ANKLE BLOCK
DISUSUN OLEH :
Bellatria Kentsyai (4112021148)
Raudhatul Aisy Fachrudin (1102017189)
PEMBIMBING :
dr. Andy Prasetyo, Sp.An
Terdapat 4 Saraf tibialis dari saraf skiatik berjalan distal dari fossa poplitea di sepanjang
fleksor tungkai bawah. Disertai oleh arteri tibialis posterior dan vena tibialis posterior, berjalan
di belakang malleolus medial ke dalam terowongan tarsal. Proksimal ke tumit mengeluarkan
Rr. calcaneal tibialis dan kemudian terbagi menjadi N. plantaris tibialis dan fibularis. N.
plantaris tibialis terbagi menjadi dua cabang terminal lebih lanjut, yang menghubungkan sisi
tibialis telapak kaki dan sisi kaki ke-1 sampai ke-4. merawat jari kaki. N. plantaris fibularis,
yang menginervasi bagian fibula telapak kaki, terbagi menjadi dua cabang lebih lanjut, di mana
cabang superfisial mempersarafi separuh jari kaki ke-4 dan ke-5.
Prinsip dan tujuan Lima saraf yang disebutkan di atas bertanggung jawab atas
persarafan kaki yang sensitif. Hanya dua saraf yang letaknya dalam, N. tibialis dan N. fibularis
profundus, yang memiliki jalur yang relatif konstan dan dapat dianestesi secara langsung
perineural menggunakan penanda anatomis. Tiga saraf yang tersisa disusupi secara subkutan di
dekat percabangannya. Oleh karena itu blok kaki merupakan prosedur yang mudah untuk
diajarkan dan dipelajari, yang tidak mahal dan memiliki sedikit efek samping. Ini
memungkinkan berbagai operasi kaki dilakukan distal ke garpu malleolar.
Blok pergelangan kaki merusak ambulasi pada kaki yang terkena, tetapi pada tingkat
yang lebih rendah daripada blok siatik atau poplitea, dan pasien dapat dipulangkan ke rumah
sebelum blok hilang. Anestesi lokal jangka panjang dengan blok pergelangan kaki dapat
memberikan analgesia pasca operasi yang sangat baik.
TINJAUAN PUSTAKA
ANKLE BLOCK
1. Definisi
Ankle Block atau Blok pergelangan kaki biasanya digunakan sebagai anestesi
bedah dan untuk analgesia pasca operasi selama operasi kaki. Ini terutama merupakan
blok infiltrasi yang menggunakan pendekatan anestesi lokal untuk memberikan
anestesi bedah untuk berbagai prosedur kaki. Hal ini tergantung pada landmark
anatomi yang mudah diidentifikasi tanpa kesulitan. Blok pergelangan kaki
menggunakan lima suntikan yang membius lima saraf berbeda: dua dalam dan tiga
superfisial. Di antara saraf dalam, satu adalah saraf tibialis, dan yang lainnya adalah
saraf peroneal dalam; tiga saraf dalam termasuk saraf peroneal superfisial, saraf sural,
dan saraf safena. Blok ini menyebabkan ambulasi kaki pada sisi yang terkena, tetapi
pada tingkat yang lebih rendah dibandingkan dengan blok sciatic dan poplitea. Selain
blok ini, penggunaan anestesi lokal long-acting mungkin menawarkan analgesia terbaik
pasca operasi.
2. Anatomi Klinis
Kaki dipersarafi oleh lima saraf (Angka 1 Dan 2 ). Aspek medial dipersarafi
oleh saraf safena, cabang terminal saraf femoralis (Gambar 3.). Bagian kaki lainnya
dipersarafi oleh cabang saraf siatik:
● Aspek lateral dipersarafi oleh saraf sural yang timbul dari cabang peroneal superficial
tibialis dan berkomunikasi (Gambar 4).
● Struktur ventral yang dalam, otot, dan telapak kaki dipersarafi oleh saraf tibialis
posterior, yang timbul dari cabang tibialis (Gambar 5.).
● Dorsum kaki dipersarafi oleh saraf peroneal superficial, yang timbul dari cabang
peroneal umum (Gambar 6.).
● Struktur dorsal yang dalam dan ruang jaring antara jari kaki pertama dan kedua
dipersarafi oleh saraf peroneal dalam (lihatGambar 2).
GAMBAR 1.Persarafan sensorik telapak kaki.
