagian bawah (+), mual (+). Keluhan tidak disertai demam dan penurunan kesadaran. Riwayat
Pengobatan pasien belum minum obat untuk meringankan gejala
Riwayat Penyakit pasien mempunyai Diabetes Melitus
O:
Nadi 90 x menit
Suhu 36,5
SpO2 97%
Abdomen Soepel, Bising usus (+) 40 x/menit, Nyeri Tekan Epigastrium (+)
Darah Rutin
GDS 250
Kesan: Hiperglikemik
A:
Gastroenteritis akut dengan dehidrasi ringan sedang
DM tipe 2
P:
IVFD Nacl 500 cc / 8jam
Injeksi Omeprazole 1x40 mg iv
Injeksi Ondancentron 3x4 mg iv
Noverapid sliding scale / 6 jam
Injeksi Ampicillin 4 x 1,5 gr iv
Injeksi Metamizole Sodium 3x1 gr iv bila demam
New Diatab 2 tablet tiap kali mencret
Tn S/ 52 Tahun
S:
Pasien datang dengan keluhan luka di kaki kanan sejak 8 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan luka di kaki kanan disertai demam sejak 4 hari yang lalu, keluhan demam dirasakan
berangsur-angsur tinggi. Keluhan luka di kaki kanan disertai nanah (+), bengkak (+) dan kemerahan
(+). Keluhan disertai dengan lemah badan (+), pusing (+), mual (+). Riwayat Pengobatan pasien
belum minum obat untuk meringankan gejala
Riwayat Penyakit pasien mempunyai Diabetes Melitus sejak 10 tahun yang lalu
O:
Kesan Sakit tampak sakit sedang
Nadi 90 x menit
Suhu 36,5
SpO2 97%
Abdomen Soepel, Bising usus (+) 32 x/menit, Nyeri Tekan Epigastrium (-)
Darah Rutin
GDS 65
Kesan: Leukositosis
Elektrokardiogram
Rontgen Cruris Ap-Lat

Tidak ada garis fraktur, tidak ada osteofit
A:
Ulkus diabetikum pedis dextra
Susp Osteomyelitis
DM tipe 2
P:
Konsul dr Miko SpOT
Injeksi Metamizole Sodium 3x1 gr
Injeksi Ceftriaxone 2x1 gr iv
Injeksi Ampisilin 4x1,5 gr iv
Novorapid sliding scale/ 8 jam
Ny M/ 61 Tahun
S:
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit. Keluhan sesak
nafas semakin memberat, sesak nafas diperberat oleh aktivitas. Keluhan sesak nafas tidak disertai
nyeri dada (-) penurunan kesadaran (-). Keluhan sesak nafas tidak disertai mual maupun muntah.
Riwayat sesak nafas tidak disertai batuk (-), pilek (-). Keluhan sesak nafas disertai kaki bengkak kiri
dan kanan. Pasien mengeluhkan tidur dengan 2 bantal tiap malam.
Riwayat Penyakit pasien mempunyai Diabetes Melitus dan Hipertensi sejak 12 tahun yang lalu
O:
Kesan Sakit tampak sakit berat
Kesadaran Somnolen
Nadi 90 x menit
Suhu 36,5
SpO2 87 % free air, pasang nasal kanul 5 lpm 96%

Thorax Pulmo VBS +/+, Rh +/+ basah basal, Wh -/-
Ekstremitas Akral Hangat, CRT < 2 detik, edema +/+
Darah Rutin
GDS 430
Elektrokardiogram
Rontgen Thorax PA
Trakea tidak ada deviasi, Corakan bronkovaskular meningkat, CTR > 50 %
A:
Hypertension Heart Disease + Acute Decompensated Heart Failure
Diabetes melitus dengan Ketoasidosis Diabetikum
P:
Konsul dr Doddy SpPD
Pro ICU
O2 5 lpm
Injeksi Furosemid 2x40 mg iv
Novorapid sliding scale/ 6 jam
Bila MAP < 65 pro dobutamin 5-20 mcg/KgBB/menit
Pasang DC
Tn U/ 46 Tahun
S:
Pasien datang dengan keluhan benjolan di skrotum kanan sejak 1 minggu yang lalu sebelum masuk
rumah sakit. Keluhan benjolan di skrotum dirasakan semakin membesar dan nyeri ketika digerakkan.
Benjolan awal nya hilang timbul dan susah dimasukan. Keluhan benjolan di skrotum disertai mual(+)
tetapi tidak muntah. Pasien mengeluhkan tidak bisa bab sejak 4 hari yang lalu. Tetapi buang angin
masih bisa . Keluhan benjolan disertai demam sejak 1 hari yang lalu.
Riwayat Penyakit pasien tidak mempunyai Diabetes Melitus dan Hipertensi
Riwayat operasi hernia yang sebelah kiri 3 tahun yang lalu
O:
Kesadaran Compos mentis
Nadi 80 x menit
Suhu 37,9
SpO2 98%

Abdomen Soepel, Bising usus (+) 30 x/menit, Nyeri Tekan Epigastrium (-) Defans muscular (-)
Genitalia a/r Scrotum dextra edem (+), Nyeri Tekan (+), Kemerahan (+) Bising Usus (+)
Darah Rutin
Elektrokardiogram
Rontgen Thorax Ap
A:
Hernia Ireponibel Lateralis Dextra
P:
Konsul dr Dini SpB
IVFD RL 500 cc/ 8 jam
Injeksi Metamizole Sodium 3x1 gr iv
Rencana Hernioraphy
Tn W/ 72 Tahun
S:
Pasien datang dengan keluhan tidak bisa buang air besar sejak 3 hari yang lalu. Keluhan tidak bisa
buang air besar disertai perut terasa membesar dan terasa keras sejak 3 hari yang lalu. Keluhan tidak
disertai mual dan muntah. Tetapi tidak bisa buang angin sejak 3 hari yang lalu. Keluhan disertai mual
(+) muntah (-) sejak 2 hari yang lalu.
Riwayat penyakit saat ini belum diobati
O:
Nadi 87 x menit
Suhu 36,5
SpO2 98%

