REFERAT

HNP LUMBAR
Kepaniteraan Bedah RSU Haji Surabaya

Pembimbing:
dr. Ananda Haris, Sp.BS
Penyusun:
Yoseph Jappi
2009.04.0.0088

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HANG TUAH
SURABAYA
2015

LEMBAR PENGESAHAN
REFERAT ILMU BEDAH SARAF
HNP LUMBAR

Judul referat HNP LUMBAR telah diperiksa

dan disutujui sebagai salah satu tugas kepaniteraan klinik di bagian Ilmu
Bedah Rumah Sakit Haji Surabaya.

Surabaya, Juni 2015

Mengetahui
dr.Ananda Haris, Sp.BS

KATA PENGANTAR

Syukur ke hadirat Tuhan yang Maha Kuasa sehingga penulis dapat

menyelesaikan referat yang berjudul HNP Lumbar yang merupakan
tugas dari kepaniteraan klinik di bagian Ilmu Bedah Rumah Sakit Haji
Surabaya.

Penulis mengucapkan terima kasih sebanyak-banyaknya kepada

dr.Ananda Haris, Sp.BS selaku dokter pembimbing yang telah berkenan
meluangkan waktu, tenaga, dan pikiran dalam membimbing penulis
sehingga penulis dapat menyelesaikan referat ini.
Tak ada gading yang tak retak, penulis menyadari bahwa referat ini
masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, penulis sangat mengharapkan
saran dan kritik yang bersifat membangun agar referat selanjutnya dapat
lebih baik lagi. Akhir kata, semoga referat ini dapat bermanfaat bagi
perkembangan

ilmu

kedokteran

dan

bagi

semua

pihak

yang

membutuhkannya.

Surabaya, Juni 2015

Penulis

DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN ....................................................................
KATA PENGANTAR..............................................................................
DAFTAR ISI..........................................................................................

i
ii
iii

BAB 1 PENDAHULUAN.....................................................................

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA.............................................................

Anatomi...................................................................................

Definisi....................................................................................

10

Epidemiologi............................................................................

10

Patogenesis............................................................................

10

Gambaran klinis.......................................................................

11

Diagnosis.................................................................................

15

Diagnosis banding...................................................................

16

Penanganan............................................................................

17

Prognosis.................................................................................

18

BAB 3 KESIMPULAN.........................................................................

19

DAFTAR PUSTAKA..............................................................................

20

BAB I
PENDAHULUAN
HNP adalah Protrusi dari nucleus pulposus atau annulus fibrosus
dari diskus intervertebralis yang dapat menjepit akar saraf, paling sering
pada daerah lumbal dan kadang cervical. Disebut juga protruded disk,
herniated disk, atau ruptured disk.
HNP diperkirakan bertanggungjawab terhadap 10% dari seluruh
nyeri punggung bawah. Pria dua sampai tiga kali lebih beresiko menderita
HNP dibandingkan wanita. HNP biasanya terjadi pada usia dekade ke-3
dan ke-4. Angka operasi untuk HNP bervariasi. Di Inggris angka operasi
sebesar 100/100,000 , di Finlandia 350/100,000, dan lebih dari
450/100,000 di Amerika Serikat. Lebih dari 95% operasi dilakukan di area
L4-L5 dan L5-S1. Rata-rata usia saat dilakukan operasi adalah 40-45
tahun.
Nyeri punggung bawah (low back pain) sendiri merupakan salah
satu penyakit tersering yang diderita oleh seorang manusia. Diperkirakan
70-80% dari seluruh manusia akan setidaknya pernah menderita satu
episode nyeri punggung bawah dalam hidupnya. Nyeri punggung bawah
merupakan penyebab kedua tersering dari absen kerja setelah keluhan
saluran nafas atas yang menimbulkan hilangnya produktivitas. Menurut
National Center for Health Statistics (NCHS), setiap tahun terdapat hampir
13 juta kunjungan ke dokter untuk nyeri punggung bawah. Rata-rata hari
dengan restriksi aktivitas adalah 23.5, dengan 8 hari benar-benar tidak
bisa bekerja sama sekali.
Mengingat besarnya morbiditas yang ditimbulkan oleh HNP dan
sebagian besar HNP terjadi di daerah lumbosacral, maka penulis akan
membahas mengenai HNP lumbar secara lebih mendalam.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Anatomi vertebra lumbar1
Vertebra lumbar terdiri atas 5 vertebra. Setiap vertebra terdiri atas
corpus di bagian anterior dari arkus neural di posterior yang mengelilingi
kanalis vertebralis. Medulla spinalis dan cauda equina berjalan dan
dilindungi oleh struktur di sekeliling kanalis vertebralis. Arkus neural
memiliki dua pedikel pada setiap sisinya dan sebuah lamina di posterior.
Processus spinosus menonjol ke posterior dari bagian lamina di garis
tengah dan teraba dari kulit. Processus transversus menonjol ke lateral
pada masing-masing sisi dari perbatasan antara pedikel dan lamina.