4. Peralatan
● Desinfektan
● kain kasa
● jarum suntik 10 mL dengan jarum ukuran 1,5 inci, 25 yang diperlukan untuk blok
pergelangan kaki.
● Toruniquet
Meskipun stimulasi saraf tidak diperlukan untuk pendekatan distal, telah dijelaskan
untuk pendekatan proksimal ke saraf tibialis posterior. Jika torniket diperlukan untuk
pembedahan, torniket pergelangan kaki pneumatik harus digunakan daripada perban
Esmarch, karena tekanan pada perban tersebut bervariasi, tidak diketahui, dan mungkin
sangat tinggi, hingga 380 mmHg. Tekanan tourniquet tepat di atas malleoli antara 200 dan
250 mmHg harus memastikan medan bebas darah dan memaksimalkan keamanan.
Torniket pergelangan kaki ditoleransi lebih baik daripada yang ditempatkan di
pertengahan betis atau paha, dengan sedikit rasa sakit dan tidak ada peningkatan komplikasi
neurologis. Audit terhadap 1000 kasus blok pergelangan kaki mengungkapkan bahwa
dengan aplikasi torniket yang tepat dan pilihan sedasi, hanya 3,1% pasien yang
mengeluhkan nyeri torniket. Faktor risiko nyeri tourniquet adalah usia di atas 70 tahun dan
waktu tourniquet lebih dari 30 menit. Selalu pastikan bahwa ketika torniket diperlukan,
torniket pergelangan kaki yang empuk digunakan untuk memaksimalkan kenyamanan
pasien, meminimalkan sedasi, dan mencegah anestesi umum.
5. Teknik
Ada beberapa teknik untuk melakukan blok pergelangan kaki; mereka dapat
diklasifikasikan sebagai blok perimalleolar atau midtarsal (inframalleolar). Lokasi blok
menentukan prosedur yang dapat dilakukan; operasi kaki depan mudah dilakukan di bawah
blok midtarsal, tetapi operasi kaki bagian tengah dan kaki yang lebih proksimal memerlukan
blok perimalleolar. Tingkat keberhasilan teknik midtarsal lebih tinggi karena peroneal
dalam dan saraf tibialis posterior lebih superfisial, sehingga teknik ini lebih disukai untuk
operasi kaki depan. Untuk semua pendekatan, pasien bisa terlentang, dengan bantal di
bawah betis untuk memudahkan akses.
Untuk blok pada tingkat malleoli, saraf safena, sural, dan peroneal superfisial
diblokir dengan injeksi subkutan melingkar 10-15 mL anestesi lokal bersama dengan garis
hanya proksimal malleoli dan anterior dari tendon Achilles medial ke secara lateral
(Gambar 8 melalui10). Saraf peroneal dalam diblokir dengan injeksi 5 mL anestesi lokal
tepat di sebelah lateral tendon ekstensor hallucis longus jauh ke retinakulum sepanjang garis
melingkar yang sama (Gambar 11). Saraf tibialis posterior diblokir dengan injeksi anestesi
lokal volume yang sama tepat di posterior arteri tibialis posterior jika teraba, atau di tengah
antara tendon Achilles dan maleolus medial jauh ke retinakulum (Gambar 12).
Untuk blok pada tingkat midtarsal, saraf safena, sural, dan peroneal superficial
diblokir dengan injeksi subkutan melingkar 10-15 mL anestesi lokal sepanjang garis distal
malleolus dari tendon Achilles medial ke lateral. Saraf peroneal dalam diblokir tepat di
sebelah lateral tendon extensor hallucis longus dan medial ke arteri dorsalis pedis. Saraf
tibialis posterior tersumbat di kedua sisi arteri tibialis posterior (jika teraba).
GAMBAR 7.Manuver untuk menonjolkan landmark untuk blok saraf peroneal dalam. 1,
extensor hallucis longus; 2, ekstensor digitorum longus; 3, malleolus medial; 4, malleolus
lateral.
ANGKA 8. Blok saraf saphena dilakukan dengan injeksi 5 mL anestesi lokal subkutan pada
tingkat malleolus medial.
GAMBAR 9. Blok peroneal superficial.
GAMBAR 13.Blok mayo, langkah 2. Setelah wheal anestesi lokal dinaikkan setinggi ruang
intermetatarsal pertama, jarum dimajukan ke arah plantar dan 3-5 mL anestesi lokal
disuntikkan. (Panah, Tulang metatarsal pertama; X, ruang metatarsal pertama.)
