BAB I PENDAHULUAN

Bells palsy merupakan paresis fasialis perifer yang penyebabnya tidak diketahui dengan pasti / idiopatik, bersifat akut, dapat terjadi pada semua umur. Paresis nervus fasialis lebih sering terjadi dibanding paresis saraf kranialis lainnya. 75 % dari seluruh lesi nervus fasialis termasuk dalam kelompok ini dimana idiopatik bila setelah dilakukan pemeriksaan lengkap tidak ditemukan tanda tanda lainnya!,",#,$ %asih banyak kontroversi teori teori tentang Bells palsy mengenai definisi, etiologi, evaluasi, dan terapinya. &ontroversi yang tajam terlihat pada konsep etiologi, konsep sindrom kompresi '.()), tindakan bedah dekompresi. *isamping masih didapatkannya laporan bah+a !,% !5% dari penderita Bells palsy belum tersembuh dengan baik.# Biasanya penderita mengetahui kelumpuhan fasialis dari teman atau keluarga atau pada saat ia ber-ermin atau sikat gigi. Pada ssat penderita menyadari ia mengalami kelumpuhan pada +ajahnya maka timbul rasa takut, malu, tertekan terutama pada +anita, hal ini menggangu dalam kehidupannya..eringkali timbul perasaan -emas apakah +ajahnya dapat kembali atau tidak,!,# /ehabilitasi medik pada penderita Bell0s palsy diperlukan dengan tujuan membantu memperlan-ar vaskularisasi, pemulihan kekuatan otot otot fasialis dan mengembalikan fungsi yang terganggu akibat kelemahan otot otot fasialis sehingga penderita dapat kembali melakukan aktivitas kerja sehari hari. *isamping itu membantu memulihkan keadaan psikologi penderita, sehingga penderita dapat kembali melaksanakan kegiatan sehari hari.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA Definisi &elumpuhan fasialis perifer akibat proses non supuratif, non neoplasmatik, non degeneratif primer namun sangat mungkin akibat edema pada bagian nervus fasialis di foramen stilomastoideus atau sedikit proksimal dari foramen tersebut, yang mulainya akut dan dapat sembuh sendiri tanpa pengobatan. Penyakit ini pertama kali diperkenalkan oleh .ir 1harles Bell 2!77$ 3 !4$"5.5,6 Epidemiologi *i 7merika .erikat ditemukan "# penderita Bells palsy pada !,,.,,, penduduk pertahun 2 8auser dkk 5$. *i )ndonesia belum ada data yang pasti. Bells palsy dapat terjadi pada semua umur dan insiden pada pria dan +anita hampir sama. Pada +anita hamil insiden tidak tinggi tetapi pada penderita *% insiden lebih tinggi dan tidak terdapat perbedaan insiden antara musim panas maupun dingin.$ .ering ditemukan adanya ri+ayat terekspose udara dingin atau angin berlebihan.7 Anatomi Nervus asialis!"#"$ 'ervus fasialis sebenarnya adalah saraf motorik, tetapi dalam perjalanannya ketepi, nervus intermedius bergabung. 'ervus intermedius tersusun oleh serabut sekretomotorik untuk glandula salivatorius dan serabut sensorik khusus yang menghantarkan impuls penge-apan dari "/# bagian lidah ke nukleus traktus solitarius. )nti motorik nervus fasialis terletak di bagian ventrolateral tegmentum pontis bagian kaudal. )nti ini dapat dibedakan dalam dua kelompok, yaitu kelompok dorsal dan ventral. &elompok dorsal inti nervus fasialis mensarafi otot otot frontalis, 9ygomatikus, belahan atas orbikulasi okuli dan bagian atas otot +ajah. )nti ini mempunyai inervasi kortikal se-ara bilateral. &elompok ventral inti nervus fasialis mensarafi otot otot belahan ba+ah

"