Abdomen Soepel, Bising usus (-), Nyeri Tekan Epigastrium (+) Defans muscular (+)
Nyeri tekan seluruh lapang perut
Darah Rutin
Elektrokardiogram
Foto Abdomen 3 Posisi

Preperitoneal fat dan psoas line normal, distribusi udara merata, tampak air fluid level (+)
A:
Ileus Obstruktif Letak Tinggi ec Stibala
P:
Konsul dr Dini SpB
Injeksi Omeprazol 1x40 mg iv
Pasang NGT, retensi kosong
An R/ 15 Tahun
S:
Pasien datang dengan keluhan luka di kaki sebelah kanan sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit.
Pasien post Kecelakaan Lalu Lintas motor. Pasien mengendarai motor hendak belok ke kiri ditabrak
mobil. Keluhan tidak disertai mual maupun muntah. Pasien saat mengendarai motor tidak
menggunakan helm. Keluhan luka di kaki disertai rasa nyeri yang memberat. BAB dan BAK tak ada
kelainan.
Riwayat Pengobatan pasien belum minum obat untuk meringankan gejala l
O:
Tanda Vital
Nadi 120 x menit
Suhu 36,5
SpO2 97%
Status Generalis
Status Lokalis
Regio Pedis dextra digiti II
Look: bleeding (+), tissue loss (+)
Feel: arteri dorsali pedis teraba (+), krepitasi (-)
Move: ROM terbatas
Darah Rutin
Rontgen Pedis Ap-Lat

Tidak ada garis fraktur
A:
Vulnus Laceratum pedis dextra a/r dorsum manus digiti II
P:
Konsul dr Miko SpOT
Pro Hecting
Debridement Luka
ATS 1500 IU
Ketorolac 3x1 amp
Ny J/ 54 Tahun
S:
O:
Nadi 88 x menit
Suhu 36,5
SpO2 97%

Darah Rutin
GDS 250
A:
DM tipe 2
P:
Tn A/ 25 Tahun
S:
Keluhan muntah-muntah > 5 kali dalam sehari, berisi ampas makanan dan cairan berbau alkohol.
Keluhan disertai dengan lemah badan (+), pusing (+), nyeri perut bagian bawah (+), mual (+). Keluhan
tidak disertai demam dan penurunan kesadaran. Pasien mengeluhkan tidak bisa BAB sejak 2 hari
sebelum masuk rumah sakit , BAK sedikit-sedikit. Keluhan muntah-muntah setelah pasien minum
alkohol 4 botol.
O:
Kesadaran Somnolen
Nadi 88 x menit
Suhu 36,5
SpO2 97%

Darah Rutin
A:
Abdominal Pain ec Susp Intoksikasi Alkohol
P:
An K/ 3 Tahun
S:
Pasien datang dengan keluhan panas badan sejak 1 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Ibu
pasien mengatakan keluhan panas badan berangsur-angsur meningkat. Keluhan panas badan
dirasakan semakin tinggi dari sore ke malam hari. Keluhan panas badan tidak disertai mual maupun
muntah. Keluhan panas badan disretai penurunan nafsu makan. Keluhan panas badan tidak disertai
batuk maupun pilek. BAB dan BAK tak ada kelainan.
O:
Berat Badan 25 kg
Nadi 158 x menit
Suhu 38,5
SpO2 97%