Gambar 1 : Anatomi vertebra lumbar tipikal1

Corpus dari vertebra memiliki korteks tulang yang padat yang
mengelilingi tulang medular di tengahnya. Korteks dari bagian superior
dan inferior dari corpus disebut vertebral endplate. Tulang medular di
tengah corpus membentuk pola trabekular seperti spons. Pola trabekular
ini

disesuaikan

untuk

menahan

transfer

energi

selama

aktivitas

seseorang.
Facet joints terdiri atas prosesus artikularis dari setiap vertebra
yang berdekatan. Prosesus artikularis menonjol ke superior dan inferior
dari perbatasan antara pedikel dan lamina. Antara satu prosesus
artikularis superior dengan satu prosesus artikularis inferior membentuk

persendian sinovial yang berfungsi untuk menstabilkan pergerakan antara

dua vertebra terkait gerakan translasi dan torsi sambil memungkinkan
fleksi dan ekstensi. Setiap persendian ini diselimuti oleh kapsula fibrosa.
Akar

saraf

keluar

dari

kanalis

spinalis

melalui

foramina

intervertebral. Setiap foramina intervertebral dibentuk oleh pedikel di

superior dan inferior. Di sebelah anterior foramen dibatasi oleh diskus
intervertebralis

sementara

di

posterior

dibatasi

oleh

lamina

dan

permukaan anterior facet joint.

Anatomi Diskus Intervertebralis1
Diskus intervertebralis merupakan struktur penghubung utama
antara dua vertebra. Diskus intervertebralis membentuk 33% dari tinggi
lumbar spine. Mereka berfungsi sebagai suatu persendian universal yang
memungkinkan gerakan jauh lebih bebas dari korpus vertebra jika
dibandingkan dengan korpus vertebra yang saling berkontak langsung.
Setiap diskus intervertebralis dibuat oleh matriks gelatinosa yang
disebut nucleus pulposus yang dikelilingi oleh jaringan fibrous yang
disebut annulus fibrosus. Setiap diskus berada di antara cartilagenous
end plate dari vertebra di atas dan di bawahnya. Nukleus pulposus
terletak di posterosentral dari diskus dan terdiri atas fibril kolagen yang
terbenam dalam gel mucoprotein. Nukleus pulposus menyusun 40% dari
area potong lintang diskus. Pada saat lahir, ia mengandung air dengan
kadar tinggi (88%), yang secara mekanik mampu mengabsorbsi stress.
Dengan pertambahan usia, persentase jumlah air diskus semakin
berkurang disertai penurunan proteoglikan sehingga kapasitas nukleus
pulposus untuk menahan stress berkurang.
Anulus fibrosus membentuk lapisan luar dari diskus. Ia terdiri atas
jaringan

fibrocartilagenous

yang

tersusun

dalam

lapisan-lapisan

konsentrik yang berjalan oblique dari satu vertebra ke vertebra lain. Serat
dari setiap lapisan berjalan dengan orientasi yang berbeda sehingga
mereka saling memotong satu sama lain pada sudut yang berbeda yang
bervariasi menurut tekanan intradiskal dari nukleus pulposus. Jadi,

annulus fibrosus dapat menyerap stress dengan mengembang dan

berkontraksi. Lapisan paling superfisial dari annulus fibrosus bergabung
dengan ligamentum longitudinalis spinalis anterior dan posterior. Seiring
pertambahan usia, annulus fibrosus menjadi retak atau sobek dan
kehilangan kemampuan untuk menahan nukleus pulposus sehingga
mudah terjadi herniasi diskus.
Ligament vertebra lumbar1
Corpus vertebra dilapisi oleh dua ligament di depan dan di
belakang. Ligamentum longitudinalis anterior adalah serat lebar dan kuat
yang membentang di sepanjang bagian depan dan samping korpus
vertebra. Ligament ini bertambah tebal ntuk mengisi konkavitas yang
terjadi oleh karena konfigurasi corpus vertebra. Ligamentum longitudinalis
posterior berada di permukaan posterior korpus vertebra dan menjadi
batas anterior kanalis spinalis. Pada kanalis lumbaris, ia menjadi lebih
sempit saat melintasi setiap korpus vertebra dan menjadi lebih lebar
setiap melintasi diskus.

Gambar 2 : Diskus intervertebralis dan ligament daerah lumbar

Dengan demikian, ia tampak seperti rangkaian jam pasir dengan

bagian yang melebar ke lateral pada diskus intervertebralis menjadi
bagian paling tipis dan rentan terhadap herniasi.
Ligamentum flava berjalan posterior di antara lamina. Ligament
elastik dan bewarna kuning ini melekat di inferior pada tepi superior dan
permukaan posterosuperior dari lamina dan melekat di superior pada tepi
inferior

dan

permukaan

anteroinferior

dari

lamina.

