Foto

FORMULIR PENDAFTARAN 3X4

PROGRAM BEASISWA CIMB NIAGA
2019 - 2021

Harap diisi dengan huruf cetak

Jawablah semua pertanyaan

A. Data Pribadi

Nama Lengkap : M. KURNIA SANDY

Nama Panggilan : SANDY

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Agama : ISLAM

Tempat/Tgl lahir : DUMAI, 01 JUNI 1999

Alamat Lengkap : JALAN AKASIA BLOK B NO.10 BTN PANORAMA, RT.009, RW/00,
(Nama Jalan, RT, RW/, Kec, Kel, Kota)
KELURAHAN JAYA MUKTI, KECAMATAN DUMAI TIMUR, KOTA

DUMAI, RIAU

Telepon/Hp No. : 081363655031

Email : kurniasandy61999@gmail.com

No KTP : 1472020106990043

Golongan Darah : AB

Hobby : MENULIS, MEMBACA, RISET

Soft skill : KEPEMIMPINAN/LEADERSHIP, PUBLIC SPEAKING, DESAIN GRAFIS,

JURNALISTIK, TEAM WORK, MANAJEMEN WAKTU, MANAJEMEN

ORGANISASI, BAHASA ASING (INGGRIS)

Universitas : UNIVERSITAS RIAU

Fakultas : FAKULTAS TEKNIK

Jurusan : TEKNIK KIMIA

Semester (saat ini) :5

Formulir Pendaftaran 1
Program Beasiswa CIMB Niaga 2019 - 2021
IPK Terakhir : 3,32

B. Data Keluarga

Anak ke : 4 dari 4

Susunan Keluarga

Nama L/P Usia Pendidikan Pekerjaan Keterangan

SUDAH
Saudara 1 IKA SEPTIAN L 32 SMP/SEDERAJAT WIRAUSAHA
MENIKAH
IBU RUMAH SUDAH
Saudara 2 FAUZIAH SEPTIANI P 28 S1
TANGGA MENIKAH
BELUM
Saudara 3 MARIZA RAMADHANI P 25 SMA/SEDERAJAT TIDAK BEKERJA
MENIKAH

Nama Ayah : JASMAR

Tempat/Tgl. Lahir : SAWAHLUNTO, 14 OKTOBER 1959

Agama : ISLAM

Alamat Lengkap : JALAN AKASIA BLOK B NO.10 BTN PANORAMA, RT.009, RW/00,
(Nama Jalan, RT, RW/, Kec, Kel, Kota)
KELURAHAN JAYA MUKTI, KECAMATAN DUMAI TIMUR, KOTA

DUMAI, RIAU

Telepon/Hp. : 081371358120

Pekerjaan/Jabatan : KARYAWAN SWASTA/STAFF OPERASIONAL

Alamat Kantor/Perusahaan : JALAN SEI MASANG NO.97, KOTA DUMAI, RIAU

Telepon Kantor No. : +62 765 438701 Fax No.+62 765 438700 Email

operation@wasaka-shipping.com atau

agencywasaka@gmail.com

Penghasilan per bulan : Rp. 5.000.000,-

Nama Ibu : ELIZA RAHIM

Tempat/Tgl. Lahir : PAMUATAN, 10 JULI 1964

Formulir Pendaftaran 2
Program Beasiswa CIMB Niaga 2019 - 2021
Agama : ISLAM

Alamat Lengkap : JALAN AKASIA BLOK B NO.10 BTN PANORAMA, RT.009, RW/00,
(Nama Jalan, RT, RW/, Kec, Kel, Kota)
KELURAHAN JAYA MUKTI, KECAMATAN DUMAI TIMUR, KOTA