orbikulasi okuli, otot +ajah bagian ba+ah dan platisma. )nti ini mempunyai hubungan hanya dengan korteks motorik sisi kontralateral. 7kar nervus fasialis menuju ke dorsomedial kemudian melingkari inti nervus abdusens dan setelah itu berbelok ke ventrolateral kembali untuk meninggalkan permukaan lateral pons. *isitu ia berdampingan dengan nervus intermedius dan nervus oktavus. %ereka bertiga memasuki meatus akustikus internus untuk melanjutkan perjalannya di dalam liang os petrosum yang dikenal sebagai kanalis fasialis. .ekeluarnya itu nervus fasialis merupakan berkas saraf yang mengandung serabut somatomotorik, viseromotorik dan sensorik khusus. &edua serabut tambahan itu diperoleh dari ganglion genikuli. 1abang pertama yang dikeluarkan oleh nervus fasialis setibanya di kavum timpani ialah nervus stapedius. 1abang kedua ialah khorda timpani. .ebelum berkas induk membelok ke belakang memasuki os mastoideum, khorda timpani memisahkan dirinya untuk menuju ke depan. %elalui tepi atas membrana timpani ia berjalan ke depan dan di fosa pterigoidea ia bergabung dengan nervus lingualis. )nduk berkas yang terdiri dari serabut somatomotorik dan viseromotorik meneruskan perjalanannya ke dalam os mastoideum dan keluar dari tengkorak melalui foramen stilomastoideum. *ari situ berjalan ke depan untuk ber-abang -abang. .ebelum melintas glandula parotis nervus fasialis memberikan -abang aurikular untuk otot otot telinga dan -abang untuk otot stilohioid dan venter posterior digastrikus. 'ervus fasialis yang melintas jaringan glandula parotis ber-ang -abang lagi untuk mensarafi seluruh otot +ajah. 7dapun otot otot tersebut mempunyai arti klinis penting ialah0 otot :rontalis yang berfungsi mengangkat alis, mengerutkan dahi, otot 1orrugator .uper-ilii yang berfungsi menggerakkan kedua alis mata ke medial ba+ah sehingga terbentuk kerutan vertikal diantara kedua alis, otot Pro-erus yang berfungsi mengangkat tepi lateral -uping hidung sehingga terbentuk kerutan diagonal sepanjang pangkal hidung, otot 'asalis yang berfungsi melebarkan/ mengembangkan -upung hidung, otot ;rbi-ularis ;-uli yang berfungsi menutup mata / memejamkan mata, otot ;rbi-ularis ;ris yang berfungsi menggerakkan mulut/ men-u-u/ bersiul/ menge-up., otot levator labii superioris yang berfungsi untuk mengangkat bibir atas dan melebarkan lubang hidung, otot levator anguli oris yang berfungsi untuk mengangkat sudut mulut, otot

<ygomatikus %inor yang berfungsi untuk memon-ongkan bibir atas, otot <ygomatikus %ayor yang berfungsi untuk gerakan tersenyum, otot /isorius yang berfungsi untuk gerakan meringis, otot Businator berfungsi untuk gerakan meniup dengan kedua bibir dirapatkan, otot =evator %entalis yang berfungsi mengangkat dan menjulurkan bibir ba+ah, otot *epresor 7nguli ;ris dan Platysma untuk menarik sudut mulut ke ba+ah dengan kuat akan tampak kontraksi otot platysma terutama di daerah leher.

>ambar ! ? *istribusi nervus fasialis

>ambar " ? .kema otot otot dan inervasinya"

>ambar #? .kema otot otot yang dipersarafi '.()) !!

Etiologi %asih adanya kontroversi mengenai etiologi dari Bells palsy, tetapi ada $ teori yang dihubungkan dengan etiologi Bells palsy yaitu?!,# !.Teori iskemik vaskuler 'ervus fasialis dapat menjadi lumpuh se-ara tidak langsung karena gangguan sirkulasi darahnya di kanalis fasialis. &erusakan yang ditimbulkan oleh tekanan saraf perifer, terutama berhubungan dengan oklusi dari pembuluh darah yang mengaliri saraf tersebut, tidak karena akibat tekanan langsung pada sarafnya. *an juga mungkin terdapat respons simpatis yang berlebihan sehingga terjadi spasme arteriolar dan stasis vena pada bagian ba+ah kanalis fasialis yang kemudian menimbulkan edema , sehingga menambah kompresi terhadap supai darah dan menambah iskemi. ". Teori Infeksi Virus. (irus yang dianggap paling banyak bertanggungja+ab adalah 8erpes .imple@ (irus 28.(5. Bells palsy terjadi karena proses reaktivasi dai herpes simple@. 8.( tipe ! sesudah suatu infeksi akut primer dalam jangka +aktu yang -ukup lama dapat berdiam di dalam ganglion sensorik. /eaktivasi ini dapat terjadi jika daya tahan tubuh menurun sehingga terjadi neuritis / neuropati dengan proses inflamasi, edema kemudian terjadi sekunder , gangguan vaskuler yang akhirnya menimbulkan degenerasi lebih lanjut di nervus fasialis perifer. Aetapi teori ini masih diragukan kebenarannya karena pada pemeriksaan mikroskopis dari nervus fasialis penderita Bells palsy, baik dari mereka yang sudah meninggal maupun yang masih hidup memperlihatkan adanya edema dan gangguan vaskuler tanpa adanya gambaran inflamasi. #. Teori Herediter. Bells palsy terjadi mungkin karena fasialis yang sempit pada keturunan atau keluarga tersebut sehingga menyebabkan predisposisi untuk terjadinya paresis fasialis. $.Teori Immunologi *ikatakan bah+a Bells palsy terjadi akibat reaksi immunologi terhadap infeksi virus yang timbul sebelumnya .

