Kuesioner Kepuasan Peserta Terhadap Pelayanan Peserta Program JKN-KIS

di Rumah Sakit di Kabupaten Banyumas

Nama Rumah Sakit : RSUD Ajibarang/ Pelayanan Rawat Inap

Pengisian Identitas
Isikan data dengan benar dan lengkap:
Nama Peserta : ...........................................................................................................
Nomor Kepesertaan : ...........................................................................................................
Nomor Handphone : ...........................................................................................................
Tanggal Pelayanan : ...........................................................................................................
Isikan dengan pilih : (lingkari salah satu)
1. Sangat Tidak Puas 2. Tidak Puas 3. Kurang Puas 4. Puas 5.Sangat Puas
Lingkari salah satu
No Pertanyaan
jawaban
1. Kemudahan memperoleh Informasi terkait pelayanan di Rumah Sakit 1 2 3 4 5
2. Kemudahan prosedur dan persyaratan layanan rawat inap 1 2 3 4 5
3. Kemudahan informasi ketersediaan kamar rawat inap sesuai dengan 1 2 3 4 5
kondisi terkini
4. Kemudahan mendapatkan ruang perawatan sesuai hak kelas perawatan 1 2 3 4 5
5. Kejelasan informasi ketentuan hak kelas perawatan, lingkup penjaminan 1 2 3 4 5
dan besaran iur biaya jika naik kelas perawatan atas permintaan sendiri
6. Keteraturan jadwal kunjungan/visit dokter 1 2 3 4 5
7. Kesesuaian Jenis dan jumlah obat yang diberikan dengan obat yang 1 2 3 4 5
diresepkan
8. Kejelasan dokter dalam memberikan informasi terkait penyakit pasien 1 2 3 4 5
dan kondisi pasien saat dinyatakan boleh pulang
9. Kecepatan perawat merespon kebutuhan pasien 1 2 3 4 5
10. Sikap/keramahan perawat dalam melayani pasien 1 2 3 4 5
11. Kelengkapan fasilitas ruang perawatan 1 2 3 4 5
12. Kenyamanan ruang perawatan (kebersihan dan suhu ruangan) 1 2 3 4 5
13. Kemudahan dan kecepatan proses administrasi kepulangan 1 2 3 4 5
14. Apakah Bapak/Ibu naik kelas perawatan atas permintaan sendiri Ya Tidak
15. Apakah selama mendapatkan pelayanan Bapak/Ibu dikenakan biaya Ya Tidak
tambahan?
Bila ya:
Biaya tambahan tersebut digunakan untuk apa?
1. Pemeriksaan/tindakan
2. Laboratorium/ronstgen/lainnya
3. Obat
4. Alat kesehatan
16. Apakah Bapak/Ibu pernah meminta pelayanan informasi di Rumah Ya Tidak
Sakit?
17. Kejelasan petugas memberikan informasi sesuai dengan kebutuhan Ya Tidak
18. Keramahan petugas dalam melayani peserta Ya Tidak
19. Apakah Bapak/Ibu pernah menyampaikan pengaduan di Rumah Sakit? Ya Tidak
Bila ya:
Kepedulian petugas terhadap permasalahan/ pengaduan peserta *
1 2 3 4 5
Kecepatan petugas menyelesaikan permasalahan yang diadukan
1 2 3 4 5
Kejelasan solusi yang disampaikan dengan permasalahan yang diadukan
1 2 3 4 5
20. Apakah perlakuan Rumah Sakit terhadap pasien BPJS Kesehatan Ya Tidak
berbeda dengan pasien umum (apabila menggunakan BPJS Kesehatan di
nomor duakan)
21. Apakah Bapak/ibu pernah mendapatkan pelayanan rawat jalan/rawat Ya Tidak
inap di Rumah Sakit lain sebelumnya?
22. Apresiasi/kesan positif Bapak/Ibu terhadap pelayanan di Rumah Sakit
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
23. Saran/masukan Bapak/Ibu untuk perbaikan pelayanan di Rumah Sakit
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Terimakasih telah berpartisipasi dalam Kuesioner Kepuasan Peserta Terhadap Pelayanan Peserta Program
JKN-KIS di Rumah Sakit di Kabupaten Banyumas
 Kuesioner Kepuasan Peserta Terhadap Pelayanan Peserta Program JKN-KIS
di Rumah Sakit di Kabupaten Banyumas

Nama Rumah Sakit : RSUD Ajibarang/ Pelayanan Rawat Jalan/IGD

Pengisian Identitas
Isikan data dengan benar dan lengkap:
Nama Peserta : ...........................................................................................................
Nomor Kepesertaan : ...........................................................................................................
Nomor Handphone : ...........................................................................................................
Tanggal Pelayanan : ...........................................................................................................
Isikan dengan pilih : (lingkari salah satu)
1. Sangat Tidak Puas 2. Tidak Puas 3. Kurang Puas 4. Puas 5.Sangat Puas
Lingkari salah satu
No Pertanyaan
jawaban
1. Kemudahan melakukan pendaftaran (Langsung/online) 1 2 3 4 5
2. Kecepatan antrian layanan 1 2 3 4 5
3. Kejelasan alur layanan 1 2 3 4 5
4. Kelengkapan fasilitas ruang tunggu (kursi tunggu, toilet, ruang 1 2 3 4 5
laktasi, dan petunjuk arah)
5. Kenyamanan ruang tunggu (kebersihan, suhu ruangan) 1 2 3 4 5
6. Kejelasan petugas dalam memberikan informasi 1 2 3 4 5
7. Sikap/keramahan petugas dalam melayani peserta 1 2 3 4 5
8. Ketepatan jadwal praktik dokter di poliklinik 1 2 3 4 5
9. Kejelasan dokter dalam memberikan informasi terkait penyakit 1 2 3 4 5
pasien
10. Kesesuaian Jenis dan jumlah obat yang diberikan dengan obat yang 1 2 3 4 5
diresepkan
11. Apakah pelayanan rawat jalan dilakukan di poli eksekutif Ya Tidak
12. Apakah Bapak/Ibu pernah meminta pelayanan informasi di Rumah Ya Tidak
Sakit?
13. Bila ya: Ya Tidak
Kejelasan petugas memberikan informasi sesuai dengan kebutuhan
1 2 3 4 5
Keramahan petugas dalam melayani peserta
1 2 3 4 5
14. Apakah Bapak/Ibu pernah menyampaikan pengaduan di Rumah
Sakit?
Bila ya:
Kepedulian petugas terhadap permasalahan/ pengaduan peserta *
1 2 3 4 5
Kecepatan petugas menyelesaikan permasalahan yang diadukan
1 2 3 4 5
Kejelasan solusi yang disampaikan dengan permasalahan yang
diadukan
1 2 3 4 5
15. Apakah perlakuan Rumah Sakit terhadap pasien BPJS Kesehatan Ya Tidak
berbeda dengan pasien umum (apabila menggunakan BPJS
Kesehatan di nomor duakan)
16. Apakah Bapak/ibu pernah mendapatkan pelayanan rawat jalan/rawat Ya Tidak
inap di Rumah Sakit lain sebelumnya?
17. Apresiasi/kesan positif Bapak/Ibu terhadap pelayanan di Rumah Sakit
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
18. Saran/masukan Bapak/Ibu untuk perbaikan pelayanan di Rumah Sakit
.............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

Terimakasih telah berpartisipasi dalam Kuesioner Kepuasan Peserta Terhadap Pelayanan Peserta Program
JKN-KIS di Rumah Sakit di Kabupaten Banyumas