Ligament

ini

memproteksi elemen neural walaupun terjadi perubahan posisi apapun

pada vertebra.
Ligamentum interspinosus berjalan di antara tiap prosesus
spinosus sementara ligamentum intertransversum berjalan di antara tiap
prosesus transversum. Kedua ligament ini berfungsi untuk mengurangi
anterior shear force pada vertebra lumbar yang terjadi karena kurva
lordotik dan sudut lumbosacral.
Anatomi Medula spinalis2
Medula spinalis berawal dari foramen magnum sebagai kelanjutan
dari medulla oblongata sampai mencapai level antara vertebra L1 dan L2
pada orang dewasa umumnya, walaupun kadang bisa berakhir pada
vertebra T12 atau serendah antara vertebra L2-L3. Pada neonatus
medulla spinalis mencapai level vertebra L3, namun karena pertumbuhan
vertebra, medulla spinalis berakhir di level lebih tinggi pada orang dewasa.
Bagian distal dari medulla spinalis berbentuk kerucut dan disebut conus
medullaris.
Medulla spinalis memiliki diameter yang tidak sama di sepanjang
perjalanannya. Terdapat dua pelebaran (enlargement) medulla spinalis
yakni pada daerah cervical dan daerah lumbosacral. Pelebaran ini terjadi
pada segmen medulla spinalis yang menjadi origin dari nervus spinalis
yang mensuplai ekstremitas atas dan ekstremitas bawah.
Bagian eksternal dari medula spinalis memiliki beberapa lekukan
yaitu :

Fisura median anterior : terletak di garis tengah di sepanjang

permukaan anterior medulla spinalis

Sulkus median posterior : terletak di garis tengah di sepanjang

permukaan posterior medulla spinalis

Sulkus posterolateral : terletak di samping dari sulkus median

posterior yang menandai tempat keluarnya akar-akar saraf spinalis

Bagian internal medulla spinalis memiliki 3 bagian yakni :
Kanalis sentralis : saluran kecil yang terletak di pusat medulla

spinalis
Substantia grisea (gray matter) : terdiri atas banyak badan sel saraf
yang membentuk kolum longitudinal di sepanjang medulla spinalis.
Pada

irisan

melintang

berbentuk

seperti

kupu-kupu

dan

mengelilingi kanalis sentralis.

Substantia alba (white matter) : mengelilingi substantia grisea dan
terdiri atas banyak akson sel saraf. Akson-akson ini berkumpul
membentuk bundle-bundle yang sebagian berjalan naik menuju
otak dan sebagian berjalan turun dari otak.
Dari setiap segmen medulla spinalis muncul sepasang nervus

spinalis. Nervus spinalis berawal dari radix anterior dan radix posterior.
Radix anterior mengandung serat saraf motorik yang bersumber dari
cornu anterior medulla spinalis sedangkan radix posterior mengandung
serat saraf sensorik yang membawa informasi ke SSP. Badan sel dari
saraf sensorik ini terkumpul di bagian distal dari radix posterior pada
foramen intervertebral membentuk ganglion spinal. Setiap nervus spinalis
akan terbagi menjadi ramus anterior yang menginervasi hampir seluruh
otot-otot skeletal dari tubuh dan sebagian besar area kulit kecuali
beberapa regio di kepala sementara ramus posterior menginervasi otot
skeletal intrinsik dari punggung dan sebagian kecil kulit punggung.
Medulla spinalis jauh lebih pendek daripada kolumna vertebra
sehingga radiks saraf spinalis semakin panjang dan berjalan oblique dari
regio cervical sampai regio coccygeal dari kanalis vertebralis..
Di bawah conus medullaris, terdapat radiks nervus spinalis yang
berjalan ke inferior menuju tempat keluarnya di foramen intervertebral
yang lebih bawah dan kumpulan radiks nervus spinalis ini disebut cauda
equina.
10

Medulla spinalis dibungkus oleh meninges yang berhubungan

dengan meninges otak. Lapisan paling luar disebut dura mater. Dura
mater dipisahkan dari vertebra oleh spatium epidural yang berisi jaringan
lemak dan pleksus vena. Dura mater akan membungkusi radix dan nervus
spinalis yang keluar dari medulla spinalis dan akhirnya bergabung dengan
epineurium dari nervus spinalis.
Arachnoid mater merupakan lapisan tipis yang berada tepat di
sebelah dalam dura mater. Arachnoid mater dipisahkan dari pia mater oleh
spatium

subarachnoid.