Patofisiologi%"& 7dapun sebagai etiologi Bells palsy, proses akhir yang dianggap bertanggung ja+ab atas gejala klinik Bells palsy adalah proses edema yang selanjutnya menyebabkan kompresi nervus fasialis. Pule- memandang Bells palsy sebagai suatu sindroma kompresi saraf fasialis. .tennert mengemukakan patomekanismenya sebagai berikut? >angguan atau kerusakan pertama adalah endothelium dari kapiler menjadi edema dan permeabilitas kapiler meningkat, sehingga dapat terjadi kebo-oran kapiler kemudian terjadi edema pada jaringan sekitarnya dan akan terjadi gangguan aliran darah sehingga terjadi hipoksia dan asidosis yang mengakibatkan kematian sel. &erusakan sel ini mengakibatkan hadirnya en9im proteolitik, terbentuknya peptida peptida toksik dan pengaktifan kinin dan kallikrein sebagai han-urnya nu-leus dan lysosome. Bika dibiarkan dapat terjadi kerusakan jaringan yang permanen. .tennert menambahkan satu tingkat baru dalam klasifikasi kerusakan saraf yaitu neurodyspra@ia pada tingkat dimana terjadi disfungsi metabolik, sebagai tingkat mula sebelum tingkat lainnya. Pada tingkat ini hanya didapatkan gangguan fungsional neurit akibat gangguan metabolisme dari sel sel .-h+ann. .tadium ini reversible dan dapat dikoreksi melalui perbaikan sirkulasi. Aingkat kerusakan nervus fasialis pada Bells palsy dapat dilihat dari klasifikasi .underland, yaitu? Aingkat !,",# sama dengan neuropra@ia, a@onotmesis dan neurotmesis dari .eddon Aingkat $? neurometsis dan distrupsi perinerium 2 partial transa-tion 5. Aingkat 5? kondisi tingkat $ dan distrupsi epineurium 2 total transa-tion 5 Pada Bells palsy sebagian kerusakan hanya sampai tingkat ! dan ". 'am(aran )linis%"!"*"# Biasanya timbul se-ara mendadak, penderita mengetahui sesisi +ajahnya mengalami kelumpuhan pada +aktu bangun pagi, berka-a, sikat gigi, berkumur atau diberitahukan oleh teman bah+a salah satu sudut mulutnya lebih rendah. Aetapi dapat juga berkembang perlahan lahan, yang biasanya maksimum 5 hari. Cmumnya unilateral dan jarang sekali

bilateral. Biasanya a+alnya dapat didahului dengan rasa nyeri dibelakang telinga. >ambaran kllinis dapat berupa? hilangnya semua gerakan volunter pada kelumpuhan total. Pada sisi +ajah yang terkena maka ekspresi akan menghilang sehingga lipatan nasolabialis akan menghilang, sudut mulut menurun bila minum atau berkumur air menetes dari sudut ini, kelopak mata tidak dapat dipejamkan sehingga fisura palpebra melebar serta kerut dahi menghilang. Bila penderita disuruh memejamkan mata maka kelopak mata pada sisi yang terkena akan tetap terbuka dan terlihat bola mata berputar ke atas. &arena kedipan mata yang berkurang maka akan terjadi iritasi oleh debu dan angin, sehingga menimbulkan epifora. Pada +aktu bernafas maka pipi sisi lumpuh akan menggembung, hal ini disebabkan karena kelumpuhan dari otot bu-inator, disamping itu makanan -enderung terkumpul diantara pipi dan gusi. .elain kelumpuhan seluruh otot +ajah sesisi tidak didapati gangguan lain yang mengiringinya, bila paresisnya benar benar bersifat Bells palsy. Diagnosis *iagnosis kelumpuhan nervus fasialis dapat ditegakkan atas dasar anamnesa yang -ermat dan beberapa pemeriksaan untuk menentukan lokalisasi lesi dan derajat kerusakan saraf. Anamnesa =amanya gejala /asa nyeri, biasanya di belakang telinga. >angguan atau kehilangan penge-apan /i+ayat pekerjaan, aktivitas yang dilakukan pada malam hari,diruang terbuka /i+ayat penyakit yang pernah diderita seperti *%, ).P7, ;titis, 8erpes. Pemeriksaan8 Pemeriksaan neurologis ditemukan paresis n.()) tipe perifer. ;tot otot yang sering diperiksa pada Bell0s palsy adalah :rontalis, 1orrugator, .uper-ilii, ;rbi-ularis ;-uli, 'asalis, <ygomati-us %ayor, ;rbi-ularis ;ris dan mental. >erakan volunter yang diperiksa, dianjurkan minimal

!. %engerutkan dahi ". %emejamkan mata #. %engembangkan -uping hidung $. Aersenyum. 5. Bersiul. 6. %engen-angkan kedua bibir. %etode penilaian kekuatan otot fasialis4, ada beberapa metode penilaian kekuatan otot fasialis ? E Ahe 7meri-an 7-ademy of ;tolaryngology 8ead and 'e-k .urgery E .kala *anielF Gorthingham and %odifeid %%A E .kala C>; :).18 E %etode 7dour .+anson E .kala Gis-onsin E =inear %easurement )nde@. *i *ivisi /ehabilitasi %edik /..*r &ariadi .emarang memakai skala Cgo :is-h untuk mengevaluasi kemajuan motorik penderita Bells palsy. Skala Ugo Fisch *inilai kondisi simetris asimetris antara sisi sakit dengan sisi sehat pada 5 posisi Posisi )stirahat %engerutkan dahi %enutup mata Aersenyum Bersiul Point ", !, #, #, !, Aotal Presentasi % ,,#,,7,,!,, .-ore

Penilaian persentase?