Darah Rutin
A:
Observasi Febris hari pertama ec Viral Infection
P:
Konsul dr Tatan SpPD
IVFD Futrolit 75 cc/jam
Injeksi Metamizole Sodium 3 x 250 mg iv
Ny T/ 38 Tahun
S:
Pasien G2P1A0 dengan usia kehamilan 30-31 minggu mengeluh keluar air-air sejak 5 jam sebelum
masuk rumah sakit. Keluhan keluar air-air disertai rasa mulas-mulas sejak 5 jam sebelum masuk
rumah sakit. Pasien tidak mengeluhkan keluar darah dari jalan lahir. Keluhan keluar air-air tidak
disertai demam (-) mual (-) muntah (-) maupun kejang (-) Pasien mengatakan melakukan ANC rutin
di Bidan. Pasien sudah disuntik TT sebanyak dua kali. Pasien mengatakn gerakan janin aktif.
HPHT 1 Agustus 2019
O:
Nadi 90 x menit
Suhu 36,5
SpO2 97%
Status Generalis
Abdomen Soepel, Bising usus (+) 32 x/menit, Nyeri Tekan Epigastrium (+), Cembung Gravidarum
Status Obstetrikus
Pemeriksaan Luar
TFU 22 cm, Palpasi Punggung Kanan, Presentasi Kepala, HIS (+) 3x10’x30”, DJJ 149 x/menit
Pemeriksaan Dalam
Vuva terdapat air-air, portio tebal lunak, pembukaan 1 cm, ketuban (+) selaput (+), kepala Hodge I
Cek lakmus pH 8
Darah Rutin
Cardiotocography
Dalam batas normal
A:
G2P1A0 gravida preterm 30-31 minggu dengan Ketuban Pecah Dini
P:
Konsul dr Nunung SpOG
IVFD Ringer Laktat 500cc/ 8jam
Ceftriaxone 2x1 gr iv
Injeksi Dexamethasone 2x1 amp
Pasang DC
Informed Consent Risiko Prematur
Ny D/ 38 Tahun
S:
Pasien G1P0A0 dengan usia kehamilan 39-40 minggu, keluhan mulas-mulas sejak 5 jam sebelum
masuk rumah sakit sekitar jam 08:00. Keluhan mulas-mulas disertai keluar air-air (+) dari jam 16:00.
Pasien tidak mengeluhkan keluar darah dari jalan lahir. Keluhan keluar air-air tidak disertai demam
(-) mual (-) muntah (-) maupun kejang (-) Pasien mengatakan melakukan ANC rutin di Bidan. Pasien
sudah disuntik TT sebanyak dua kali. Pasien mengatakn gerakan janin aktif.
HPHT 13 Juni 2019
O:
Nadi 88 x menit
Suhu 36,5
SpO2 97%
Status Generalis
Status Obstetrikus
Pemeriksaan Luar
Pemeriksaan Dalam
Vuva tak ada kelainan, portio tipis lunak, pembukaan 5 cm, ketuban (-) selaput (+), kepala Hodge I
Darah Rutin
Cardiotocography
Kesan : Dalam batas normal
A:
G1POAO parturien aterm kala 1 fase aktif memanjang dengan inertia uteri
P:
Konsul dr Deni SpOG
Drip oksitosin 5 iu 20-60 tpm
Pasang DC
Ny M/ 29 Tahun
S:
Pasien P2A0 post partum 1,5 jam sebelum masuk rumah sakit dengan keluhan keluar darah dari
jalan lahir setelah melahirkan. Pasien mengeluhkan nyeri perut bagian bawah. Keluhan keluar darah
jalan lahir tidak disertai penuruan kesadaran mual maupun muntah. Keluhan keluar air-air tidak
disertai demam (-) kejang (-) Pasien mengatakan melakukan ANC rutin di Bidan. Pasien sudah
disuntik TT sebanyak dua kali.
HPHT 14 Juni 2019
O:
Nadi 88 x menit
Suhu 36,5
SpO2 97%
Status Generalis
Ekstremitas Akral Hangat, CRT < 2 detik, edema tungkai -/-
Status Obstetrikus
Pemeriksaan Luar
TFU 3 jari dibawah pusat
Pemeriksaan Dalam
Vuva tak ada kelainan, darah aktif eksplore sisa selaput belum bersih ruptur perineum derajat dua
Darah Rutin
A:
P2A0 post partum maturus dengan perdarahan per vaginam ec Sisa plasenta + Ruptur Perineum
P:
Konsul dr Nunug SpOG
Injeksi Ceftriaxone 2x1 gr
Pro Transfusi kalau Hb < 8
Pro Hecting Perineum
Ny S/ 20 Tahun
S:
HPHT 10 Agustus 2019
O:
Nadi 87 x menit
Suhu 36,5
SpO2 97%
Status Generalis
Status Obstetrikus
Pemeriksaan Luar
Pemeriksaan Dalam
Darah Rutin
Cardiotocography
Dalam batas normal
A:
G1P0A0 parturiem preterm preterm kala 1 fase laten dengan Ketuban Pecah Dini
P:
Konsul dr Wildan SpOG
Cefuroxime 2x1 gr iv
Pasang DC
Ny E/ 38 Tahun
S:
HPHT 2 Agustus 2019
O:
Nadi 90 x menit
Suhu 36,5
SpO2 97%
Status Generalis
Status Obstetrikus
Pemeriksaan Luar
Pemeriksaan Dalam
Cek lakmus pH 8
Darah Rutin
Cardiotocography
Dalam batas normal
A:
G2P1A0 gravida preterm 30-31 minggu dengan Ketuban Pecah Dini
P:
Ceftriaxone 2x1 gr iv
Pasang DC
Informed Consent Risiko Prematur
Ny Tr/ 31 Tahun
S:
Pasien P2A0 perdarahan spontan 5 hari yang lalu dengan Pre Eklampsia Berat. Pasien mengatakan
nyeri kepala. Pasien lahir tanggal 26/2/2020 di RS Waled a/i PEB. Anak pertama lahir spontal Berat
badan Lahir 2,5 kg. Anak kedua lahir spontan tanggal 26/2/2020 berat badan lahir 3 kg usia 5 hari.
Keluhan keluar darah tidak disertai demam (-) mual (-) muntah (-) maupun kejang (-) Pasien
mengatakan melakukan ANC rutin di Bidan. Pasien sudah disuntik TT sebanyak dua kali.
O:
Nadi 80 x menit
Suhu 36,5
SpO2 97%
Status Generalis
Status Obstetrikus
Pemeriksaan Luar
TFU 3 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik
Pemeriksaan Dalam
Darah tidak aktif
Darah Rutin
A:
P2A0 perdarahan post partum + lahir spontan 5 hari yang lalu dengan PEB
P:
Konsul dr Bogie SpOG
Metildopa 3x500
Amlodipine 1x10
Ny EH/ 65 Tahun
S:
Keluhan bab mencret > 10 kali dalam sehari, bab mencret dengan konsistensi cair, ampas makanan
(+), lendir (-), darah (-). Keluhan bab cair disertai mual dan muntah. Pasien mengeluhkan muntah-
bagian bawah (+), mual (+). Keluhan tidak disertai demam dan penurunan kesadaran.
Riwayat Penyakit pasien tidak diketahui Diabetes Melitus dan Hipertensi
O:
Nadi 89 x menit
Suhu 36,9
SpO2 97%