Spatium

subarachnoid

mengandung

liquor

cerebrospinalis dan bersambungan dengan spatium subarachnoid di

sekeliling otak. Terdapat jaring-jaring halus yang disebut trabekula
arachnoid dalam ruangan ini yang menghubungkan arachnoid mater
dengan pia mater.
Pia mater merupakan lapisan vaskular yang melekat erat pada
permukaan medulla spinalis. Di sebelah lateral dari medulla spinalis, pia
mater membentuk lembaran longitudinal yang disebut ligamentum
denticulatum yang membentang ke lateral dari medulla spinalis menuju
arachnoid dan dura mater.
Vaskularisasi3

Vaskularisasi medulla spinalis berasal dari dua sumber :

Dari pembuluh darah longitudinal yang berjalan ke inferior dari

regio cervical
Dan dari arteri segmental yang masuk ke setiap segmen medulla

spinalis melalui foramen intervertebralis

Pembuluh darah longitudinal terdiri atas :
Satu arteri spinalis anterior yang berasal dari dua arteri cabang
arteri vertebralis yang bergabung menjadi satu dan berjalan ke

inferior pada fisura median anterior

Dua arteri spinalis posterior yang berasal dari cabang terminal dari
setiap arteri vertebralis (arteri cerebellar inferior posterior) dan
berjalan ke inferior di sepanjang bagian posterolateral dari medulla
spinalis

11

Gambar 3 : Arteri longitudinal dari medulla spinalis 3

Pembuluh darah mayor yang mensuplai arteri segmentalis spinal
adalah arteri vertebralis dan arteri cervicalis profundus pada leher, arteri
intercostalis posterior pada thorax, dan arteri lumbaris pada abdomen.
Setiap arteri segmentalis spinal yang masuk ke foramen intervertebralis
akan bercabang menjadi arteri radikularis anterior dan posterior. Pada
beberapa level vertebra, arteri segmentalis spinal akan memberi cabang
arteri segmentalis medullaris yang beranastomose dengan arteri spinalis
anterior dan posterior. Terdapat kira-kira 8-10 arteri segmentalis medularis
di sepanjang perjalanan medulla spinalis. Arteri segmentalis medularis
terbesar adalah arteria radikularis magna atau disebut juga artery of
Adamkiewicz. Arteri ini muncul dari regio thoracic bawah atau lumbar atas,
biasanya di sebelah kiri, yang menambah aliran darah pada pelebaran
lumbosacral medulla spinalis.

12

Gambar 4 : Arteri segmental medulla spinalis3

Venous drainage dari medulla spinalis melalui vena-vena di sekitar
medulla spinalis (vena epimedularis) yang membentuk pleksus di spatium
subarachnoidea yang disebut pleksus spinalis internus. Pembuluh vena ini
berkomunikasi

dengan plexus spinalis externus (epidural

plexuses) melalui vena radikularis lalu menuju vena sistemik.

Gambar 5 : Drainase vena medulla spinalis3

13

venous

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS LUMBAR

Definisi4
Protrusi dari nucleus pulposus atau annulus fibrosus dari diskus
intervertebralis yang dapat menjepit akar saraf, paling sering pada daerah
lumbal dan kadang cervical. Disebut juga protruded disk, herniated disk,
atau ruptured disk.
Epidemiologi1
Nyeri punggung bawah (low back pain) merupakan salah satu
penyakit tersering yang diderita oleh seorang manusia. Diperkirakan 7080% dari seluruh manusia akan setidaknya pernah menderita satu
episode nyeri punggung bawah dalam hidupnya. Nyeri punggung bawah
merupakan penyebab kedua tersering dari absen kerja setelah keluhan
saluran nafas atas yang menimbulkan hilangnya produktivitas. Menurut
National Center for Health Statistics (NCHS), setiap tahun terdapat hampir
13 juta kunjungan ke dokter untuk nyeri punggung bawah. Rata-rata hari
dengan restriksi aktivitas adalah 23.5, dengan 8 hari benar-benar tidak
bisa bekerja sama sekali.
Prevalensi HNP di Inggris diperkirakan sebesar 1%-3%. HNP
diperkirakan

bertanggungjawab

terhadap

10%

dari

seluruh

nyeri

punggung bawah. Pria dua sampai tiga kali lebih beresiko menderita HNP
dibandingkan wanita. HNP biasanya terjadi pada usia dekade ke-3 dan ke4. Angka operasi untuk HNP bervariasi. Di Inggris angka operasi sebesar
100/100,000 , di Finlandia 350/100,000, dan lebih dari 450/100,000 di
Amerika Serikat. Lebih dari 95% operasi dilakukan di area L4-L5 dan L5S1. Rata-rata usia saat dilakukan operasi adalah 40-45 tahun.
Patogenesis5
Terjadinya HNP lumbal umumnya dimulai dari usia sekitar 30 tahun.
Pada usia ini terjadi degenerasi diskus berupa pengurangan kadar air dari
nucleus pulposus dan kerusakan serat-serat kolagen yang menyusun
matriks nukleus pulposus. Akibatnya volume nucleus pulposus menurun