GAMBAR 14. Blok mayo, langkah 1. Jarum dimasukan secara subkutan secara
dorsomedial dengan mengangkat wheal sepanjang perjalanan. (Panah, Tulang metatarsal
pertama; X, ruang metatarsal pertama.)
GAMBAR 15. Blok mayo, langkah 3. Jarum diarahkan ke medial ke lateral secara subkutan
dan 3–5 mL disuntikkan. (Panah, Tulang metatarsal pertama; X, ruang metatarsal pertama.)
GAMBAR 16.Blok mayo, langkah 4. Jarum diarahkan ke medial ke lateral dan plantar di
bawah tulang metatarsal sambil menyuntikkan 3–5 mL anestesi lokal. (Panah, Tulang
metatarsal pertama; X, ruang metatarsal pertama.)
GAMBAR 1. Posisi transduser dan penyisipan jarum untuk blok saraf saraf tibialis
menggunakan teknik in-plane.
GAMBAR 2.Anatomi penampang saraf tibialis setinggi pergelangan kaki. Yang
ditampilkan adalah arteri tibialis posterior (PTA) dan vena (PTV) di belakang malleolus
medial, tibialis posterior (TP) dan fleksor digitorum longus (FDL). Saraf tibialis (TN) tepat
di posterior pembuluh darah tibialis posterior dan superfisial ke otot fleksor hallucis longus
(FHL). (Direproduksi dengan izin dari Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and
Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill,
2011.)
GAMBAR 3. Saraf tibialis (TN) terlihat posterior dan jauh ke arteri tibialis posterior (PTA).
TP, tibialis posterior; FDL, fleksor digitorum longus; FHL, fleksor hallucis longus; PTV,
vena tibialis posterior.
Saraf Peroneal Dalam
Cabang saraf peroneal umum ini mempersarafi otot ekstensor pergelangan kaki,
sendi pergelangan kaki, dan ruang jaring antara jari kaki pertama dan kedua. Saat mendekati
pergelangan kaki, saraf melintasi arteri tibialis anterior dari posisi medial ke lateral. Sebuah
transduser ditempatkan dalam orientasi transversal pada tingkat retinakulum ekstensor akan
menunjukkan saraf yang terletak tepat di sebelah lateral arteri, pada permukaan tibia
(Gambar 4, 5, Dan 6). Pada beberapa individu saraf berjalan di sepanjang sisi medial arteri.
Saraf biasanya tampak hipoekoik dengan tepi hiperekoik, tetapi kecil dan seringkali sulit
dibedakan dari jaringan sekitarnya.
GAMBAR 4. Posisi transduser dan penyisipan jarum ke saraf memblokir saraf peroneal
dalam setinggi pergelangan kaki. (Direproduksi dengan izin dari Hadzic A: Hadzic’s
Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed.
New York: McGraw-Hill, 2011.)
GAMBAR 5.Anatomi penampang saraf peroneal dalam setinggi pergelangan kaki. Saraf
peroneal dalam (DPN) terletak tepat di sebelah lateral arteri tibialis anterior (ATA) dan
antara ekstensor hallucis longus (EHL) dan tibia. Perhatikan kedekatan ekstensor digitorum
longus (EDL) dan tibialis anterior (TA), yang dapat berfungsi sebagai penanda penting;
untuk menemukannya, tekuk dan rentangkan ibu jari kaki pasien secara manual. Saraf
peroneal dalam tampak terbagi pada bagian ini. (Direproduksi dengan izin dari Hadzic A:
Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional
Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)
GAMBAR 6. Gambar AS dari saraf peroneal dalam (DPN), terlihat di permukaan tibia
tepat di sebelah lateral arteri tibialis anterior (ATA). Saraf terbagi dalam gambar ini. Tendon
sekitarnya adalah extensor hallucis longus (EHL) dan extensor digitorum longus (EDL).
(Direproduksi dengan izin dari Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy
for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)
Note : : Ketika saraf peroneal dalam sulit untuk diidentifikasi pada USG, suntikan di sekitar
arteri dapat membantu visualisasi.