Darah Rutin
A:
Hipertensi Grade II
P:
Konsul dr Lutfhi SpPD
IVFD RL 500 cc / 8jam
Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 gr iv
Amlodipine 10 mg 1x1
Ny T/ 57 Tahun
S:
Pasien datang dengan keluhan berdebar-debar sejak 3 yang lalu sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan berdebar-debar disertai sesak nafas sejak 3 hari yang lalu semakin memberat dengan
aktivitas. Keluhan berdebar-debar tidak disertai nyeri dada. Keluhan tidak disertai nyeri kepala,
mual ,muntah maupun penurunan kesadaran. Keluhan sesak nafas tidak disertai batuk. Keluhan
berdebar-debar disertai nyeri ulu hati sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit
Riwayat Penyakit pasien mempunyai Hipertensi
O:
Nadi 160 x menit, nadi irreguler lemah
Suhu 36,5
SpO2 o2 4 lpm 97%

Darah Rutin
GDS 100
Kesan: Dalam batas normal
Elektrokardiogram
Sinus Takikardi, HR 140x/menit, gelombang qrs sempit dan gelombang p tidak ada, tidak ada st
elevasi
Kesan: Atrial Fibrilasi
Rontgen Thorax PA
A:
Atrial Fibrilasi
Sindrom Dispepsia
P:
Digoxin 0,5 mg iv/ 6 jam, target hr< 110 x/menit atau 6 x pemberia. Jika hr < 110 rencana ganti
digoxin 1x0,25 mg PO
Concor 1x2,5 mg
Clopidogrel 1x75 mg
Pantoprazole 1x40 mg iv
Spironolactone 1x25 mg
Borang Kasus tgl 4 APRIL 2020
Ny SR/ 38 Tahun
S:
Pasien G3P2A0 parturien aterm kala 1 fase aktif dengan PEB + Susp Bayi Besar rujukan puskemas
karangsembung, keluhan mulas-mulas sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit sekitar jam 06:45.
Keluhan mulas-mulas belum disertai keluar air-air (-). Pasien tidak mengeluhkan keluar darah dari
jalan lahir. Keluhan keluar air-air tidak disertai demam (-) mual (-) muntah (-) maupun kejang (-)
Pasien mengatakan melakukan ANC rutin di Bidan. Pasien sudah disuntik TT sebanyak dua kali.
Pasien mengatakn gerakan janin aktif.
HPHT tidak diketahui pasien
O:
Nadi 88 x menit
Suhu 36,5
SpO2 97%
Status Generalis
Status Obstetrikus
Pemeriksaan Luar
Pemeriksaan Dalam
Vulva tak ada kelainan, portio tebal lunak, pembukaan 8 cm, ketuban (-) selaput (-), kepala Hodge I
Darah Rutin
Cardiotocography
A:
G3P2A0 parturien aterm kala 1 fase aktif dengan PEB + Susp Bayi Besar
P:
 Protap PEB
10 ml MgSO4 40 % dilarutkan dalam 10 ml aquabides lalu berikan lewat iv selama 15-20 menit
Dosis rumatan
15 ml MgSO4 40% dilarutkan dalam 500 RL terus berikan 28 tpm selama 6 jam
Metildopa 3 x 500 mg
Amlodipine 1x10 mg
Rencana SC
Ny K/ 25 Tahun
S:
Pasien G2P1A0 parturien aterm kala 1 fase aktif dengan Letak Sungsang + Keluar air-air datang
sendiri ke igd kebidanan rsud waled, keluhan mulas-mulas sekitar jam 22:45 sebelum masuk rumah
sakit. Keluhan mulas-mulas disertai keluar air-air (+). Pasien tidak mengeluhkan keluar darah dari
batuk (-) pilek (-). Pasien mengatakan melakukan ANC rutin di Bidan. Pasien sudah disuntik TT
sebanyak dua kali. Pasien mengatakn gerakan janin aktif.
HPHT 5-7-2019
O:
Nadi 80 x menit
Suhu 36,4
SpO2 98%
Status Generalis
Status Obstetrikus
Pemeriksaan Luar
Pemeriksaan Dalam
Darah Rutin
Cardiotocography
A:
G2P1A0 parturien aterm kala 1 fase aktif dengan Letak Sungsang + Keluar air-air
P:
Drip Oksitosin 5 IU dalam 500 cc RL 20 tpm
Ny D/ 42 Tahun
S:
Pasien G4P3A0 parturien aterm kala 1 fase laten dengan HbsAg (+) dan Hipertensi dalam Kehamilan
rujukan bidan Dewi, keluhan mulas-mulas sejak 10 jam sebelum masuk rumah sakit. Keluhan mulas-
mulas tidak disertai keluar air-air (-). Pasien tidak mengeluhkan keluar darah dari jalan lahir. Keluhan
keluar air-air tidak disertai demam (-) mual (-) muntah (-) maupun kejang (-) batuk (-) pilek (-). Pasien
mengatakan melakukan ANC rutin di Bidan. Pasien sudah disuntik TT sebanyak dua kali. Pasien
mengatakn gerakan janin aktif. Pasien mengeluhkan lemah badan sejak dalam masa kehamilan,