14

dan timbul rongga-rongga dalam nucleus pulposus. Nukleus pulposus

menjadi tidak mampu menahan dan menyerap stress seperti pada kondisi
normal. Akibatnya, jika ada peningkatan tekanan mendadak, nukleus
pulposus akan terdorong oleh stress tersebut ke arah luar menimbulkan
penonjolan nukleus pulposus. Apabila jaringan fibrous annulus fibrosus
lemah, penonjolan ini jika berulang-ulang dapat menimbulkan ruptur dari
annulus dan herniasi nukleus ke kanalis spinalis.
Tahapan herniasi diskus adalah sebagai berikut : (gambar 6)
1. Protrusi : nukleus menonjol ke satu arah tanpa adanya kerusakan
anulus fibrosus
2. Prolaps : nukleus berpindah tapi masih dalam anulus fibrosus
3. Extruded : nukleus keluar dari anulus fibrosus dan berada di bawah
ligamentum longitudinal posterior
4. Sekuestrasi : nukleus telah menembus ligamentum longitudinal
posterior
Gambaran klinis5
Pada pasien HNP lumbar yang telah full developed, didapatkan
gambaran klinis berikut :
1. Nyeri di regio sakroiliaka yang menjalar ke bokong, paha, dan betis.
Gejala ini secara umum disebut Sciatica
2. Kekakuan atau postur abnormal dari tulang belakang
3. Paresthesia, kelemahan otot, atau kelainan refleks dengan derajat
bervariasi
Nyeri dari HNP lumbar bervariasi mulai dari nyeri ringan atau sensasi
pegal hingga nyeri hebat seperti ditusuk yang menjalar di sepanjang
tungkai. Nyeri menurut pasien biasanya dimulai dari bokong dan menjalar
ke paha posterolateral dan dapat berlanjut ke betis dan pergelangan kaki,
ke malleolus medial (L4), malleolus lateral (L5), atau tumit (S1).
Penjalaran distal ke kaki lebih jarang dijumpai. Rasa nyeri memberat
dengan batuk, bersin, mengejan, atau pergerakan. Bagi pasien, posisi
yang paling nyaman adalah dengan tidur terlentang, lutut difleksikan,
kemudian bahu dan pinggul dialasi dengan bantal untuk mengurangi
lordosis lumbar. Pada HNP stadium awal, nyeri bersifat ringan, lebih

15

condong ke sensasi ketidaknyamanan punggung, hanya di daerah

paraspinal, bahkan kadang tidak nyeri sama sekali.

Gambar 6 : Patogenesis hernia nukleus pulposus.

Apabila telah terjadi kompresi saraf pada HNP, rasa nyeri dapat
diprovokasi dengan sejumlah manuver. Tekanan pada perjalanan nervus
sciaticus (sciatic notch, retrotrochanter gutter, paha posterior, dan caput os
fibula) dapat membangkitkan rasa nyeri. Elongasi dan peregangan dari
akar saraf dengan test Lasegue (Straight leg raising test) merupakan tes
provokasi yang paling konsisten untuk HNP lumbar.

Test dilakukan

dengan cara mengangkat tungkai yang sakit secara perlahan tanpa fleksi
lutut. Bila timbul nyeri sebelum mencapai sudut 60 derajat, maka
dikatakan Lasegue positif. Dengan test Lasegue, pasien dapat merasakan
nyeri tajam yang tidak biasa dirasakan dan berbeda dari nyeri penyakit
lain.

