KUESIONER SURVEY KEPUASAN PELANGGAN TERHADAP

PELAYANAN PENGAMBILAN DARAH VENA DI PUSKESMAS

TLOGOSARI WETAN

Bapak/Ibu yang terhormat,

Saya Dwi Hali Hanggara Putra, mahasiswa Program Pendidikan Profesi Dokter
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang bekerja sama dengan
Puskesmas Bangetayu ingin mengetahui kepuasan anda mengenai Pelayanan
Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat Tempat Umum. Demi peningkatan
pelayanan Puskesmas Bangetayu, kami mohon bantuan Bapak/Ibu untuk
memberikan informasi dibawah ini. Semua keterangan dan jawaban yang
diperoleh semata-mata hanya untuk kepentingan survei dan dijamin
kerahasiaanya. Oleh sebab itu jawaban yang Bapak/Ibu berikan besar sekali
artinya bagi kelancaran survei ini. Isilah pertanyaan di bawah ini dengan tanda
silang (X) pada jawaban sesuai pendapat Bapak/Ibu. Atas bantuan Bapak/Ibu
kami mengucapkan terimakasih.

A. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN)

DATA MASYARAKAT (RESPONDEN) Diisi oleh

Petugas
Nomor
Responden
Nama
Responden
Umur ...................... Tahun
Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
Pendidikan 1. SD ke bawah 4. D1-D2-D3
terakhir
2. SMP 5. S-1
3. SMA 6. S-2
ama 1.PNS/TNI/POLI 4.Pelajar/Mahasiswa
2. Pegawai Swasta 5. Lainnya
3. Wirausahawan
 B. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
1. PERSYARATAN
Bagaimana tingkat kepuasan anda (1) Tidak puas, tidak
terhadap kemudahan persyaratan yang mudah
diminta oleh petugas laboratorium dalam (2) Kurang puas, kurang
pengambilan darah vena? (Kartu BPJS mudah
apabila ada) (3) Puas
(4) Sangat puas, sangat
mudah

2. SISTEM, MEKANISME DAN

PROSEDUR
Bagaimanakah pendapat anda mengenai (1) Tidak memuaskan
prosedur pengambilan darah vena di unit (2) Kurang memuaskan
pelayanan Laboratorium? (pasien (3) Memuaskan
dipanggil oleh petugas sesuai nomer (4) Sangat memuaskan
antrian rekam medis di SIMPUS, petugas
mempersilahkan untuk duduk, petugas
mempersiapkan alat dan bahan untuk
pemeriksaan, petugas melakukan
pengambilan darah vena, setelah
membacakan hasil, memberikan blanko
hasil, dan petugas mempersilahkan untuk
kembali ke poli)
3. WAKTU PENYELESAIAN
Bagaimana tingkat kepuasan anda (1) Tidak cepat
tentang ketepatan waktu petugas terhadap (2) Kurang cepat
pelayanan pengambilan darah vena di (3) Cepat
laboratorium? (Dari menunggu antrian (4) Sangat cepat
sampai dipersilahkan kembali ke Poli)
4. BIAYA / TARIF
Bagaimana pendapat anda terhadap (1) Sangat mahal
pembiayaan yang ditetapkan oleh (2) Cukup mahal
Puskesmas untuk pengambilan darah (3) Murah
vena di unit Laboratorium? (tidak (4) Gratis
membayar, apabila menggunakan
asuransi faskes Puskesmas Tlogosari
Wetan)
5. PRODUK SPESIFIKASI JENIS
PELAYANAN
Bagaimana tingkat kepuasan anda (1) Tidak sesuai
tentang kesesuaian produk spesifikasi (2) Kurang sesuai
pengambilan darah vena di unit (3) Sesuai
Laboratorium? (4) Sangat sesuai
6. KOMPETENSI PELAKSANA
Bagaimana tingkat kepuasan anda (1) Tidak puas (petugas
tentang kompetensi (kewenangan dan tidak terampil dalam
kemampuan) petugas dalam memberikan komunikasi,
pelayanan pengambilan darah vena di pemeriksaan dan
unit Laboratorium? ketelitian dalam
melakukan pelayanan)
(2) Kurang puas (petugas
kurang terampil dalam
komunikasi,
pemeriksaan dan
ketelitian dalam
melakukan pelayanan)
(3) Puas (petugas
terampil dalam
komunikasi,
pemeriksaan dan
ketelitian dalam

7. PERILAKU PELAKSANA
Bagaimana tingkat kepuasan
tentang perilaku petugas (sikap) saat
melakukan pengambilan darah vena di
unit Laboratorium? (sikap petugas sopan,
ramah, terampil, cekatan, cepat, tanggap,
dan melayani sesuai dengan antrian)
melakukan pelayanan)
(4) Sangat puas (petugas
sangat terampil dalam
komunikasi,
pemeriksaan dan
ketelitian dalam
melakukan pelayanan)
anda (1) Tidak puas (petugas
tidak sopan, ramah,
cekatan dan melayani
sesuai dengan antrian)
(2) Kurang puas (petugas
kurang sopan, ramah,
cekatan dan melayani
sesuai dengan antrian)
(3) Puas (petugas sopan,
ramah, cekatan dan
melayani sesuai
dengan antrian)
(4) Sangat puas (petugas
sangat sopan, ramah,
cekatan dan melayani
sesuai dengan antrian)

8. PENANGANAN PENGADUAN,
SARAN, DAN MASUKAN
Bagaimana tingkat kepuasan anda (1) Tidak puas (petugas
terhadap penanganan dan pengaduan tidak bersikap
pengguna layanan kepada petugas dalam terbuka, dan tidak
melakukan pengambilan darah vena di mau menindak lanjuti
unit Laboratorium? (petugas bersikap keluhan, kritik dan
 terbuka terhadap keluhan, kritik dan saran pasien dengan
saran pasien, serta mau menindak lanjuti perbaikan)
dengan perbaikan) (2) Kurang puas (petugas
bersikap kurang
terbuka dalam
menindak lanjuti
keluhan, kritik dan
saran pasien)
(3) Puas (petugas
bersikap terbuka, dan
mau menindak lanjuti
keluhan, kritik dan
saran pasien dengan
perbaikan)
(4) Sangat puas (tidak ada
keluhan, kritik, dan
saran yang perlu
ditindak lanjuti)
9. SARANA DAN PRASARANA
Bagaimana tingkat kepuasan anda (1) Tidak puas, karena
terhadap kualitas dan ketersediaan sarana alat-alat pemeriksaan
dan prasarana pelayanan pengambilan tidak berfungsi
darah vena di unit Laboratorium ? dengan baik, kursi
(petugas menggunkan alat-alat tunggu tidak
pemeriksaan yang berfungsi dengan baik, memadai; dan
termasuk jumlah kursi tunggu memadai, ruangan tidak
dan ruang tunggu yang nyaman) nyaman.
(2) Kurang puas, karena
alat-alat pemeriksaan
kurang berfungsi
dengan baik, kursi
 tunggu kurang
memadai; dan
ruangan kurang
nyaman.
(3) Puas, karena alat-alat
pemeriksaan
berfungsi dengan
baik; kursi tunggu
memadai, dan
ruangan nyaman.
(4) Sangat puas, karena
alat-alat pemeriksaan
berfungsi sangat baik,
kursi tunggu sangat
memadai; dan
ruangan sangat
nyaman.