!,

, % ? 7simetris komplit,tidak ada gerakan volunteer #, % ? .imetris ? poor / jelek, kesembuhan yang ada, lebih dekat ke asimetris komplit daripada simetris normal. 7, % ? .imetris? fair / -ukup, kesembuhan parsial yang lebih -enderung ke arah normal. !,,%? .imetris ? normal / komplit. Aes tes yang dapat dilakukan !. Aes lakrimasi? .-hirmer tes Berkurangnya airmata menunjukkan level lesi trans atau supra genikulatum. %aka .elain gangguan lakrimasi juga terdapat gangguan pada semua -abang distal dari ganglion genikulatum. ". Aes fungsi penge-apan lidah "/# depan >angguan rasa penge-apan menunjukkan level lesi di dan proksimal dari -abang -horda tympani. #. Pemeriksaan sekresi kelenjar ludah submaksilaris. Cntuk mengetahui fungsi -horda tympani dan dianggap lebih objektif .aliva bagian sakit @ !,,% .aliva bagian sehat &riteria Blatt H $,% "5 $,% !! "5% ? dapat diharapkan sembuh sempurna ? tiap minggu diperiksa ulang dan bila dalam # minggu tidak men-a pai H $,% atau malah turun maka diperlukan tindakan operasi. ? tiap minggu periksa ulang dan bila dalam " minggu tidak men-apai $,% perlu tindakan operasi.

Ele)trodiagnosti)&"+

!!

Ilektrodiagnostik untuk Bells palsy masih kontroversi, berkaitan dengan prognosa yang dihubungkan dengan perlu tidaknya tindakan bedah dekompresi nervus fasialis pada Bells palsy. Cntuk menentukan ada tidaknya degenerasi saraf dapat dilakukan pemeriksaan? !. Nerve !cita"ilit# Test $ N T % *imana kedua nervus dirangsang sehingga terjadi kontraksi otot muka. Bila terdapat perbedaan intensitas melebihi " m7 maka dapat dipastikan adanya degenerasi saraf. Pemeriksaan ini bisa mendeteksi degenerasi sesudah # hari terjadi Bells palsy. ". Nerve &onduction Velocit# Test $ N&V %. .timulator diletakkan tepat diba+ah telinga, anterior dan mastoid 2 daerah tragus 5, bila terjadi neuropraksia maka latensi tidak berbeda. 7danya perbedaan kiri dan kanan menunjukkan adanya degenerasi dan ini dapat dideteksi sesudah 7 hari terjadi Bells palsy. #. lectrom#ogra'h# 7danya gambaran fibrilasi. Aetapi gelombang ini hanya dapat mun-ul setelah hari ke !$. Cmumnya $ otot fasialis siperiksa untuk !@ pemeriksaan I%>, tetapi terkadang ! atau " otot saja sudah -ukup untuk me+akili gambaran kondisi adanya denervasi. $. (link )efle! Test %erupakan suatu multifa-eted refle@ yang menyangkut komponen neural '.( dan '.()). Blink refle@ dapat ditimbulkan dengan mengetuk dapat ditimbulkan dengan mengetuk glabella didahi maupun dengan memberi stimulasi listirk pada saraf supraorbitalis pada foramen supraorbitalis. /efleks tersebut adalah hasil kontraksi otot orbi-ularis o-uli sehubungan dengan aktifitas reflektoris motorneuron '.()). 5. Peneta'an ratio am'litude *AP antara sisi sakit dan sisi sehat + $ voked lectrom#ogra'h#%. *iperlukan dalam mengambil keputusan tindakan bedah kompresi '.()) pada Bells palsy, bagaimana deteksi dini derajat denervasi, sehingga kasus yang sukar untuk sembuh dengan baik se-ara alamiah maupun dengan terapi *,

!"

konservatif dapat segera diren-anakan untuk tindakan bedah. Jang mungkin dapat menja+abnya adalah elekromiografi dengan men-atat ratio amplitude evoked mus-le a-tion potensial 2I%7P5 sisi sakit / sisi sehat dari otot otot fasialis, sehingga mendapatkan ratio dalam %. /atio ini dianggap menunjukkan sisa dari serabut saraf motorik yang masih normal dari masing masing otot tersebut. (an 8arreved 2!D$55, Geiss F Idds 2!D$65, berkesimpulan bah+a terjadinya sprouting dimulai setelah " minggu lesi. 8al ini dibuktikan dengan bertambahnya se-ara nyata respons kontraksi otot dengan denervasi atas stimulasi listrik mulai saat itu. Pemeriksaan II%> dilakukan hari ke 6 setelah onset, karena sampai hari ke 5 masih dapat terlihat respons motor pada stimulasi distal dari level lesi. 6. ,alvanisasi dan Faradisasi /eaksi listrik dari saraf dan otot yang paresis menandakan perjalanan dari Bells palsy. *egenerasi Gallerian, jika terjadi memerlukan paling sedikit !4 hari untuk menjadi total. Pada banyak kasus degenerasi Gallerian tidak terjadi, degenerasi Gallerian dimanisfetasikan dengan peningkatan fungsional sebelum hari ke !4.

Diagnosis Klinis *itegakkan dengan adanya paresis '.()) perifer dan bukan sentral. Cmumnya unilateral.