Terdapat

sejumlah

modifikasi

16

test

Lasegue

untuk

semakin

meningkatkan provokasi pada akar saraf. Yang paling berguna adalah

aksentuasi nyeri dengan dorsifleksi kaki (tanda Bragard) dan dorsifleksi
jempol kaki (tanda Sicard). Test Lasegue dengan mengangkat tungkai
yang sehat (tanda Fajerszstain/crossed Lasegue) akan menimbulkan rasa
nyeri pada tungkai yang sakit, namun derajat nyerinya lebih rendah.
Meskipun demikian, tanda crossed lasegue ini sangat indikatif untuk
adanya ruptur diskus, di mana ditemukan tanda ini pada 56 dari 58 pasien
ruptur diskus menurut Hudgkins. Tanda lain untuk provokasi nervus
ischiadicus antara lain :
1. Tanda Neri : Pasien berdiri tegak kemudian diminta membungkuk
ke depan. Hal ini menimbulkan fleksi pada lutut sisi yang sakit dan
menimbulkan nyeri.
2. Tanda Vietz dan Naffziger : Dilakukan penekanan pada vena
jugularis kiri dan kanan dengan tangan (Vietz) atau dengan manset
sphgymomanometer sebesar 40 mmHg dalam 10 menit (Naffziger).
Hal ini akan menimbulkan nyeri radikular pada sisi sakit.
3. Tanda valsava : Pasien duduk, kemudian diminta mengejan, maka
akan timbul nyeri sepanjang n.ischiadicus.
Kompresi akar saraf yang lebih berat ditandai dengan munculnya
gejala gangguan sensasi, kelemahan otot, atau gangguan refleks seperti
terangkum dalam tabel 1.
Pada umumnya kompresi dari herniasi diskus menekan salah satu
sisi dan pada level di bawah herniasi. Misalnya pada herniasi diskus
antara L4 dan L5, kompresi diskus umumnya terjadi pada akar saraf L5
yang hanya melintasi daerah tersebut namun tidak keluar dari foramen
intervertebral L4-L5, sementara akar saraf L4 yang keluar dari foramen
intervertebral L4-L5 justru lolos (Gambar 6). Akar saraf L5 terletak lebih
medial daripada akar saraf L4 sehingga lebih mudah terkompresi diskus.
Selain itu, akar saraf L4 telah berjalan ke lateral dan keluar dari foramen
intervertebralis pada posisi di atas diskus. Herniasi umumnya terjadi di
daerah posterolateral dengan pola kompresi seperti ini. Herniasi yang
lebih medial (herniasi sentral) dapat menimbulkan kompresi cauda equina

17

dengan manifestasi nyeri bilateral, paraparese inkomplit, hilangnya refleks

bilateral, dan gangguan sphincter (inkontinensia/retensio urine).

Gambar 7 : Skema kompresi akar saraf pada protrusi diskus. 5

Lesi pada akar saraf L5 menimbulkan nyeri pada pinggul dan paha
posterolateral, pada lebih dari separuh kasus menimbulkan nyeri pada
betis lateral, dan jarang nyeri pada dorsum pedis dan jari 1,2, dan 3.
Paresthesia mungkin dirasakan pada semua teritori di atas atau hanya
pada area distal. Kelemahan otot jika ada, paling sering terjadi pada otot
extensor kaki dan jempol kaki serta otot invertor. Reflek biasanya dalam
batas normal meskipun kadang-kadang refleks ankle berkurang.

Tabel 1 : Hubungan letak kompresi akar saraf dengan gambaran klinis. 5

18

Lesi pada akar saraf S1 menimbulkan nyeri pada midgluteal, mid

posterior thigh, bagian posterior betis sampai tumit, sisi plantar luar dari
kaki, dan jari ke-4 dan ke-5. Paresthesia dan hilangnya fungsi sensorik
umumnya pada bagian distal tungkai bawah dan kelemahan jika ada,
mengenai otot plantar flexor, abductor jari, dan hamstring. Pada sebagian
besar kasus, refleks ankle berkurang atau hilang sama sekali. Hilangnya
refleks ini merupakan tanda penting untuk lesi S1.

19

Lesi pada akar saraf L3 dan L4 jarang terjadi. Lesi ini menimbulkan
nyeri pada paha dan lutut anterior serta area anteromedial dari tungkai
bawah disertai paresthesia sesuai dengan area dermatomnya. Refleks
patella umumnya berkurang atau hilang. Lesi L3 menimbulkan kelemahan
otot quadriceps, adductor paha, dan iliopsoas sementara lesi L4
melemahkan otot extensor tungkai bawah.
Diagnosis5,6
Jika anamnesis dan pemeriksaan fisik telah menemukan tandatanda khas dari HNP, seseorang dapat dengan yakin menegakkan
diagnosis. Beberapa ahli menganjurkan untuk tidak perlu melakukan
pemeriksaan imaging untuk kasus HNP yang akut dan tanpa defisit
neurologis. Pada kasus HNP dengan gejala persisten atau disertai defisit
neurologis, disarankan melakukan pemeriksaan imaging. Dewasa ini,
dengan adanya MRI di berbagai fasilitas kesehatan, pemeriksaan MRI
menjadi gold standard untuk pencitraan HNP. Pemeriksaan mielografi dan
caudografi sudah banyak ditinggalkan. MRI lebih unggul dari CT scan
dalam hal kemampuan membedakan jaringan lunak antara material
diskus, annulus, nervus, tulang, dan detil hubungan anatomis yang
optimal (Gambar 7).
Pemeriksaan lain seperti EMG menunjukkan adanya potensial
fibrilasi dari otot yang mengalami denervasi setelah 1-2 minggu dan
hilangnya atau asimetris H-refleks. Pemeriksaan EMG ini hanya dilakukan
pada kasus jarang di mana diagnosis belum tegak setelah MRI dilakukan
atau untuk kepentingan penelitian.
Pemeriksaan laboratorium tidak banyak membantu diagnosis.
Pemeriksaan LED dapat dilakukan untuk membedakan HNP dengan
proses keganasan dimana LED akan meningkat pada kasus keganasan.

