Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama : Umur : Nama : Alamat : Umur : Pekerjaan : Alamat : Pekerjaan : Perlu beristirahat karena sakit, selama hari, terhitung tanggal s/d Perlu beristirahat karena sakit, selama hari, Demikian harap menjadi maklum. terhitung tanggal s/d Demikian harap menjadi maklum. Madiun, Madiun,