Nafsu makan pasien menurun
HPHT tidak diketahui oleh pasien
O:
Nadi 87 x menit
Suhu 36,6
SpO2 98%
Status Generalis
Status Obstetrikus
Pemeriksaan Luar
TFU 32 cm, Palpasi Punggung Kiri, Presentasi Kepala, HIS (+) 1x10’x10”, DJJ 140 x/menit
Pemeriksaan Dalam
Darah Rutin
Cardiotocography
A:
G4P3A0 parturien aterm kala 1 fase laten dengan HbsAg (+) dan Hipertensi dalam Kehamilan
P:
Misoprostol 25 meq/FP
Lapor kemajuan persalinan pemberian misoprostol 4 jam kemudian
Pertolongan persalinan memakai Alat Pelindung Diri yang standar
Ny KM/ 39 Tahun
S:
Pasien G3P2A0 parturien aterm dengan Preeklampsi Ber dari Puskesmas Pasaleman , keluhan belum
disertai mulas-mulas. Keluhan tidak mulas-mulas disertai keluar air-air (-). Pasien tidak mengeluhkan
keluar darah dari jalan lahir. Keluhan keluar air-air tidak disertai demam (-) mual (-) muntah (-)
maupun kejang (-) batuk (-) pilek (-). Pasien mengatakan melakukan ANC rutin di Bidan. Pasien sudah
disuntik TT sebanyak dua kali. Pasien mengatakn gerakan janin aktif. Riwayat persalinan dengan
vakum
O:
Nadi 90 x menit
Suhu 36,6
SpO2 98%
Status Generalis
Status Obstetrikus
Pemeriksaan Luar
Pemeriksaan Dalam
Vulva tak ada kelainan, portio kuncup, pembukaan (-), ketuban (-) selaput (-)
Darah Rutin
Cardiotocography
A:
G3P2A0 gravida 38 minggu dengan PEB
P:
 Protap PEB
Dosis rumatan
Metildopa 3x500 mg
Amlodipine 1x10 mg
Misoprostol 50 meq/fp observasi 6 jam
Ny H/ 38 Tahun
S:
Pasien G4P0A2 parturien 34-35 minggu kala 1 fase aktif, keluhan mulas-mulas sejak 3 jam sebelum
masuk rumah sakit. Keluhan mulas-mulas disertai keluar air-air (+) pukul 05:00. Pasien tidak
mengeluhkan keluar darah dari jalan lahir. Keluhan keluar air-air tidak disertai demam (-) mual (-)
muntah (-) maupun kejang (-) batuk (-) pilek (-). Pasien mengatakan melakukan ANC rutin di Bidan.
Pasien sudah disuntik TT sebanyak dua kali.
O:
Nadi 87 x menit
Suhu 36,3
SpO2 98%
Status Generalis
Status Obstetrikus
Pemeriksaan Luar
TFU 33 cm, Palpasi Punggung Kiri, Presentasi Kepala, HIS (+) 3x10’x25”, DJJ 155 x/menit
Pemeriksaan Dalam
Darah Rutin
Cardiotocography
A:
G4P0A2 part 34-35 minggu kala 1 fase aktif
P:
Informed Consent keluarga kemungkinan persalinan prematur
Inj Dexamethasone 2x1 ampul
By Ny HH/ 0 hari
S:
Bayi lahir dengan persalinan SC dari ibu dengan post SC P1A0 a/i Plasenta Previa. Bayi perempuan
lahir tidak menangis kuat, gerak tidak aktif. Merintih (+) dan Sesak nafas
O:
State III
Gerakan kurang aktif, Menangis tidak kuat
Heart rate 133 x/menit
Suhu 36,6
SpO2 awal 80%
SpO2 dengan CPAP 96%
Status Generalis
Kepala normocephal (+) ubun ubun kecil teraba
Hidung PCH +/+
Mulut luka kemerahan pada mukosa bibir
Thorax Pulmo VBS +/+, Rh -/-, Wh -/- retraksi subcostal (+)
Abdomen Soepel, Bising usus (+) 32 x/menit, retraksi epigastrik (+)
Ekstremitas Akral Hangat, CRT < 3 detik akrosianosis
Genitalia Perempuan dalam batas normal
Apgar 4/5
BB 1870 gram
Lingkar Kepala 35 cm
Lingkar Dada 32 cm
Lingkar Perut 31 cm
GDS 49 mg/dL
A:
Neonatus Sectio Caesaria + Sesuai Masa Kehamilan + Cukup Bulan
Berat Badan Lahir Rendah
Asfiksia Neonatorum
Hipoglikemi
P:
Konsul dr Irman SpA(K)
Pro NICU
IVFD Dextrose 10 % 6-8 tetes per menit
Salep Mata ODS
Injeksi Vitamin K
Termoregulasi
Pasang NGT
Cefotaxim 2x95 mg
By Ny HH/ 0 hari
S:
Bayi lahir dengan persalinan pervaginam dari ibu G1P0A0 36 minggu kala 1 fase laten dengan KPD 8
jam. Bayi laki-laki lahir menangis kuat, gerak aktif.
O:
State V
Gerakan kurang aktif, Menangis tidak kuat
Heart rate 140 x/menit
Suhu 36,4
SpO2 awal 98%
Status Generalis
Kepala normocephal (+) ubun ubun kecil teraba
Hidung PCH -/-
Mulut tidak sianosis
Thorax Pulmo VBS +/+, Rh -/-, Wh -/- retraksi subcostal (+)
