TUTORIAL KLINIK

TARSAL TUNNEL SYNDROME

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF
RSUD Dr. H. SOEWONDO KENDAL
PERIODE 2 NOVEMBER 28 NOVEMBER 2015

Disusun Oleh :
Vivi Novita Rachmawati
012106294
Pembimbing :
dr. Rr. Emmy Kusumawati, Sp.S
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2015
BAB I
PENDAHULUAN

Tarsal tunnel syndrome merupakan sebuah keadaan yang disebabkan karena adanya
kompresi pada nervus tibialis atau yang berhubungan dengan percabangannya yang melewati
bagian bawah dari flexor retinaculum pada pergelangan kaki atau di bagian distalnya. Tarsal
tunnel syndrome dapat disamakan dengan carpal tunnel syndrome yaitu yang terjadi pada
pergelangan tangan. Pada tahun 1962, Keck dan Lam pertama kali mendiskripsikan syndrome
ini dan terapinya. Tarsal tunnel syndrome disebabkan oleh beraneka segi kompresi yang
menimbulkan neuropathy dengan bermanifestasi sebagai rasa nyeri dan paresthesi yang
meluas dari bagian distal dalam pergelangan kaki dan terkadang sampai dengan bagian
proximal. Dalam menegakkan tanda-tanda dan gejala dari tarsal tunnel syndrome, maka hal
ini didasarkan dari berbagai macam penyebab, yang dikelompok-kelompokkan berdasarkan
ekstrinsik dan intrinsik atau faktor-faktor ketegangan. Sebab-sebab ekstrinsik dapat
menyebabkan terjadinya tarsal tunnel syndrome. Sebagai contoh trauma eksternal yang dapat
disebabkan karena crush injury, stretch injury, fraktur, dislokasi dari ankle dan hindfoot, dan
severe ankle sprains. Penyebab lokal misalnya penyebab intrinsik seperti neuropathy. Contoh
termasuk space-occupying masses, tumor-tumor lokal, bony prominences, dan pleksus dari
vena pada tarsal canal. Nerve tension disebabkan dari valgus foot yang identik dengan gejala
terkompresinya saraf circumferential.1

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

1.

DEFINISI
Tarsal tunnel adalah ruang sempit yang terletak di bagian dalam pergelangan kaki

sebelah tulang pergelangan kaki. Terowongan ditutupi dengan ligament tebal (flexor
retinakulum yang melindungi dan memelihara struktur yang terkandung dalam terowonganarteri,vena,tendon dan saraf. Salah satu struktur ini adalah saraf tibialis posterior, yang
merupakan focus dari sindrom terowongan tarsal.6
Sindrom Tarsal tunnel adalah kompresi pada saraf tibialis posterior yang
menghasilkan gejala sepanjang jalur saraf. Tarsal tunnel syndrome mirip dengan carpal tunnel
syndrome, yang terjadi dipergelangan tangan. Kedua gangguan timbul dari kompresi saraf
dalam ruang tertutup.7
2. ANATOMI
Nervus Tibialis
Nervus tibialis berasal dari bagian anterior dari plexus sacralis. Yang keluar melalui
region posterior dari paha dan kaki, dan cabang-cabangnya masuk kedalam bagian medial
dan lateral dari nevus plantaris. Inervasi dari nervus tibialis ke kulit adalah menuju bagian
betis dan permukaan plantar dari kaki. Inervasi nervus tibialis ke otot terdapat paling banyak
ke daerah posterior dari paha dan otot-otot kaki dan beberapa pada otot-otot intrinsik dari
kaki.2