Saraf Peroneal Superficial
Saraf peroneal superficial mempersarafi dorsum kaki. Muncul ke permukaan fasia
10-20 cm di atas sendi pergelangan kaki pada permukaan anterolateral tungkai dan terbagi
menjadi dua atau tiga cabang kecil. Sebuah transduser ditempatkan secara melintang pada
kaki, sekitar 5-10 cm proksimal dan anterior malleolus lateral, akan mengidentifikasi cabang
saraf hyperechoic yang terletak di jaringan subkutan tepat di superfisial fasia.( Gambar 7, 8,
Dan 9). Untuk mengidentifikasi saraf proksimal ke divisinya, transduser dapat ditelusuri
secara proksimal sampai, pada aspek lateral, ekstensor digitorum longus dan otot peroneus
brevis dapat dilihat dengan alur yang menonjol di antara mereka yang mengarah ke
fibula.Gambar 10).
GAMBAR 7. Posisi transduser dan penyisipan jarum ke saraf memblokir saraf peroneal
superfisial.
ANGKA 8. Anatomi penampang saraf peroneal superfisial (SPN). EDL, otot ekstensor
digitorum longus; PBM, otot peroneus brevis. (Direproduksi dengan izin dari Hadzic A:
Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guide Regional Anesthesia,
2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)
GAMBAR 9.Anatomi AS saraf peroneal superficial (SPN). PBM, otot peroneus brevis.
(Direproduksi dengan izin dari Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy
for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)
GAMBAR 10.Anatomi AS saraf peroneal superfisial dengan struktur berlabel. EDL, otot
ekstensor digitorum longus; PBM, otot peroneus brevis; SPN, saraf peroneal superficial.
Saraf peroneal superficial terletak di jalur ini, tepat di dalam fasia. Setelah diidentifikasi di
lokasi yang lebih proksimal ini, saraf dapat ditelusuri secara distal ke pergelangan kaki atau
dapat diblokir pada level ini. Karena saraf superfisial agak kecil, identifikasinya dengan US
tidak selalu memungkinkan.
Pada teknik ini disarankan bahwa penggunaan jarum ukuran kecil (ukuran 25)
dianjurkan untuk mengurangi ketidaknyamanan pasien karena penyisipan jarum di area ini
dapat menimbulkan rasa sakit.
Saraf Sural
Saraf sural menginervasi margin lateral kaki dan pergelangan kaki. Proksimal ke
malleolus lateral, saraf sural dapat divisualisasikan sebagai struktur hyperechoic kecil yang
berhubungan erat dengan vena safena kecil superfisial fasia dalam. Saraf sural, dapat
ditelusuri kembali sepanjang aspek posterior kaki, berjalan di garis tengah superfisial ke
tendon Achilles dan otot gastrocnemius (pada Gambar 11, 12, Dan13). Torniket betis dapat
digunakan untuk memperbesar ukuran vena dan memfasilitasi pencitraannya; saraf sering
ditemukan di sekitar vena.
GAMBAR 11. Posisi transduser dan penyisipan jarum ke saraf menyumbat saraf suriah.
(Direproduksi dengan izin dari Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy
for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)
GAMBAR 12. Anatomi penampang saraf sural pada tingkat pergelangan kaki. Ditampilkan
adalah saraf sural (Sun) di sekitar vena safena kecil (SSV). (Direproduksi dengan izin dari
Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional
Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)
GAMBAR 13. US anatomi saraf sural (Sun). Yang ditampilkan adalah otot peroneus brevis
(PBM) dan vena saphenous kecil (SSV). Dari Compendium of Regional Anesthesia:
Cognitive priming untuk blok saraf sural di tingkat pergelangan kaki.
Saraf Saphena
Saraf safena mempersarafi malleolus medial dan bagian variabel dari aspek medial
kaki di bawah lutut. Saraf berjalan menuruni kaki medial di sepanjang vena safena besar.
Karena ini adalah saraf kecil, paling baik divisualisasikan 10-15 cm proksimal malleolus
medial, menggunakan vena saphena yang hebat sebagai penanda (Gambar 14, 15, Dan16).
Torniket betis proksimal dapat digunakan untuk membantu memperbesar ukuran vena.
GAMBAR 14. Posisi transduser dan penyisipan jarum ke saraf blok saraf safena.
(Direproduksi dengan izin dari Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy
for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)
GAMBAR 15. Anatomi penampang saraf safena (SaN) setinggi pergelangan kaki.