Abdomen Soepel, Bising usus (+) 32 x/menit, retraksi epigastrik (+)
Ekstremitas Akral Hangat, CRT < 3 detik akrosianosis
Genitalia Laki-laki dalam batas normal
Apgar 8/9
BB 2880 gram
Lingkar Kepala 34 cm
Lingkar Dada 32 cm
Lingkar Perut 30 cm
GDS 60 mg/dL
A:
Neonatus Lahir Spontan + Sesuai Masa Kehamilan + Cukup Bulan
P:
Rooming in
Termoregulasi
Observasi Tanda Vital dan Keadaan Umum
Salep Mata ODS
Injeksi Vitamin K
Ny NY/ 25 Tahun
S:
Pasien G2P0A0 dengan usia kehamilan 36 minggu kala 1 fase laten mengeluh keluar air-air sejak 5
jam sebelum masuk rumah sakit. Keluhan keluar air-air disertai rasa mulas-mulas sejak 3 jam
sebelum masuk rumah sakit. Keluhan air-air disertai mulas-mulas (+). Pasien tidak mengeluhkan
maupun kejang (-) Pasien mengatakan melakukan ANC rutin di Bidan. Pasien sudah disuntik TT
sebanyak dua kali. Pasien mengatakn gerakan janin aktif.
HPHT tidak diketahui pasien
O:
Nadi 90 x menit
Suhu 36,5
SpO2 97%
Status Generalis
Status Obstetrikus
Pemeriksaan Luar
Pemeriksaan Dalam
Cek lakmus pH 8
Darah Rutin
Cardiotocography
Dalam batas normal
A:
G1P0A0 gravida 36 minggu kala 1 fase laten dengan Ketuban Pecah Dini 8 jam
P:
Cefuroxime 2x1 gr iv
Drip oksitosin 5 IU dalam 500 cc RL
Ny SA/ 30 Tahun
S:
Pasien G1P0A0 dengan usia kehamilan 39-40 minggu, keluhan mulas-mulas sejak 5 jam sebelum
masuk rumah sakit sekitar jam 10:00. Keluhan mulas-mulas disertai keluar air-air (+) dari jam 13:00.
(-) mual (-) muntah (-) maupun kejang (-) Pasien mengatakan melakukan ANC rutin di Bidan. Pasien
sudah disuntik TT sebanyak dua kali. Pasien mengatakn gerakan janin aktif.
HPHT 16 Juni 2019
O:
Nadi 88 x menit
Suhu 36,5
SpO2 97%
Status Generalis
Status Obstetrikus
Pemeriksaan Luar
Pemeriksaan Dalam
Vuva tak ada kelainan, portio tipis lunak, pembukaan 5 cm, ketuban (-) selaput (+), kepala Hodge I
Darah Rutin
Cardiotocography
A:
G1POAO parturien aterm kala 1 fase aktif memanjang dengan inertia uteri
P:
Konsul dr Deni SpOG
Pasang DC
Ny LA/ 30 Tahun
S:
Pasien G1P0A0 parturien aterm dengan Preeklampsi Berat, keluhan belum disertai mulas-mulas.
Keluhan tidak mulas-mulas disertai keluar air-air (-). Pasien tidak mengeluhkan keluar darah dari
batuk (-) pilek (-). Pasien mengatakan melakukan ANC rutin di Bidan. Pasien sudah disuntik TT
sebanyak dua kali. Pasien mengatakn gerakan janin aktif. Riwayat persalinan dengan vakum
O:
Nadi 90 x menit
Suhu 36,6
SpO2 98%
Status Generalis
Status Obstetrikus
Pemeriksaan Luar
Pemeriksaan Dalam
Darah Rutin
Cardiotocography
A:
G3P2A0 gravida 38 minggu dengan PEB
P:
 Protap PEB
Dosis rumatan
Metildopa 3x500 mg
Amlodipine 1x10 mg
Misoprostol 50 meq/fp observasi 6 jam
Tn RK/ 46 Tahun
S:
Keluhan muntah-muntah > 5 kali dalam sehari, berisi ampas makanan. Keluhan disertai dengan
lemah badan (+), pusing (+), nyeri perut bagian bawah (+), mual (+). Keluhan tidak disertai demam
dan penurunan kesadaran. Pasien mengeluhkan tidak bisa BAB sejak 2 hari sebelum masuk rumah
sakit , BAK sedikit-sedikit. Keluhan muntah-muntah setelah pasien minum alkohol sebanyak 2 teko
yang dicampur dengan bahan lain. Riwayat Pengobatan pasien belum minum obat untuk
meringankan gejala
O:
Nadi 90 x menit
Suhu 36,5
SpO2 97%
Nyeri Tekan RLQ (+) Nyeri Tekan LLQ (+)
Darah Rutin
Elektrokardiogram
Rontgen Thorax
A:
Abdominal Pain ec Susp Intoksikasi Alcohol
P:
Ny IO/ 37 Tahun
S:
Keluhan bab mencret > 8 kali dalam sehari, bab mencret dengan konsistensi cair, ampas makanan
(+), lendir (-), darah (-). Keluhan bab cair disertai mual dan muntah. Pasien mengeluhkan muntah-
bagian bawah (+), mual (+). Keluhan tidak disertai demam dan penurunan kesadaran.
Riwayat Penyakit pasien tidak diketahui Diabetes Melitus dan Hipertensi
O:
Nadi 89 x menit
Suhu 36,9
SpO2 97%