Diagnosis Topi)

!#

=etak lesi 8iposekresi

&elainan %otorik

>angguan

>angguan .aliva ,

8iposekresi =akrimalis ,

Penge-apan ,

Pendengaran ,

Pons miatus akusti -us internus %iatus akusti-us in ternus 3 ganglion geni-ulatum >anglion geni-ulatum n. .tapedius. n..tapedius 3 1horda tympani 1horda tympani 3 .ekitar foramen .tilomastoideum. Diagnosis Etiologi%"&"-"! .ampai saat ini etiologi Bells palsy yang jelas tidak diketahui. %aka dari itu untuk menegakkan diagnosa diperlukan pemeriksaan yang dapat menyingkirkan penyakit penyakit lain. Pemeriksaan ini antara lain? Pemeriksaan telinga dan audiometri. Cntuk mrnyingkirkan kemungkinan adanya infeksi telinga tengah dan kolestestoma. Pemeriksaan neurologi dengan penekanan pada kelainan saraf saraf kranialis. Pemeriksaan L foto os temporalis dan mastoid. Cntuk melihat kemungkinan infeksi mastoid dan fraktur os temporalis. Pemeriksaan gula darah. Pemeriksaan jumlah lekosit Pemeriksaan torak foto dan laju endap darah. Pemeriksaan -airan serebro spinal. Pemerikssan titer virus dalam darah. Diagnosis Banding%"#"%. !$ K K K K K K K K K K K K K ,

Bells palsy harus dibedakan dengan keadaan 3 keadaan atau penyakit lain yang dapat menyebabkan paresis fasialis perifer, antara lain? 8erpes <oster ;ti-us ;titis %edia .upurativa dan %astoiditis *iabetes %elitus. )diopathi- )nfantile hyper-al-emia &oleateatoma .arkoidosis. Arauma Ahiammine *efi-ien-y. Prognosis-"# Aerjadinya sembuh spontan pada 75% D,% dalam beberapa minggu atau dalam ! atau " bulan. ;tot fasial bagian atas lebih -epat pemulihannya. Pemulihan penge-epan mendahului pemulihan fungsi motorik, jika terjadi pada minggu ) ini menandakan prognosa yang baik. Bika pemulihan otot fasialis sebelum hari ke !4 maka pasti penyembuhannya total atau mendekati total. M, 3 !5% sisanya akan memberikan gambaran kerusakan yang permanen. Aesting saraf dan otot dengan arus galvan dan faradi- kira kira " minggu onset mempunyai nilai diagnosa. Bila terjadi partial /* pada +aktu ini menandakan hasil fair atau poor pada !, !5% kasus dan bila terjadi komplit /* menandakan hasil poor pada $, $5% kasus.

Kompli)asi

!5

!. &rocodile 'henomenon &eluarnya air mata pada ssat penderita makan. )ni timbul beberapa bulan dari onset Bells palsy, ini karena regenerasi yang salah dari serabut otonom yang seharusnya ke kelenjar saliva tetapi menuju kelenjar lakrimalis.=okasi lesi di sekitar ganglion genikulatum.!,6,7,!! S#nkinesis Penyebabnya innervasi yang salah, serabut saraf yang mengalami regenerasi bersambungan dengan serabut serabut oto yang salah. Bila ssat penderita menggerakkan satu bagian +ajah maka semua otot +ajah pada sisi yang lumpuh menjadi kontraksi.!,7 Hemifasial s'asm Aimbul ti-k / kedutan pada +ajah dan juga spasme otot +ajah, biasanya ringan. Pada stadium a+al mengenai ! sisi +ajah tetapi kemudian kontraksi ini dapat mengenai pada sisi lainnya. &elelahan dan kelainan psikis dapat memperberat spasme. %un-ul dalam beberapa bulan atau N tahun kemudian.!,7,!, -ontraktur dari otot .a/ah Aerjadi bila kembalinya fungsi sangat lambat. &ontraktur tidak tampak pada +aktu otot +ajah relaks tetapi menjadi jelas saat otot +ajah bergerak.7 Terapi%"&"# !.>olongan kortikosteroid Pemakaian kortikosteroid efektif sebagai terapi Bells palsy. ".1ampuran kortison K *e@tran dan pento@ifylline %enurut laporan .tennert !D4!? D$% sembuh sempurna tetapi menurut laporan penelitian Ben9,!DD,? bukan hanya tidak efektif melainkan menunjukkan hasil yang kurang dibandingkan dengan hasil kesembuhan se-ara alamiah. #.7-y-lovir masih kontroversi, tetapi banyak dipakai. %enurut penelitian *evriese dkk,!DD, ? tidak ada kesimpulan yang signifikan bah+a steroid

!6

Pemakaian a-y-lovir dengan alasan bah+a etiologi Bells palsy sebagai infeksi virus, ini masih kontroversi. %arsh mengatakan bah+a terapi dengan steroid, a-y-lovir, -olloid dan ganglioside belum terbukti efektif untuk merubah natural -ourse dari Bells palsy. $.'ervus fasialis pada region foramen stylomastoid diblok dengan @ylo-ain atau -arbo-aine. Aerapi operatif! Aindakan bedah dekompresi masih banyak kontroversi mengenai ini. )ndikasi menurut %ay, !D7D? !. Produksi air mata berkurang jadi O "5 % ". 7liran saliva berkurang jadi O "5 % #. /espon terhadap tes listrik antara sisi sehat dan sisi sakit berbeda ",5 m7