DUMAI, RIAU

Telepon/Hp : 081268359164

Pekerjaan/Jabatan : MENGURUS RUMAH TANGGA

Alamat Kantor/Perusahaan :-

Telepon Kantor No. : - Fax No. – Email -

Penghasilan per bulan : Rp. 0

Pembayaran listrik per bulan : Rp. 450.000,-

C. Pendidikan

Jenjang Nama Sekolah Kota Dari Tahun s/d Tahun

SD SD NEGERI 015 BULUH KASAP KOTA DUMAI 2005 s/d 2011

SMP SMP NEGERI 2 DUMAI KOTA DUMAI 2011 s/d 2014

SMA SMA NEGERI 1 DUMAI KOTA DUMAI 2014 s/d 2017

Universitas UNIVERSITAS RIAU KOTA PEKANBARU 2017 s/d sekarang

D. Organisasi kampus yang pernah diikuti :

NO Nama Organisasi Jabatan Periode

DEWAN PERWAKILAN MAHASISWA

1 SEKRETARIS UMUM 2019
FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS RIAU
UKMI DAARUL HIJRAH FAKULTAS TEKNIK STAFF DIVISI
2 2018
UNIVERSITAS RIAU KESEKRETARIATAN
UKMI DAARUL HIJRAH FAKULTAS TEKNIK STAFF DIVISI
3 2019
UNIVERSITAS RIAU KEWIRAUSAHAAN
HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK KIMIA STAFF TIM FORUM
4 2018-2019
UNIVERSITAS RIAU ILMIAH

Formulir Pendaftaran 3
Program Beasiswa CIMB Niaga 2019 - 2021
 E. Organisasi luar kampus yang pernah diikuti

No Nama Organisasi Jabatan Periode

BADAN RAKYAT ANTI NARKOBA TAWURAN RELAWAN ANTI

1 2014 s/d 2017
DAN HIV/AIDS INDONESIA NARKOBA

F. Prestasi Akademis dan Non Akademis yang pernah di raih

Tingkat Prestasi
No Nama Prestasi Tahun Penyelenggara (Nasional, Regional/
Internasional)
BEST PRESENTATION DALAM UKM U-READ (UNSRI
LOMBA KARYA TULIS ILMIAH RESEARCH AND
1 2019 NASIONAL
NASIONAL PESTA ILMIAH EDUCATION),
SRIWIJAYA 2019 UNIVERSITAS SRIWIJAYA
GENERASI MUDA MASJID
THE FIRST RANK IN PARTICIPATE
2 2014 AL HIDAYAH, KOTA REGIONAL
ISLAMIC SPEECH CONTEST
DUMAI
FAKULTAS MATEMATIKA
PESERTA SEMIFINAL OLIMPIADE
DAN ILMU
3 SAINS SISWA ISLAMIC SCIENCE 2016 REGIONAL
PENGETAHUAN ALAM
OLYMPIAD MIPA EXPO X
UNIVERSITAS RIAU
PESERTA OLIMPIADE IKATAN ALUMNI
4 MATEMATIKA DAN SAINS TINGKAT 2011 UNIVERSITAS BRAWIJAYA NASIONAL
NASIONAL
UKMI AR-RUHUL JADID,
PESERTA ISLAMIC LEADERSHIP
5 2016 POLITEKNIK CALTEX REGIONAL
FOR SENIOR HIGH SCHOOL KE-4
RIAU
IKATAN MAHASISWA RIAU
JUARA 2 TRY OUT SIMAK UIGTR
6 2017 (IMR) UNIVERSITAS REGIONAL
2017 DUMAI KATEGORI IPA
INDONESIA
APPLICANT IN RECOGNITION OF SCHOLARSHIP INDONESIA
OUTSTANDING DEDICATION AND FOUNDATION
PARTICIPATION FOR ESSAY
7 SELECTION PHASE OF 2018 NASIONAL
SCHOLARION JAPAN FULL
SCHOLARSHIP EXCHANGE
PROGRAM

