FORM SURVEY KEPUASAN PELANGGAN

KUESIONER RAWAT JALAN

RSU PERMATA BUNDA TASIKMALAYA

Tgl Pengisian : : No. Peserta BPJS : _____________________

No. telp / Hp :

Berilah tanda V pada kolom pernyataan jawaban BURUK

SEKALI
BURUK KURANG BAIK
BAIK
SEKALI
Berilah tanda V pada kolom pernyataan BURUK
SEKALI
BURUK KURANG BAIK
BAIK
SEKALI
(2) (3) (4) (2) (3) (4)
anda (1) (5) jawaban anda (1) (5)
4. PELAYANAN PIPP ( PEMBERIAN INFORMASI DAN PENANGANAN
1. PENDAFTARAN RAWAT JALAN
PENGADUAN
Kemudahan melakukan pendaftaran ( langsung/
Apakah bapak/ibu pernah meminta pelayanan informasi ? YA TIDAK
online)
Petugas pendaftaran berpenampilan baik, rapih dan
Kejelasan petugas PIPP memberikan informasi
sopan (melakukan 5S : senyum,salam,sapa,sopan dan
sesuai dengan kebutuhan
santun)
Keramahan petugas dalam melayani pasien/
Kecepatan antrian layanan pendaftaran
keluarga pasien
Kejelasan alur layanan pendaftaran Apakah bapak/ibu pernah menyampaikan pengaduan ? YA TIDAK
Kejelasan petugas pendaftaran dalam memberikan Kepedulian petugas terhadap permasalahan/
informasi pengaduan peserta
Kelengkapan fasilitas dan kenyamanan ruang tunggu
Kecepatan petugas menyelesaikan permasalahan
pendaftaran (kursi tunggu, toilet, petunjuk arah,
yang diadukan
kebersihan dan suhu ruangan)
Kejelasan solusi yang disampaikan dengan
2. PELAYANAN POLIKLNIK ( DOKTER & PERAWAT/BIDAN
permasalahan yang diadukan
Petugas PIPP berpenampilan baik, rapih dan
DOKTER sopan (melakukan 5S : senyum,salam,sapa,sopan
dan santun)
Dokter berpenampilan baik, rapih dan sopan
(melakukan 5S : senyum,salam,sapa,sopan dan 6. PELAYANAN DAN FASILITAS
santun)
Kemudahan memperoleh informasi terkait
Ketepatan jadwal praktek dokter di poliklinik
pelayanan dan fasilitas rumah sakit
Kejelasan dokter dalam memberikan informasi terkait Apakah perlakuan rumah sakit terhadap peserta BPJS Kesehatan berbeda dengan
penyakit dan kondisi pasien pasien umum ? YA TIDAK
Petugas satpam berpenampilan baik, rapih dan
Keramahan dokter dalam melayani pasien sopan (melakukan 5S : senyum,salam,sapa,sopan
dan santun)
Kebersihan dan kerapihan ruang pemeriksaan Apakah ada IUR BIAYA di rumah sakit ? YA TIDAK
Fasilitas dan pelayanan rumah sakit secara
PERAWAT
keseluruhan (bersih, nyaman dan lengkap)
Perawat poliklnik berpenampilan baik, rapih dan
Tempat parkir mudah dan luas tidak jauh dari
sopan (melakukan 5S : senyum,salam,sapa,sopan dan
gedung rumah sakit
santun)

Masjid luas, nyaman dan tidak jauh dari gedung

Keramahan petugas poliklinik dalam melayani pasien
rumah sakit
Kecepatan antrian layanan poliklinik SARAN DAN MASUKAN :
Kejelasan dan ketepatan perawat poliklinik dalam
memberikan informasi yang pasien butuhkan
Kelengkapan & kenyamana fasilitas ruang tunggu
poliklinik (kursi tunggu, toilet, petunjuk arah,
kebersihan dan suhu ruangan)
3. FARMASI / APOTEK
Petugas farmasi berpenampilan baik, rapih dan sopan
(melakukan 5S : senyum, salam, sapa, sopan dan
santun)
Kecepatan antrian layanan farmasi/ apotek
Kelengkapan & kenyamana fasilitas ruang tunggu
poliklinik (kursi tunggu, toilet, petunjuk arah,
kebersihan dan suhu ruangan)

Keramahan & kejelasan petugas/ apoteker dalam

memberikan informasi terkait penggunaan obat

Kesesuaian jenis dan jumlah obat yang diberikan

dengan obat yang diresepkan
 FORM SURVEY KEPUASAN PELANGGAN
KUESIONER RAWAT INAP
RSU PERMATA BUNDA TASIKMALAYA