BAB III

!7

/EHABILITASI 0EDIK PADA PENDE/ITA BELL1S PALS2

.ebelum kita membahas mengenai rehabilitasi medik pada Bells palsy maka akan dibi-arakan mengenai rehabilitasi medik se-ara umum. /ehabilitasi medik menurut G8; adalah semua tindakan yang ditujukan guna mengurangi dampak keadaan -a-at dan handi-ap serta meningkatkan kemampuan penyandang -a-at men-apai intergitas sosial. .emua program rehabilitasi komprehensif baru dikatakan berhasil baik bila program mengandung $ unsur yaitu?!! !. Pemulihan kondisi fisik ". Pemulihan kondisi psikologi #. =atihan pravokasional dan pengalaman kerja singkat guna membantu penderita mengembalikan keper-ayaan dirinya $. /esosialisasi. Aujuan rehabilitasi adalah?!! %eniadakan keadaan -a-at bila mungkin. %engurangi keadaan -a-at sebanyak mungkin. %elatih orang dengan sisa keadaan -a-at badan untuk dapat hidup dan bekerja dengan apa yang tinggal padanya. Cntuk men-apai keberhasilan dalam tujuan rehabilitasi yang efektif dan efesien maka diperlukan tim rehabilitasi medik yang terdiri dari? !. *okter %erupakan ketua tim, melakukan pemeriksaan umum, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium yang dianggap perlu, menentukan diagnosa, membuat program rehabilitasi medik. ". Pera+at /ehabilitasi %edik %engadakan pera+atan dan evaluasi tentang pera+atan yang diperlukan bagi penderita. #. :isioterapis

!4

%elakukan pemerikasaan kekuatan otot, luas gerak sendi, berbagai ma-am latihan dan pengobatan dengan menggunakan berbagai sarana fisik. $. ;kupasi terapi %elakukan berbagai ma-am latihan yang biasanya dengan aktivitas permainan, aktivitas kerja dengan tujuan agar penderita dapat melakukan aktivitas kerja sehari hari dan kembali ke pekerjaannya. 5. ;rtotis prostetis %engadakan evaluasi pengadaan alat alat ortotik dan prostetik sesuai dengan keadaan -a-atnya. 6. 7hli Gi-ara %embantu penderita dengan gangguan komunikasi baik berupa dysatria, gagap atau afasia. 7. Psikolog. %elakukan psikoanalisa, memberi support mental dan motivasi pada penderita agar membantu melaksanakan program rehabilitasi yang telah diren-anakan, selain itu juga melakukan tes )P dan psikotes lainnya. 4. Petugas sosial medik %engadakan evaluasi sosial, keadaan rumahnya pekerjaannya, keadaannya rumahnya, pekerjaannya, pendidikannya, keadaan ekonomi, penyesuaian diri dengan masyarakat dan sebagainya. .esuai dengan konsep /ehabilitasi %edik yaitu usaha gabungan terpadu dari segi medik, sosial dan kekaryaan, maka tujuan /ehabilitasi %edik pada Bells Palsy adalah untuk mengurangi parese/ me-egah parese menjadi bertambah, disamping untuk membantu mengatasi problem sosial/ psikologi, sehingga penderita tetap dapat melaksanakan kegiatan sehari hari.#

Program isioterapi

!D

0 Pemanasan a. Pemanasan superfisial berupa? Infra /ed%%"%3"%&"%*imana panas yang ditimbulkan karena absorpsi dari energi yang dipan-arkan dengan ke-epatan # @ !,
4

m/detik dan panjang gelombang 77, 3 !5,, nanometer dengan

penetrasi 5 3 !, mm. Aujuan pemberian pemanasan superfisial? %eningkatkam aliran darah supefisial. %erelaksasikan spasme otot superfisial. %engurangi nyeri. 1aranya? Pemberian pada daerah muka dan belakang telinga sisi yang lumpuh. %ata ditutup dengan kapas atau kain kasa yang tebal dan basah. Bika memakai kontaks lens maka kontak lens harus dibuka. Perhiasan didaerah yang diterapi harus dilepas. Penderita diberitahu bah+a ia hanya merasakan rasa hangat yang nyaman bukan panas. Bika tersa panas segera perlebar jarak lampu. Barak lampu dan kulit sekitar $5 3 6, -m. =ama terapi !5 #, menit. &ontra indikasi? 8ilangnya sensasi termal )nsufiensi vaskuler Perdarahan &arsinoma Pemanasan dalam berupa S4ort5ave Diat4erm6%3"%& %erupakan modalitas yang menghasilkan pemanasan dalam dengan -ara konversi dari spektrum elektromagnetik untuk energi panas. :rek+ensi tinggi "7.!" %8< dengan panjang gelombang !! m. 7bsorpsi tertinggi di jaringan yang rendah kadar airnya. Aujuan pemberian .hort+ave diathermy?

