KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA Pemasyarakatan

INSPEKTORAT JENDERAL WBP
Jl. H.R. Rasuna Said Kav. X-6 No. 8, Jakarta Selatan 12940 Telp. (021) 5253178 Ext. 2715,
Fax. (021) 525975, Website: http://itjen.kemenkumham.go.id E-mail: itjen@kemenkumham.go.id

KUESIONER
SURVEI KEBUTUHAN KONSUMEN

Mohon kesediaan untuk mengisi kuesioner ini sesuai dengan penilaian yang Bapak/Ibu/Saudara alami selama menggunakan
layanan
Tata Cara Permohonan : 1. Manual 2. Online
Data Responden (berilah tanda silang (x) sesuai jawaban anda pada kolom yang tersedia)
Usia : 1. ≤20 tahun 2. 21 - 30 tahun 3. 31-40 tahun 4. 41-50 tahun 5. ≥51 tahun
Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
1. SLTP ke bawah 4. Sarjana (S1)
Pendidikan 2. SLTA 5. (S2) ke atas
3. Diploma
1. PNS/TNI/POLRI 4. Pelajar/Mahasiswa
Pekerjaan 2. Pegawai Swasta 5. Lainnya
3. Wiraswasta/Pengusaha
A. Kebutuhan Masyarakat Terhadap Layanan
Petunjuk : berilah tanda silang (x) sesuai jawaban Anda
1= Sangat Tidak Setuju/Baik/Mudah/Jelas
2= Tidak Setuju/Baik/Mudah/Jelas
3= Kurang Setuju/Baik/Mudah/Jelas
4= Cukup Setuju/Baik/Mudah/Jelas
5= Setuju/Baik/Mudah/Jelas
6= Sangat Setuju/Baik/Mudah/Jelas
NO PERNYATAAN JAWABAN
1. Informasi tentang persyaratan pelayanan dapat diperoleh dengan mudah 1 2 3 4 5 6
2. Informasi tentang persyaratan pelayanan dapat dipahami dengan jelas 1 2 3 4 5 6
3. Persyaratan pelayanan dapat dipenuhi dengan mudah 1 2 3 4 5 6
4. Persyaratan pelayanan wajar dan sesuai dengan keperluan 1 2 3 4 5 6
5. Informasi tentang prosedur/alur pelayanan dipahami dengan jelas 1 2 3 4 5 6
6. Prosedur/alur pelayanan dapat dipenuhi dengan mudah 1 2 3 4 5 6
7. Prosedur/alur pelayanan wajar dan sesuai dengan yang ditetapkan 1 2 3 4 5 6
8. Informasi waktu operasional pelayanan diketahui dengan jelas 1 2 3 4 5 6
9. Pelayanan diberikan sesuai dengan waktu operasional yang ditetapkan 1 2 3 4 5 6
10. Informasi waktu penyelesaian pelayanan diketahui dengan jelas 1 2 3 4 5 6
11. Pelayanan yang diterima sesuai dengan waktu penyelesaian pelayanan yang
1 2 3 4 5 6
ditetapkan
12. Informasi tentang daftar produk/jasa layanan dapat diketahui dengan jelas 1 2 3 4 5 6
13. Seluruh Produk /jasa layanan berfungsi dan mudah diakses 1 2 3 4 5 6
14. Petugas pelayanan memiliki pengetahuan, keahlian dan keterampilan yang
1 2 3 4 5 6
memadai
15. Petugas pelayanan memberikan solusi kepada pengguna apabila ada
1 2 3 4 5 6
permasalahan
16. Petugas cepat dalam melayani
1 2 3 4 5 6
17. Fasilitas pengaduan (tempat pengaduan/hotline/call center) jelas dan mudah
1 2 3 4 5 6
diakses
18.. Ketersediaan sarana dan prasarana memadai 1 2 3 4 5 6
19. Proses pengaduan mudah dilaksanakan 1 2 3 4 5 6
20* Petugas pelayanan pengaduan dapat memberikan solusi kepada pelapor apabila
1. YA 2. TIDAK
ada permasalahan
21* Ada kepastian tindak lanjut atas penanganan pengaduan 1. YA 2. TIDAK

Mohon berikan saran dan masukan?

B. Kebutuhan Pelayanan yang Bebas dari Korupsi

Petunjuk : berilah tanda silang (x) sesuai jawaban Anda
1= Sangat Tidak Setuju/Baik/Mudah/Jelas
2= Tidak Setuju/Baik/Mudah/Jelas
3= Kurang Setuju/Baik/Mudah/Jelas
4= Cukup Setuju/Baik/Mudah/Jelas
5= Setuju/Baik/Mudah/Jelas
6= Sangat Setuju/Baik/Mudah/Jelas
NO PERTANYAAN JAWABAN
1. Prosedur/alur pelayanan tidak berpotensi menimbulkan korupsi, kolusi dan
1 2 3 4 5 6
nepotisme(KKN)
2. Petugas pelayanan tidak diskriminatif (SARA) 1 2 3 4 5 6
3. Petugas dalam memberikan pelayanan tidak meminta/menuntut imbalan uang/barang 1 2 3 4 5 6
4. Tidak terdapat praktek percaloan /perantara yang tidak resmi 1 2 3 4 5 6
5. Tidak terdapat pungutan di luar ketentuan yang resmi (pungutan liar) 1 2 3 4 5 6
6. Pelayanan yang diterima sesuai dengan daftar layanan yang tersedia 1 2 3 4 5 6
7. Tidak ada diskriminasi dalam penanganan pengaduan (bagi yang sudah pernah
1. YA 2. TIDAK
melakukan pengaduan)
8. Petugas pelayanan menolak pemberian uang/barang terkait pelayanan yang diberikan 1. YA 2. TIDAK

Mohon berikan saran dan masukan?