(Direproduksi dengan izin dari Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy
for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)
GAMBAR 16. Anatomi saraf safena (SaN) AS. Yang ditampilkan adalah vena safena besar
(SaV) dan malleolus medial (Med. Mall.). (Direproduksi dengan izin dari Hadzic A:
Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional
Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)
Saraf muncul sebagai struktur hyperechoic kecil, di sebelah vena. Pada tingkat ini
saraf seringkali memiliki beberapa cabang. Saat menggunakan vena sebagai penanda,
gunakan tekanan sesedikit mungkin pada transduser untuk memungkinkan vena terisi. Pada
teknik ini distribusi anestesi terjadi di blok saraf pergelangan kaki menyebabkan anestesi
pada seluruh kaki.
● PERALATAN
Peralatan yang direkomendasikan untuk blok saraf pergelangan kaki adalah:
− Mesin ultrasound dengan transduser linier (8–18 MHz), selongsong steril, dan gel
− Baki blok saraf standar
− Tiga jarum suntik 10 mL yang mengandung anestesi lokal
− Jarum 1,5 inci, 22 hingga 25-gauge dengan tabung ekstensi volume rendah
− Sarung tangan steril
● POSISI PASIEN
Blok saraf ini biasanya dilakukan dengan pasien dalam posisi terlentang dengan
pijakan kaki di bawah betis untuk memudahkan akses ke pergelangan kaki, terutama untuk
blok saraf tibialis dan sural. Seorang asisten sangat membantu untuk menjaga rotasi internal
atau eksternal kaki sesuai kebutuhan.
TEKNIK
Tujuannya adalah untuk menempatkan ujung jarum berdekatan dengan
masing-masing lima saraf dan deposit anestesi lokal sampai penyebaran di sekitar setiap
saraf tercapai. Dengan pasien dalam posisi yang tepat, kulit didesinfeksi. Untuk setiap blok
saraf, jarum juga bisa dimasukkan di dalam aliran atau diluar aliran. Ergonomi sering
menentukan pendekatan mana yang paling efektif. Blok saraf yang berhasil diperkirakan
dengan penyebaran anestesi lokal yang berdekatan dengan saraf. Pengalihan untuk
mencapai penyebaran melingkar tidak diperlukan karena saraf ini kecil, dan anestesi lokal
berdifusi dengan cepat ke dalam jaringan saraf. Sebuah 3-5 mL anestesi lokal per saraf
biasanya cukup untuk blok saraf yang efektif. Cara yang dianjurkan sebagai berikut :
− Jika saraf superfisial yang lebih kecil (sural, saphenous, dan peroneal superfisial) tidak
terlihat, saraf ini dapat diblokir hanya dengan menyuntikkan anestesi lokal ke dalam
jaringan subkutan sebagai "benjolan kulit"; untuk saraf suriah, injeksikan dari tendon
Achilles ke maleolus lateral; untuk peroneal superfisial dan safena, injeksikan secara
anterior dari satu malleolus ke malleolus lainnya, hati-hati agar tidak melukai vena safena
besar.
− Blok saraf safena dapat dihilangkan dalam operasi pada kaki depan dan jari kaki. Pada 97%
pasien, persarafan saraf safena tidak melampaui kaki bagian tengah. Namun, studi anatomi
menemukan cabang saraf safena mencapai metatarsal pertama pada 28% spesimen.
1. Kay J., Delmonte R., & Paul Greenberg M. (2023). Ankle Block – Landmarks and Nerve
Stimulator Technique. NYSORA Anesthesiology. Nysora, Inc. Ankle Block - Landmarks and
Nerve Stimulator Technique - NYSORA | NYSORA
2. Vandepitte A., Lopez A.L., Boxstae S. V., & Jalil H. (2023). Ultrasound-Guided Ankle
Nerve Block. NYSORA Anesthesiology. Nysora, Inc. Ankle Block - Landmarks and Nerve
Stimulator Technique - NYSORA | NYSORA
3. Albaqami, M. S., & Alqarni, A. A. (2022). Efficacy of regional anesthesia using ankle block
in ankle and foot surgeries: a systematic review. European review for medical and
pharmacological sciences, 26(2), 471–484. https://doi.org/10.26355/eurrev_202201_27872
4. Kaller, P., Hohenberger, G., Holweg, P., Seibert, F. J., & Ornig, M. (2020). Fußblock.
Operative Orthopädie Und Traumatologie. doi:10.1007/s00064-019-00634-x