",

%embantu resolusi inflamasi. %engurangi nyeri. %enambah vaskularisasi %erangsang relaksasi otot %engurangi edema dan eksudasi 1ara? Pemberian pada daerah tulang mastoid Bika memakai kontak lens harus dilepas .emua logam dan perhiasan didaerah terapi harus dilepas. Penderita diberitahu bah+a ia hanya merasakan rasa hangat yang nyaman. Barak aplikator dari kulit " -m. =ama terapi ", menit. &ontra indikasi? 8ilangnya sensasi kulit Ahrombus dari vena )nsufisiensi arterial Perdarahan. =ogam &ehamilan, neoplasma AB1. 0i7ro5ave Diat4erm6%3"%& Bentuk lain dari energi elektromagnetik yang menggunakan konversi sebagai sumber panas. Inergi panas dihasilkan dari peningkatan energi kinetik dari molekul molekul didalam medan mi-ro+ave. 7bsorpsi tertinggi di jaringan yang tinggi kadar airnya misalnya otot, kulit, dll. Aujuan? %eningkatkan sirkulasi %eninggikan nilai ambang nyeri di ujung ujung saraf %engurangi spasme otot 1ara?

"!

Pemberian pada daerah tulang mastoid %ata ditutup dengan ka-a mata pelindung Bika memakai kontaks lens harus dilepas .emua logam dan perhiasan didaerah terapi harus dilepas. Penderita diberitahu bah+a ia hanya merasakan rasa hangat Barak aplikator dari kulit " -m. =ama terapi ", menit. &ontra indikasi ? 8ilangnya sensasi kulit &eadaan iskemik. Perdarahan, neoplasma dan AB1 =ogam 2 perhiasan, pa-u jantung, implant, )C* 5 &ehamilan. Stimulasi Listri)%&"%-"%! Aujuan pemberian stimulasi listrik adalah menstimulasi otot untuk men-egah/ memperlambat terjadinya atrofi sambil menunggu proses regenerasi, dan memperkuat otot yang masih lemah setelah proses regenerasi saraf selesai. Jang distimulasi adalah otot otot fasial yang terkena, minimal otot :rontalis, 1urrugator .uper-illi, ;rbi-ularis ;-uli, 'asallis, <ygomati-us %ayor, ;rbi-ularis ;ris. ,alvanisasi 7rus galvan merupakan arus searah *apat diberikan pada otot yang denervasi. Aujuan? %enstimulasi otot sehinggga timbul kontraksi otot dengan tujuan penguatan atau mempertahankan kekuatan otot, memperbaiki vaskularisasi dan pada kondisi denervasi untuk memperlambat terjadinya atrofi, menguji otot akan adanya reinervasi dan men-egah kontraktur. Perubahan kimia yang terjadi pada tingkat seluler dan jaringan, merubah p8 kulit yang berada diba+ah elektroda menimbulkan vasodilatasi yang kemudian se-ara tidak langsung meningkatkan aliran darah arterial ke kulit.

""

1ara? *apat diberikan ! minggu setelah onset. .atu elektroda diletakkan di belakang telinga sisi yang lumpuh sedang elektroda yang lain diletakkan berpindah pindah pada otot +ajah. *i beri rangsangan #, impuls permenit, pada masing masing titik. *osis? kontraksi D,@/ otot/ hari *osis dihentikan bila timbul kontraksi yang dipengaruhi kemauan aradisasi%&"%-"%! 7rus faradik merupakan arus bolak balik :aradisasi diberikan pada otot yang suplai sarafnya masih intak Aujuan pemberian faradisasi adalah untuk? %enstimulasi otot /eedukasi dari aksi otot %elatih fungsi otot baru %eningkatkan sirkulasi. %en-egah/ meregangkan perlengketan 1ara? *iberikan " minggu setelah onset. .atu elektroda diletakkan di belakang telinga sisi yang lumpuh sedang elektrode yang lain diletakkan berpindah 3 pindah pada otot +ajah. *iberikan rangsangan N " m7 diberikan sampai #, impuls per menit, pada masing masing titik. *osis ? D,@/ otot/ hari. *osis dihentikan bila timbul kontraksi yang dipengaruhi kemauan.

Lati4an otot8otot 5a9a4 dan massage 5a9a4 0assage 5a9a4:#"%$

"#

%assage adalah manipulasi sistemik dari jaringan tubuh dengan maksud untuk perbaikan atau pemulihan. Pada fase akut Bells palsy diberikan gentle massage se-ara perlahan dan berirama. >entle massage memberikan efek mengurangi edema, memberikan relaksasi otot dan mempertahankan tonus otot. %assage daerah +ajah dibagi $ area? dagu, mulut, hidung dan dahi. .emua gerakan diarahkan keatas. =amanya 5 !, menit dapat dilakukan "@/ hari.

>ambar $? %assage otot otot +ajah =atihsn gerak volunter otot +ajah. =atihan ini diberikan setelah stadium akut.

"$

=atihan didepan ka-a dengan konsentrasi penuh 0 mengangkat alis tahan 5 detik, mengerutkan dahi, menutup mata, mengangkat sudut mulut, tersenyum, bersiul/ meniup.