Gambar 1. Anatomi pedis

Tarsal Tunnel
Struktur dari tarsal tunnel pada kaki terdapat di antara tulang-tulang kaki dan jaringan
fibrosa. Flexor retinaculum (ligament laciniate) merupakan atap dari tarsal tunnel dan terdiri
3

dari fascia yang dalam dan deep transversa dari angkle. Bagian batas proximal dan inferior
dari tunnel berbatasan dengan bagian inferior dan superior flexor retinaculum. Batas bawah
dari tunnel berhubungan dengan bagian superior dari tulang calcaneus, bagian medial dari
talus dan distal-medial dari tibia. Sisanya dari fibroosseus kanal membentuk dari
tibiocalcaneal tunnel. Tendon dari flexor hallucis longus muscle, flexor digitorum longus
muscle, tibialis posterior muscle, posterior tibial nerve, dan posterior tibial artery melewati
dari tarsal tunnel.2,3
Bagian posterior dari saraf tibia berada diantara otot tibialis posterior dan otot flexor
digitorum longus pada region proximal dari kaki dan melewati antara otot flexor digitorum
longus dan flexor hallucis longus pada bagian distal dari region dari kaki. Saraf tibia
melewati bagian belakang dari medial malleolus dan melewati tarsal tunnel dan kemudian
membagi menjadi bercabang-cabang ke dalam cutaneus articular dan cabang-cabang
vascular. Persarafan utama dari saraf tibialis posterior mempersarafi calcaneal, medial
plantar, dan cabang-cabang saraf dari lateral plantar. Saraf medial plantar superior
mempersarafi otot abductor hallucis longus dan bagian lateralnya terbagi menjadi 3 bagian
yaitu saraf medial dari kaki, dan saraf medial plantar cutaneous dari hallux. Saraf lateral
plantar berjalan langsung melalui bagian tengah dari otot abductor hallucis, di mana
kemudian membagi ke dalam percabangan-percabangan.2,3
Inervasi dari percabangan dari saraf tibialis posterior:
-

Percabangan calcaneal - Aspek medial dan posterior dari tumit

Percabangan media plantar percabangan cutaneous dari aspek plantar medial dari
kaki, percabangan motorik dari otot abductor hallucis dan flexor digitorum brevis,

dan percabangan talonavicular dan calcaneonavicular joints.

Percabangan lateral plantar percabangan motorik dari otot abductor digiti quinti dan
quadrates plantae, saraf cutaneos ke jari ke V, percabangan-percabangan tersebut
berhubungan ke saraf bagian jari IV, percabangan motorik ke lumbricalis: kedua,
ketiga, dan keempat dari percabangan interosei ke bagian atas dari transversa dari
adductor hallucis dan otot pertama dari interosseous space.2,3

3. EPIDEMIOLOGI
Sindrom tarsal tunnel merupakan penyakit yang jarang ditemukan, tetapi kasus ini
sering ditemukan pada orang yang sering bekerja menggunakan sendi ankle nya atapun pada
4

atlet olahraga. Di amerika tercatat 1,8 juta kasus setiap tahunnya. Dimanapenyakit ini lebih
dominan pada wanisa dewasa.
4. ETIOLOGI
Beberapa faktor berhubungan dengan terjadinya sindrom tarsal tunnel. Soft-tissue
masses dapat menimbulkan compression neuropathy dari bagian saraf tibialis posterior.
Contoh termasuk lipoma, tendon sheath ganglia, neoplasma pada tarsal canal, nerve sheath
dan nerve tumor, dan vena varicose. Tulang yang menonjol dan exostoses dapat pula
menimbulkan gangguan. Sebuah penelitian dari Daniel dan teman-temannya menunjukkan
adanya deformitas dari valgus pada rearfoot yang menghasilkan neuropathy dengan
menigkatnya tensile load pada saraf tibial.2,3
5.

GEJALA KLINIS
Gejala dari tarsal tunnel syndrome bervariasi dari masing-masing individu, tetapi dari