Darah Rutin
A:
Hipertensi Grade I
Low intake
P:
Konsul dr Lutfhi SpPD
IVFD RL 500 cc / 8jam
Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 gr iv
Amlodipine 10 mg 1x1
Tn W/ 72 Tahun
S:
Pasien datang dengan keluhan tidak bisa buang air besar sejak 4 hari yang lalu. Keluhan tidak bisa
buang air besar disertai perut terasa membesar dan terasa keras sejak 2 hari yang lalu. Keluhan tidak
disertai mual dan muntah. Tetapi tidak bisa buang angin sejak 1 hari yang lalu. Keluhan disertai mual
(+) muntah (-) sejak 3 hari yang lalu.
Riwayat penyakit saat ini belum diobati
O:
Nadi 88 x menit
Suhu 36,5
SpO2 98%

Abdomen Soepel, Bising usus (-), Nyeri Tekan Epigastrium (+) Defans muscular (+)
Nyeri tekan seluruh lapang perut
Darah Rutin
Elektrokardiogram
Foto Abdomen 3 Posisi

Preperitoneal fat dan psoas line normal, distribusi udara tidak merata, tak tampak air fluid level (-),
Herring bone (-)
A:
Ileus Paralitik Letak Rendah ec Stibala
P:
Konsul dr Dini SpB
Injeksi Omeprazol 1x40 mg iv
Pasang NGT, retensi kosong
Ny M/ 28 Tahun
S:
Pasien G3P1A1 gravida 35-36 minggu kala 1 fase laten dengan keluhan air-air + Letak Sungsang,
keluhan keluar air-air disertai mulas-mulas. Keluhan mulas-mulas disertai keluar air-air (+) jam 23:00.
(-) mual (-) muntah (-) maupun kejang (-) batuk (-) pilek (-). Pasien mengatakan melakukan ANC rutin
O:
Nadi 90 x menit
Suhu 36,6
SpO2 98%
Status Generalis
Status Obstetrikus
Pemeriksaan Luar
TFU 25 cm, Palpasi Punggung Kanan, Presentasi Bokong, HIS (+) 3x10’x30”, DJJ 143 x/menit
Pemeriksaan Dalam
Darah Rutin
Cardiotocography
A:
G3P1A1 gravida 35-36 minggu kala 1 fase laten dengan keluar air-air + Letak Sungsang
P:
Injeksi Cefuroxime 2x1 gr iv
Drip Oksitosin 5 IU dalam 500 cc RL 20 tetes per menit
Ny F/ 23 Tahun
S:
Pasien G1P0A0 gravida aterm dengan ketuban pecah dini lebih dari 24 jam, keluhan belum disertai
mulas-mulas. Keluhan disertai keluar air-air (+) sejak 2 hari yang lalu. Pasien tidak mengeluhkan
maupun kejang (-) batuk (-) pilek (-). Pasien mengatakan melakukan ANC rutin di Bidan. Pasien sudah
disuntik TT sebanyak dua kali. Pasien mengatakn gerakan janin aktif.
O:
Nadi 90 x menit
Suhu 36,6
SpO2 98%
Status Generalis
Status Obstetrikus
Pemeriksaan Luar
TFU 32 cm, Palpasi Punggung Kanan, Presentasi Kepala, HIS (-), DJJ 143 x/menit
Pemeriksaan Dalam
Darah Rutin
Cardiotocography
A:
G1P0A0 gravida aterm dengan Ketuban Pecah Dini lebih dari 24 jam
P:
Injeksi Cefotaxime 2x1 gr iv
Misoprostol 50 meq/FP
Tn A/ 52 Tahun
S:
Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit.
Menurut keluarga, pasien sedang istirahat, kemudian saat dibangunkan pasien tidak ada respon .
Pasien mengeluhkan mual (+) muntah (+) sebelum penurunan kesadaran. Keluhan disertai demam
sejak 3 hari yang lalu. Demam hari pertama berangsur-angsur tinggi. Penurunan kesadaran tidak
disertai sesak nafas (-) lemah anggota badan (-) bicara rero (-) riwayat trauma (-). Riwayat Penyakit
pasien mempunyai Diabetes Melitus dan Hipertensi sejak 12 tahun yang lalu. Riwayat Penyakit
Jantung tidak ada.
O:
Kesadaran saat awal datang GCS E2 M2 V2= 6, saat ini GCS E4 M6 V5 = 15
Nadi 90 x menit
Suhu 36,5

Thorax Pulmo VBS +/+, Rh -/- , Wh -/-
Darah Rutin
GDS saat datang = 20 Protap Hipoglikemia Loading Infus Dextrose 10 %
GDS 1 = 150 bolus dextrose 40 % 2 ampul
GDS 2 = 100 Infus Dextrose 10 %
Kesan: Glukosa Sewaktu hipoglikemia
Elektrokardiogram
Rontgen Thorax PA
Trakea tidak ada deviasi, Corakan bronkovaskular normal, CTR < 50 %
A:
Observasi Penurunan Kesadaran ec Hipoglikemia pada Diabetes Melitus Tipe 2
P:
O2 4 lpm Nasal Kanul
Protap Hipoglikemia
GDS saat datang = 20 Protap Hipoglikemia Loading Infus Dextrose 10 %
GDS 1 = 150 bolus dextrose 40 % 2 ampul
IVFD Dextrose 10 % 500 cc / 8jam

Injeksi Furosemid 2x40 mg iv
Injeksi Ondansentron 3x4 mg iv
Pemasangan Nasal Gastric Tube
Pemasangan Kateter urine
Ny J/ 58 Tahun
S:
Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit.
Menurut keluarga, pasien sulit diajak bicara dan sering melantur sejak 2 hari yang lalu. sedang
istirahat, kemudian saat dibangunkan pasien tidak ada respon. Pasien tidak mengeluhkan mual (-)
muntah (-) sebelum penurunan kesadaran. Penurunan kesadaran tidak disertai sesak nafas (-) lemah
anggota badan (-) bicara rero (-) riwayat trauma (-). Riwayat Penyakit pasien mempunyai Diabetes
Melitus sejak 10 tahun yang lalu yang tidak terkontrol. Riwayat Penyakit Jantung tidak ada. Riwayat
Hipertensi ada
O:
Kesadaran saat awal datang GCS E2 M2 V3= 6, saat ini GCS E4 M4 V3 = 12
Nadi 100 x menit
Suhu 36,5