Tgl Pengisian : : No. Peserta BPJS : _____________________

No. telp / Hp :

Berilah tanda V pada kolom pernyataan jawaban BURUK

SEKALI
BURUK KURANG BAIK
BAIK
SEKALI
Berilah tanda V pada kolom pernyataan BURUK
SEKALI
BURUK KURANG BAIK
BAIK
SEKALI
(2) (3) (4) (2) (3) (4)
anda (1) (5) jawaban anda (1) (5)
4. PELAYANAN PIPP ( PEMBERIAN INFORMASI DAN PENANGANAN
PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT INAP PENGADUAN
Apakah bapak/ibu pernah meminta pelayanan informasi ? YA TIDAK
Kemudahan prosedur dan persyaratan layanan rawat Kejelasan petugas PIPP memberikan informasi
inap sesuai dengan kebutuhan
Petugas pendaftaran berpenampilan baik, rapih dan
Keramahan petugas dalam melayani pasien/
sopan (melakukan 5S : senyum,salam,sapa,sopan dan
keluarga pasien
santun)
Informasi ketersediaan kamar rawat inap sesuai
Apakah bapak/ibu pernah menyampaikan pengaduan ? YA TIDAK
dengan kondisi terkini
Kepedulian petugas terhadap permasalahan/
Kejelasan alur layanan rawat inap
pengaduan pasien/ keluarga pasien
Kemudahan mendapatkan ruang perawatan, lingkup
Kecepatan petugas menyelesaikan permasalahan
penjaminan dan besar iur biaya jika naik kelas
yang di adukan
perawatan atas permintaan sendiri
Kejelasan solusi yang disampaikan dengan
2. PELAYANAN DOKTER DI RAWAT INAP
permasalahan yang diadukan
Dokter berpenampilan baik, rapih dan sopan Petugas PIPP berpenampilan baik, rapih dan
(melakukan 5S : senyum,salam,sapa,sopan dan sopan (melakukan 5S : senyum,salam,sapa,sopan
santun) dan santun)
Keteraturan jadwal kunjungan/ visit dokter 5. ADMISNITRASI / KASIR
Kejelasan dokter dalam memberikan informasi terkait Petugas admisnitrasi/ kasir berpenampilan baik,
penyakit pasien dan kondisi pasien saat dinyatakan rapih dan sopan (melakukan 5S :
boleh pulang senyum,salam,sapa,sopan dan santun)
Memberikan informasi mengenai tagihan (untuk
pasien naik kelas atas permintaan sendiri dan
Keramahan dokter dalam melayani pasien
Umum) dan menjawab pertanyaan dengan baik
dan jelas

3. PERAWAT/BIDAN RAWAT INAP Proses pelayanan administrasi mudah dan cepat

Perawat berpenampilan baik, rapih dan sopan

(melakukan 5S : senyum, salam, sapa, sopan dan Mengucapkan terima kasih
santun)

Kecepatan perawat merespon kebutuhan pasien 6. PELAYANAN DAN FASILITAS

Ketepatan perawat dalam melakukan tindakan medis Kemudahan memperoleh informasi terkait
(menyuntik dan memberi obat) pelayanan dan fasilitas rumah sakit

Apakah perlakuan rumah sakit terhadap peserta BPJS Kesehatan berbeda dengan
Keramahan perawat dalam melayani pasien
pasien umum ? YA TIDAK

Petugas satpam berpenampilan baik, rapih dan

Kejelasan perawat dalam memberikan informasi yang
sopan (melakukan 5S : senyum,salam,sapa,sopan
pasien butuhkan
dan santun)
3. FARMASI / APOTEK Apakah ada IUR BIAYA di rumah sakit ? YA TIDAK
Petugas farmasi berpenampilan baik, rapih dan sopan
Fasilitas dan pelayanan rumah sakit secara
(melakukan 5S : senyum, salam, sapa, sopan dan
keseluruhan (bersih, nyaman dan lengkap)
santun)
Tempat parkir mudah dan luas tidak jauh dari
Kecepatan antrian layanan farmasi/ apotek
gedung rumah sakit
Kelengkapan & kenyamana fasilitas ruang tunggu
Masjid luas, nyaman dan tidak jauh dari gedung
poliklinik (kursi tunggu, toilet, petunjuk arah,
rumah sakit
kebersihan dan suhu ruangan)
SARAN DAN MASUKAN
Keramahan & kejelasan petugas/ apoteker dalam
memberikan informasi terkait penggunaan obat

Kesesuaian jenis dan jumlah obat yang diberikan

dengan obat yang diresepkan