klinis umumnya: gangguan sensorik yang bervariasi dari mulai sharp pain sampai hilangnya
sensasi, gangguan motorik dengan resultant atrophy dari intrinsic musculature, dan gait
abnormality (Contoh Overpronation dan pincang karena nyeri dengan weight bearing).
Deformitas dari hindfoot valgus berpotensi ke dalam gejala dari tarsal tunnel syndrome
karena deformitas tersebut dapat meningkatkan tension menjadi peningkatan dari eversion
dan dorsiflexion. Tidak ada penelitian lainnya yang dapat menunjukkan hubungan secara
statistik dari tarsal tunnel syndrome dalam kondisi bekerja atau beraktivitas sehari-hari.
Prevalensi dan insiden dari tarsal tunnel syndrome belum pernah dilaporkan.1
Faktor resiko terjadinya sindrom tarsal tunnel meningkat pada Rematoid arthritis,
memakai sepatu yang menekan, kehamilan, DM dan penyakit tiroid. Selain itu postur kaki
yang tidak baik (kaki terlalu miring ke arah dalam) dapat meningkatkan resiko terjadinya
penyakit ini.

Gambar 2. Peningkatan tekanan dan beban berata yang dipikul sendi dapat mengakibatkan
TTS

.
(a)

(b)

Gambar 3. (a) posisi kaki yang baik (b) postur kaki yang terlalu dalam
6. PATOFISIOLOGI
Sindrom tarsal tunnel adalah kompresi neuropathy dari nervus tibial pada tarsal canal.
Tarsal canal terdiri dari flexor retinaculum, dimana berada posterior dan distal dari maleolus
medial. Gejala dari kompresi dan tension neuropathy adalah mirip; akan tetapi, perbedaan
dari kondisi ini tidaklah semudah dengan mengidentifikasi gejalanya saja. Pada akhir-akhir
ini, kompresi dan tension neuropathy merupakan gejala yang terdapat bersama-sama.
6

Fenomena double-crush yang dipublikasikan oleh Upton dan McComas pada tahun 1973.
Dengan hipotesanya adalah: kerusakan lokal pada saraf pada satu sisi sepanjang saraf tersebut
dapat cukup merusak dari seluruh fungsi dari sel saraf (axonal flow), dimana sel saraf
menjadi lebih mudah terkena trauma kompresi pada bagian distal. Jaringan saraf mempunyai
tanggung jawab dalam menyalurkan sinyal afferent dan efferent sepanjang saraf tersebut dan
mereka juga mempunyai tanggung jawab dalam penyaluran nutrisi,dimana secara esensial
untuk optimalnya fungsi. Pergerakan dari nutrisi intraselular melewati beberapa tipe dari
sitoplasma pada sel saraf yang dinamakan axoplasma (sitoplasma dari Akson). Axoplasma
bergerak bebas sepanjang dari keseluruhan panjangnya saraf. Jika aliran dari axoplasma
(axoplasmic flow) terhalangi, maka jaringan saraf di bagian distal mengalami penurunan dari
nutrisi dan mudah mengalami injury sebagai akibat dari penekanan tersebut.4
Upton dan McComas menemukan (75%) dari pasien-pasien yang mengalami lesi
saraf perifer, kenyataannya didapatkan adanya lesi sekunder. Penulis menyetujui bahwa
dengan adanya lesi-lesi tersebut dapat menimbulkan gejala-gejala pada pasien. Lesi-lesi
tersebut telah dipelajari pada beberapa kasus yang sama sebagai kerusakan dari flexus
brachialis dengan meningkatnya insiden dari carpal tunnel neuropathy. Contoh yang dapat
disamakan sebagai double crush phenomenon yang terjadi pada kaki sebagai akibat kompresi
dari cabang nervus S1, yang dihubungkan dengan compression neuropathy pada kanal
tarsal.2,3
7. PEMERIKSAAN FISIK
Pasien-pasien umumnya dengan gejala yang tidak jelas pada nyeri kaki, dimana
terkadang dihubungkan dengan plantar fasitis. Adanya nyeri, parestesia, dan rasa tebal
merupakan gejala yang tidak jelas. Pada beberapa kasus, adanya atropi pada otot intrinsik
kaki dapat ditemukan, meskipun secara klinik sulit untuk dapat dipastikan. Eversion dan
dorsofleksi dapat menimbulkan gejala yang bertambah berat.4,1
Tanda Tinel (nyeri yang menyebar dan parestesi sepanjang perjalanan dari saraf) dapat
timbul pada bagian posterior dari maleolus medial. Gejala-gejala tersebut umumnya akan
berkurang saat beristirahat, meskipun tidak semua gejala tersebut hilang seluruhnya. (Perkusi
dari saraf bagian distal dengan manifestasi berupa parestesia dikenal sebagai tanda Tinel. Hal
ini jangan sampai dibingungkan dengan tanda dari Phalen, yaitu kompresi saraf selama 30
detik, dengan timbulnya kembali gejala-gejala tersebut).4,1
Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya penurunan sensitivitas akan tekanan ringan,
tusukan dengan peniti, dan suhu pada pasien-pasien dengan distal symmetric sensorimotor
7