20

Gambar 8 : MRI T2-weighted menunjukkan herniasi besar pada level L5S1.

Tampak

diskus

yang

mengalami

herniasi

lebih

hipointens

dibandingkan diskus normal karena mengalami desikasi (kehilangan kadar

air). Diskus menekan kanalis spinalis. Pada irisan axial (B) tampak lokasi
herniasi di parasentral kanan (panah putih besar) dan menekan akar saraf
S1 yang sedang melintas. Akar saraf L5 yang keluar dari foramen
intervertebralis tidak terkena (panah putih kecil). 6
Diagnosis banding7
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Neuropati diabetika
Tumor daerah lumbal
Fraktur vertebra lumbal
Spondilosis lumbal
Proses inflamasi : mis.artritis sakroiliaka, bursitis piriformis
Neuritis n.ischiadicus

Penanganan5,7
Penanganan penderita HNP dibagi menjadi dua kelompok besar yaitu
kelompok konservatif dan operatif. Sebagian besar pasien dapat ditangani
secara konservatif. Pengobatan konservatif meliputi :

Tirah baring dengan alas keras

Traksi : keuntungannya sedikit dan dapat menimbulkan komplikasi

tungkai bawah sehingga banyak ditinggalkan

Kompres
Analgesik oral : NSAID
21

Rehabilitasi medik
Terapi operatif diindikasikan pada kasus kompresi akut cauda

equina oleh herniasi yang besar dengan akibat hilangnya fungsi

sensorimotorik bilateral dan paralisis sphincter. Terapi operatif juga
diindikasikan pada pasien yang tidak membaik dengan terapi konservatif.
Menurut Spine Patient Outcome Research Trial (SPORT) pada tahun
2006 oleh Weinstein dkk, Mereka menyimpulkan bahwa pembedahan
mempercepat hilangnya nyeri dan kembali bekerjanya penderita HNP
dibandingkan terapi konservatif dengan rehabilitasi medik dan analgesik.
Namun setelah 1 tahun, disabilitas dan nyeri antara kedua kelompok ini
adalah sama.
Operasi HNP meliputi dekompresi dari akar saraf yang terjepit
(laminektomi) dan diseksi dari diskus yang prolaps (discectomy). Pada era
sebelumnya, operasi biasanya dimulai dengan melakukan laminektomi
total atau parsial dilanjutkan diseksi diskus yang herniasi. Saat ini dengan
kemajuan teknologi misalnya mikroskop operatif, maka discectomy dapat
dilakukan dengan hanya sedikit merusak tulang lamina pada sisi yang
sakit. Kadang masih tetap dilakukan laminektomi total pada herniasi
sentral besar yang menimbulkan kompresi cauda equina.
Teknik percutaneous lumbar discectomy untuk mengangkat nukleus
pulposus kadang-kadang dianjurkan untuk HNP stadium bulging. Namun
HNP stadium bulging masih dapat diterapi secara konservatif dengan
memuaskan dan bukan merupakan indikasi pembedahan. Percutaneous
discectomy tidak dapat membersihkan dengan optimal material diskus
yang ruptur sehingga tidak direkomendasikan untuk diskus yang telah
ruptur.

Laminektomi dan laminotomi

Laminektomi adalah prosedur bedah untuk mengangkat satu
atau kedua lamina.

Lamina adalah arkus posterior dari vertebra yang

berada di antara processus spinosus, pedikel, dan prosesus transversus.

22

Lamina bersama dengan processus spinosus membentuk bagian

posterior dari kanalis spinalis. Laminektomi pertama kali dilakukan oleh
Vicotr Alexander Haden Horsley pada 1887, seorang profesor bedah dari
University of College London. Laminektomi dapat dilakukan secara
konvensional dan minimal invasif. Pada laminektomi konvensional,
dilakukan operasi terbuka yang tidak hanya mengangkat lamina, tapi juga
mendiseksi banyak otot punggung yang melekat pada lamina, ligament
longitudinal posterior, dan beberapa prosesus spinosus. Laminektomi
minimal invasif mengangkat lamina dengan insisi kecil di kulit, lebih sedikit
otot yang dipotong, dan prosesus spinosus tetap intak.
Laminektomi jarang dilakukan karena tindakan ini merusak
kontinuitas bagian posterior dari kanalis spinalis yang dapat menimbulkan
instabilitas vertebra. Laminektomi paling sering dikerjakan untuk terapi
stenosis spinal yang berat. Stenosis spinal ringan dan sedang tidak
dindikasikan untuk laminektomi. Lamina yang diangkat berfungsi untuk
memberikan ruang lebih bagi nervus spinal dan thecal sac (dekompresi),
memberikan akses ke tumor atau massa medula spinalis, dan membantu
menyesuaikan kontur kolumna vertebra pada koreksi deformitas spinal
seperti kifosis. Laminektomi dengan pengangkatan lamina yang banyak
memerlukan prosedur tambahan berupa fusi spinal untuk menstabilisasi
vertebra dan tindakan ini menambah waktu pemulihan pasca operasi
dibandingkan laminektomi saja.
Laminotomi adalah tindakan mengambil sebagian lamina
untuk mendapatkan akses ke medulla spinalis. Laminotomi hanya
mengambil sebagian lamina kiri dan kanan sementara bagian lamina lain
disisakan untuk mempertahankan stabilitas vertebra.
Mobilisasi post operatif
Sebagian besar pasien sudah mulai berjalan pada hari pertama
sesudah operasi. Pasien umumnya dipulangkan pada hari ke-2 atau hari
ke-3 pasca operasi. Program mobilisasi secara bertahap dengan
konsultasi pada ahli fisioterapi perlu direncanakan. Latihan memperkuat

