SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama :
NIK :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :

Pekerjaan :

Adalah orang tua bagi ananda:

Nama :
NIK :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :

Prodi :
Fakultas :

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini, saya selaku orang tua mempunyai
Penghasilan : Rp. /Bulan
Tanggungan : Orang

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sunguh-sungguh agar dapat dipergunakan
Sebagaimana mestinya.
, 2024

Yang menyatakan,
Orang Tua/Wali

(Materai 10.000)

……………………………………

Mengetahui,
Ketua RT Ketua RW
…………………………………… ……………………………………