Thorax Pulmo VBS +/+, Rh -/- , Wh -/-
Darah Rutin
GDS saat datang = 433 Protap Hiperglikemia Loading Infus Nacl 0,9 % 500 cc
GDS 1 = 389 Infus Nacl 0,9 % 500 cc
Kesan: Glukosa Sewaktu hiperglikemia
Elektrokardiogram
Rontgen Thorax PA
Trakea tidak ada deviasi, Corakan bronkovaskular normal, CTR < 50 %
A:
Observasi Penurunan Kesadaran ec Hiperglikemia pada Diabetes Melitus Tipe 2
Hipertensi grade 2
P:
O2 3 lpm Nasal Kanul
Protap Hiperglikemia
GDS saat datang = 433 Protap Hiperglikemia Loading Infus Nacl 0,9 % 500 cc
IVFD Nacl 0,9 % 500 cc / 8jam

Novorapid sleeding scale/ 8 jam
Injeksi Ondansentron 3x4 mg iv
Amlodipine 1x10 mg po
Anbacim 2x1 gr iv
Pemasangan Nasal Gastric Tube
Pemasangan Kateter urine
Tn A/ 50 Tahun
S:
Pasien datang dengan keluhan berdebar-debar sejak 2 hari yang lalu yang lalu sebelum masuk
rumah sakit. Keluhan berdebar-debar disertai sesak nafas sejak 3 hari yang lalu semakin memberat
dengan aktivitas. Keluhan berdebar-debar tidak disertai nyeri dada. Keluhan tidak disertai nyeri
kepala, mual ,muntah maupun penurunan kesadaran. Keluhan sesak nafas tidak disertai batuk.
Keluhan berdebar-debar disertai nyeri ulu hati sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit
Riwayat Penyakit pasien mempunyai Hipertensi
O:
Nadi 150 x menit, nadi irreguler lemah
Suhu 36,7
SpO2 o2 4 lpm 97%

Darah Rutin
Hb 16 Hematokrit 40, Leukosit 10300, Trombosit 220000, Hitung Jenis Leukosit 0/0/0/60/13/1
GDS 100
Kesan: Dalam batas normal
Elektrokardiogram
Sinus Takikardi, HR 140x/menit, gelombang qrs sempit dan gelombang p tidak ada, tidak ada st
elevasi
Kesan: Atrial Fibrilasi
Rontgen Thorax PA
A:
Atrial Fibrilasi
P:
Digoxin 0,5 mg iv/ 6 jam, target hr< 110 x/menit atau 6 x pemberia. Jika hr < 110 rencana ganti
digoxin 1x0,25 mg PO
Concor 1x2,5 mg
Clopidogrel 1x75 mg
Pantoprazole 1x40 mg iv
Spironolactone 1x25 mg
An K/ 1 Bulan
S:
Pasien datang dengan keluhan panas badan sejak 3 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Ibu
pasien mengatakan keluhan panas badan berangsur-angsur meningkat. Keluhan panas badan
dirasakan semakin tinggi dari sore ke malam hari. Keluhan panas badan disertai batuk (+) dan sesak
nafas (+) Keluhan panas badan tidak disertai mual maupun muntah. Keluhan panas badan disertai
penurunan nafsu makan. BAB dan BAK tak ada kelainan.
Riwayat lahir premature (+)
O:
Kesadaran Menangis lemah, gerak kurang aktif
Berat Badan 1,9 kg
Nadi 158 x menit
Suhu 38,5
SpO2 awal 90 %
SpO2 dengan nasal kanul 0,5 lpm 97 %

Darah Rutin
A:
Observasi Febris hari ketiga ec Susp Bronkopneumonia
Kurang Energi Protein
P:
Konsul dr Tatan SpA
IVFD Futrolit 3 cc/KgBB/jam
Injeksi Metamizole Sodium 3 x 20 mg iv jika demam
Injeksi Cefuroxime 2x60 mg iv
S:
O:
Nadi 88 x menit
Suhu 36,5
SpO2 97%

Darah Rutin
GDS 300
A:
DM tipe 2
P:
Captropil 1 x 25 mg

Kumpulan Borang Andro

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kumpulan Borang Andro

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kumpulan Borang Kasus

M Rasim Usia 25 tahun, Berat badan 65 kg Tinggi badan 167 cm

Rontgen Cruris Ap-Lat

Kepala Kaku kuduk (-) Kuduk Kaku (-)

Kepala Kaku kuduk (-) Kuduk Kaku (-)

Kepala Kaku kuduk (-) Kuduk Kaku (-)

Foto Abdomen 3 Posisi

Rontgen Pedis Ap-Lat

Kepala Kaku kuduk (-) Kuduk Kaku (-)

Kepala Kaku kuduk (-) Kuduk Kaku (-)

Kepala Kaku kuduk (-) Kuduk Kaku (-)

Kepala Kaku kuduk (-) Kuduk Kaku (-)

Kepala Kaku kuduk (-) Kuduk Kaku (-)

Kepala Kaku kuduk (-) Kuduk Kaku (-)

Kepala Kaku kuduk (-) Kuduk Kaku (-)

Foto Abdomen 3 Posisi

Kepala Kaku kuduk (-) Kuduk Kaku (-)

IVFD Dextrose 10 % 500 cc / 8jam

Kepala Kaku kuduk (-) Kuduk Kaku (-)

IVFD Nacl 0,9 % 500 cc / 8jam

Kepala Kaku kuduk (-) Kuduk Kaku (-)

Kepala Kaku kuduk (-) Kuduk Kaku (-)

Kepala Kaku kuduk (-) Kuduk Kaku (-)

Anda mungkin juga menyukai