23

punggung secara gentle sudah dapat dilakukan pada hari ke-10 pasca
operasi. Pasien perlu menghindari duduk terlalu lama, mengangkat beban
berat, atau mengejan dalam 4 minggu pertama pasca operasi. Latihan
yang lebih intens dapat dimulai setelah 1 bulan pasca operasi.
Prognosis6,7
Sebagian
Prognosis

besar pasien

pasien

yang

membaik dengan

menjalani

pembedahan

terapi

konservatif.

bergantung

pada

seberapa akurat diagnosis preoperatif. Hasil yang bagus didapatkan bila :

Riwayat sciatica yang khas

Tanda iritasi saraf yang khas
Pemeriksaan penunjang mendukung herniasi diskus
Saat operasi, akar saraf teregang oleh diskus yang prolaps
Jika tidak ada kriteria di atas yang terpenuhi, hasil operasi adalah

mengecewakan. Terdapat angka sciatica ulang pasca operasi sebesar

10%. Hal ini terjadi karena prolaps baru dari diskus, fibrosis perineural di
sekeliling akar saraf, atau yang jarang terjadi arachnoiditis intradural.
Fibrosis perineural menimbulkan adhesi pada akar saraf. Bila terjadi
sciatica ulang, dianjurkan bed rest, analgesik, dan latihan yang gentle.
Operasi ulang untuk membebaskan adhesi terkait dengan angka
kesuksesan kurang dari 60%.

24

BAB III
KESIMPULAN
HNP lumbar merupakan salah satu masalah kesehatan serius
dengan dampak morbiditas yang besar di seluruh dunia termasuk di
Indonesia. Nyeri dan disabilitas yang ditimbulkan menimbulkan kerugian
ekonomis dan produktivitas.
HNP lumbar merupakan protrusi dari nukleus pulposus atau annulus
fibrosus yang dapat menjepit akar saraf. HNP lumbar paling sering
ditemukan di daerah lumbosacral dan cervical. HNP lumbar disebabkan
oleh degenerasi diskus yang dimulai pada usia di atas 30 tahun berupa
berkurangnya kadar air dan elastisitias nukleus pulposus.
HNP lumbar ditandai oleh 3 gejala yakni gejala nyeri yang menjalar
dari sakroiliaka ke tungkai, kekakuan punggung, dan gangguan sensorikmotorik-atau refleks dari tungkai. HNP lumbar dapat ditangani secara
konservatif maupun operatif. Indikasi operasi meliputi kompresi pada
cauda equina dan kegagalan terapi konservatif. Prognosis adalah baik
untuk sebagian besar kasus jika ditangani dengan tepat.

25

REFERENSI
1. Borenstein

D,

1995.

Anatomy

and

Biomechanics

of

the

Lumbosacral Spine in : Low Back Pain Medical Diagnosis and

Comprehensive Management 2nd edition. W.B.Saunders Company,
Philadelphia. p.1-5
2. Drake R, 2009. The Back in : Grays Anatomy for Students 2nd
edition. Churchill Livingstone Elsevier, Philadelphia. p.101-105
3. Baehr M, 2010. Motoric System in : Duus Topical Diagnosis in :
Neurology 5th edition. Springer Verlag, New York. p.88-90
4. Wiesel S, 2005. Kamus Kedokteran Dorland. EGC, Jakarta, hal.482
5. Ropper A, 2013. Spine Diseases in : Adams and Victors Principles
of Neurology 10th edition. McGrawHill, New York, p.206-210
6. Greenberg S, 1998. Spinal Degenerative Diseases in : Handbook of
Neurosurgery 6th edition. Springer Verlag, New York. p.510-511
7. Klein A, 2007. Diseases of the Spine in : Essential Neurosurgery
3rd Edition. Blackwell Willey, Edinburgh. p.322-325

26