neuropathy. Pemeriksaan dengan radiografi pada pasien-pasien dengan gangguan pada

anggota geraknya menunjukkan adanya pengurangan dari densitas tulang, penipisan pada
phalang, atau adanya bukti akan neuropathy (contoh: Charcot disease) pada long-standing
neuropathies. Sebagai tambahan adanya perubahan-perubahan pada anggota tubuh seperti pes
cavus, rambut rontok, dan ulkus. Penemuan-penemuan tersebut sangat berhubungan dengan
diabetes, amyloid neurophaty, leprosy, atau hereditary motor sensory neurophaty (HMSN)
disertai dengan gangguan sensorik. Menipisnya jaringan perineural ditemukan juga pada
kasus-kasus leprosy dan amyloid neuropathy.1,4,5
8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Pemeriksaan Electromyography(EMG) dan nerve conduction velocity (NCV) dapatlah
berguna untuk mengevaluasi penyebab dari tarsal tunnel syndrome dan untuk
memastikan adanya neuropathy. Sebagai tambahan, dapat membedakan dari tipe-tipe
dari jaringan saraf (sensorik, motorik atau keduanya) dan patofisiologi (aksonal vs
demyelinating dan simetrik vs asimetrik) dari pemeriksaan EMG dan/atau NCV.
Pemeriksaan ulang dari EMG seharusnya dilakukan dalam waktu 6 bulan setelah
tindakan operasi yang biasanya memberikan hasil yang baik setelah penderita
-

menjalani tindakan dekompresi.

Magnetic resonance imaging (MRI) dan ultrasonography dapat cukup membantu
yang berhubungan dengan kasus soft-tissue masses dan space-occupying lesion
lainnya pada tarsal tunnel. Sebagai tambahan, MRI berguna dalam menilai suatu

flexor tenosynovitis dan unossified subtalar joint coalitions.

Plain radiography juga berguna untuk mengevaluasi pasien-pasien dengan dasar
kelainan struktur dari kaki, fraktur, bony masses, osteophytes, dan subtalar joint
coalition.1,4,5
PEMERIKSAAN HISTOLOGI
Dihubungkan dengan neuroma pada kebanyakan kasus di masyarakat, jaringan saraf

merupakan yang paling intak dari perineural sheath. Hasil ini merupakan hasil dari chronic
nerve compression dan irritation, yang dapat menyebabkan pembengkakan pada saraf.
Proliferasi dari jaringan fibrous menimbulkan kompresi pada saraf, walaupun dapat
menimbulkan dekompresi dan jaringan fibrous tersebut harus dihilangkan. Kista ganglion
dapat menyebabkan peripheral neuropathies seperti biasanya, tetapi ketika dikombinasikan
hal itu bukanlah suatu etiologi yang sering. Sumber dan penyebab dari kista ganglion tetap
tidak dapat dijelaskan, satu teori mengatakan bahwa fibrillar degeneration dari kolagen
dengan akumulasi dari intraselular dan extraselular mucin. Jika dilakukan tindakan operasi
8

maka lesi ini harus dihilangkan secara in toto karena dapat menimbulkan nerve
decompression.1,4,5
9. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
Terapi medikamentosa ini bertujuan mengurangi inflamasi dan nyeri. Pemberian
injeksi steroid intra canal tarsal sering dikombinasikan dengan anestesi lokal seperti lidokain.
Terapi konservatif (nonbedah)
Prinsip terapi ini adalah menurunkan tekanan pada n tibialis posterior pemakaian
orthoses,seperti pembidaian atau penyangga (brace), untuk mengurangi tekanan pada kaki
dan membatasi gerakan kaki.
Ketika konservatif terapi dinyatakan gagal dalam mengurangi gejala-gejala pada
pasien, maka intervensi operasi dapatlah diperhitungkan.