Formulir Pendaftaran 4
Program Beasiswa CIMB Niaga 2019 - 2021
 JUARA 1 LOMBA KHUTBAH IKATAN REMAJA MASJID
8 JUM’AT FESTIVAL REMAJA 2016 AL-HUDA, KOTA DUMAI REGIONAL
MUSLIM
KEMENTRIAN RISET,
ANGGOTA TIM PROGRAM TEKNOLOGI, DAN
9 KREATIVITAS MAHASISWA (PKM) 2019 PENDIDIKAN TINGGI NASIONAL
LOLOS DIDANAI KEMRISTEKDIKTI (KEMRISTEKDIKTI)
REPUBLIK INDONESIA
PARTICIPANT OF ENGLISH YOUTH ENGLISH GENERATION
10 2018 REGIONAL
FORUM
PARTICIPANT ESSAY EdConex
11 COMPETITON ”MILLENIAL 2017 NASIONAL
GENERATION”
INDONESIAN YOUTH
PARTICIPANT IN ASEAN OPPORTUNITIES IN
12 2017 INTERNATIONAL
INTERNATIONAL SUMMIT INTERNATIONAL
NETWORKING (IYOIN)
BEST PARTICIPANT IN DIGITAL LDE COMMUNITY
13 2018 NASIONAL
LITERACY – YOUTH CONFERENCE
BEST PARTICIPANT ON EVENT THE LIBRARY OF DIGITAL
GREAT HOLE LDE’S E-BOOK (LDE)
14 2018 NASIONAL
PROGRAM ”TURKIYE DIYANET COMMUNITY
VAKFI FORUM”
PESERTA DALAM KEGIATAN UNIVERSITAS
15 2018 PENDIDIKAN INDONESIA NASIONAL
GEOGRAPHY DISCUSSION FORUM
PEMBIMBING DALAM KEGIATAN KEROHANIAN ISLAM
MALAM PEMBINAAN IMAN DAN (ROHIS) SEKOLAH
16 2015 REGIONAL
TAQWA (MABIT) AKBAR DAN MENENGAH KEJURUAN
JAMBORE ROHIS SE-KOTA DUMAI NEGERI 2 DUMAI

G. Soft Skill dan Kemampuan Bahasa Asing yang dimiliki

Sertifikasi/ Nilai/
No Jenis Soft Skill/ Bahasa Asing Skala 1 – 10
Score
7,8
1 KEPEMIMPINAN/LEADERSHIP 78 (MEMUASKAN)
8
2 DESAIN GRAFIS MEMUASKAN
8
3 JURNALISTIK MEMUASKAN

SANGAT 9,5
4 PUBLIC SPEAKING
MEMUASKAN
8,5
5 MICROSOFT OFFICE OPERATION B (MEMUASKAN)

KETERAMPILAN KHUSUS 8,5

6 B (MEMUASKAN)
PENGETIKAN SISTEM 10 JARI

Formulir Pendaftaran 5
Program Beasiswa CIMB Niaga 2019 - 2021
 SANGAT 9,5
7 TEAM WORK
MEMUASKAN
8
8 MANAJEMEN WAKTU MEMUASKAN

SANGAT 9,5
9 MANAJEMEN ORGANISASI
MEMUASKAN
8
10 BAHASA INGGRIS 453 (TOEFL SCORE)

86 8,6
11 BAHASA JEPANG
(BAIK/MEMUASKAN)

G. Lain-lain

1. Mengapa anda tertarik untuk mengikuti Program Beasiswa CIMB Niaga ?

KARENA PENAWARAN PROGRAM BEASISWA YANG DIBERIKAN SESUAI DENGAN YANG SAYA
BUTUHKAN. SELAIN ITU, KARENA SAYA INGIN IKUT SERTA BERGABUNG DAN BERKARYA
BERSAMA CIMB NIAGA UNTUK MEMAJUKAN NEGERI MELALUI PROGRAM BEASISWA CIMB NIAGA.
SEHINGGA, SAYA DAPAT MEMBERIKAN SELURUH KEMAMPUAN SKILL YANG SAYA MILIKI UNTUK
DIKEMBANGKAN AGAR DAPAT BERMANFAAT BAGI INSTITUSI, BANGSA, DAN NEGARA.

2. Darimana anda mengetahui informasi adanya Program Beasiswa CIMB Niaga?

DARI MEDIA SOSIAL (INSTAGRAM)

3. Setelah lulus kuliah, apakah Saudara bersedia jika bekerja di CIMB Niaga?

SANGAT BERSEDIA

Dengan menandatangani formulir pendaftaran beasiswa ini, saya yang bertandatangan dibawah ini,
menyatakan bahwa data-data yang disampaikan adalah benar dan saya siap untuk
mempertanggungjawabkannya, jika terdapat ketidaksesuaian data.

Jakarta, 30 September 2019

(M. KURNIA SANDY)

Formulir Pendaftaran 6
Program Beasiswa CIMB Niaga 2019 - 2021