Gambar 4. Pembedahan, pelepasan tunnel tarsal

10. PROGNOSIS
Biasanya baik. Jika gejalanya menetap selama beberapa bulan, operasi dapat diindikasikan.
Penyebab yang mendasari dari kompresi saraf yang lebih penting daripada sindrom itu
sendiri.

BAB III
KESIMPULAN
Sindrom Tarsal tunnel adalah kompresi pada saraf tibialis posterior yang
menghasilkan gejala sepanjang jalur saraf. Penyakit ini lebih dominan pada wanisa
dewasa.Beberapa faktor berhubungan dengan terjadinya sindrom tarsal tunnel. Soft-tissue
masses dapat menimbulkan compression neuropathy dari bagian saraf tibialis posterior.
Contoh termasuk lipoma, tendon sheath ganglia, neoplasma pada tarsal canal, nerve sheath
dan nerve tumor, dan vena varicose. Tulang yang menonjol dan exostoses dapat pula
menimbulkan gangguan.
Gangguan yang timbul adalah gangguan sensorik yang bervariasi dari mulai sharp
pain sampai hilangnya sensasi, gangguan motorik dengan resultant atrophy dari intrinsic
musculature, dan gait abnormality (Contoh Overpronation dan pincang karena nyeri dengan
weight bearing).
Faktor resiko terjadinya sindrom tarsal tunnel meningkat pada Rematoid arthritis,
memakai sepatu yang menekan, kehamilan, DM dan penyakit tiroid. Selain itu postur kaki
yang tidak baik (kaki terlalu miring ke arah dalam) dapat meningkatkan resiko terjadinya
penyakit ini
Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya penurunan sensitivitas akan tekanan ringan, tusukan
dengan peniti, dan suhu serta terdapat Tanda Tinel (nyeri yang menyebar dan parestesi
sepanjang perjalanan dari saraf) dapat timbul pada bagian posterior dari maleolus medial.
Pemeriksaan Electromyography (EMG) dan nerve conduction velocity (NCV) dapatlah
berguna untuk mengevaluasi penyebab dari tarsal tunnel syndrome dan untuk memastikan
adanya neuropathy. Magnetic resonance imaging (MRI) dan ultrasonography dapat cukup
membantu yang berhubungan dengan kasus soft-tissue masses dan space-occupying lesion
lainnya pada tarsal tunnel.

10

DAFTAR PUSTAKA
1. Persich, G. Tarsal Tunnel Syndrome. Available from: URL: http://Bedah
%20Saraf/Tarsal%20Tunnel%20Syndrome%20%20eMedicine%20Orthopedic
%20Surgery.htm.
2. Graaff, V.D. Tibial nerves. In: Human anatomy. 6th ed. New York: McGraw-Hill.
2001.
3. Feldman et al. Tarsal tunnel syndrome. In: Atlass of neuromuscular diseases; A
practical guidline. New York: SpringerWien. 2005.
4. Leis, A., Vicente, C. Tarsal tunnel syndrome, In: Atlas of electromyography in
extraspinalsciatica, Arch. Neurol,2000.63:1-8
5. William,S.P. Entrapment neurophaties and other focal neurophaties. In: Jhonsons
Practical Electromyography. 4th ed. New York: Lippincott Williams&Wilkins.
2007.
6. Ahmad M, et al. tarsal tunnel syndrome: A literature review. Foot Ankle
Surg(2011),doi:10.1016/j.fas.2011.10.007
7. Antoniadis G, Scheglmann K. posterior tarsal tunnel syndrome: Diagnosis and
treatment. Dtsch Arztebl Int.2008;23(6):404-411

11