>ambar 5? =atihan gerak volunter otot +ajah >erakan latihan otot fasial yang harus dihindari?# %embuka mulut lebar

"5

%enggerakkan bibir ba+ah/ rahang ba+ah ke kanan dan ke kiri. %enggerakkan bola mata keatas/ keba+ah, kelateral dan medial Aerta+a lebar %enggembungkan pipi dengan mulut tertutup Program ;)upasi Terapi Pada dasarnya terapi disini memberikan latihan gerak pada otot +ajah. =atihan diberikan dalam bentuk aktivitas sehari hari atau dalam bentuk permainan. Perlu diingat bah+a latihan se-ara bertahap dan melihat kondisi penderita,jangan sampai melelahkan penderita. Bentuk latihan yang diberikan? =atihan berkumur =atihan minum dengan menggunakan sedotan =atihan meniup lilin. =atihan menutup mata dan mengerutkan dahi didepan -ermin Program Sosial 0edi) Penderita Bells palsy terutama yang +anita sering merasa malu dan menarik diri dari pergaulan sosial. Problem sosial yang timbul biasanya berhubungan dengan tempat bekerja dan biaya. Petugas .osial %edik dapat membantu mengatasi dengan? %enghubungi tempat kerja, mungkin untuk sementara dapat bekerja pada bagian yang tidak banyak berhubungan dengan umum. Cntuk biaya dapat dibantu dengan mungkin men-arikan fasilitas kesehatan di tempat bekerja. %emberikan penyuluhan bah+a kerja sama penderita dengan petugas yang mera+at sanngat penting untuk kesembuhan penderita.

Program Psi)ologi

"6

Cntuk kasus kasus tertentu dimana ada gangguan psikis amat menonjol rasa -emas sering menyertai penderita, takut apakah kelumpuhan tersebut dapat kembali apa tidak, terutama pada penderita muda atau penderita yang mempunyai profesi yang mengharuskan ia sering tampil di depan umum terutama pada +anita maka bantuan seorang psikolog sangat diperlukan. )nformasi yang benar, hubungan dokter penderita terapis yang baik akan mengurangi kebutuhan pendekatan psikoterapi ini. Program ;rtoti) Prosteti) *apat dilakukan pemasangan QJ plester dengan tujuan agar sudut mulut yang sakit tidak jatuh dan me-egah teregangnya otot <ygomati-us selama parese. *ianjurkan plester diganti tiap 4 jam. Perlu diperhatikan adanya reaksi intoleransi kulit yang sering terjadi. Home 'rogram &ompres hangat daerah sisi +ajah yang sakit selama ", menit. %assage +ajah yang sakit kearah atas dengan menggunakan tangan dari sisi muka yang sehat. =atihan tiup lilin, berkumur, makan dengan mengunyah disisi yang lemah, minum dengan sedotan, mengunyah permen karet. Pera+atan mata ? E *iberi tetes mata #@ sehari E %emakai ka-amata gelap se+aktu berpergian siang hari. E Biasakan menutup kelopak mata se-ara pasif sebelum tidur.

Laporan Kasus Bell1s pals6

"7

Identitas Penderita? 'ama Cmur 7lamat Pekerjaan 7gama 'o.1% 7sal Aanggal Anamnesis &eluhan utama? mulut merot/ tertarik kekanan. /i+ayat Penyakit .ekarang? &urang lebih !, hari ini penderita mengeluh mulut merot kekanan dan mata sebelah kiri tidak bisa menutup dengan rapat. .ebelumnya penderita tidak habis dari perjalanan jauh, tidak tidur di lantai. *itempat kerja penderita memakai kipas angin terus menerus. .ebelumnya tidak ada ri+ayat sakit gigi, telinga maupun trauma. Penderita mengeluh sebelumnya belakang telinga terasa sakit, tetapi sekarang sudah tidak keluhan. Penderita masih merasakan rasa asin, manis dan bila makan, makanan sering terkumpul disisi sebelah kiri dan bila kumur kumur +aktu sikat gigi sering bo-or. .elama penderita tidak pernah berobat ke dokter, hanya penderita pernah pijat sebanyak # @, karena tidak ada perubahan kemudian penderita berobat ke /.*&. /i+ayat Penyakit *ahulu? Penderita tidak pernah sakit telinga, trauma/ ke-elakaan, sakit -a-ar air, sakit gigi. 8ipertensi 2 5. *% 2 5. ? 'y. % ? $6 tahun ? Bl. Aanjung %as Ctara, &ebonharjo .emarang ? &arya+ati ? )slam ? B."$,5## ? Poli .araf 2!57 5 ? !$ $ ",,$

/i+ayat .osial Ikonomi

"4

Penderita bekerja sebagai karya+an s+asta. .uami juga bekerja sebagai karya+an s+asta, 7nak # orang 2 "# th, "! th, !6 th5 semua masih dalam tanggungan. Biaya pengobatan ditanggung Bamsostek. Pemeri)saan isi) &esadaran ? 1%, kontak baik, pengertian baik. A*? !",/4, mm8g. 8/? 4,@/menit //?",@/menit. .tatus )nternus ? dalam batas normal .tatus 'eurologis? 'n &raniales ) L)) dalam batas normal, ke-uali '.()) kiri tipe perifer '.()) ? &erut dahi %enutup mata Aersenyum 2K5 / 2 5 2K5 / 2 5 2K5 / 2 5

7ngkat sudut bibir 2K5 / 2 5 Penge-apan rasa manis,asin 2K5 normal. %otorik? .uperior dan )nferior ? dalam batas normal. .ensorik? dalam batas normal (egetatif ? dalam batas normal .kala Cgo :is-h .-ore? )stirahat 7ngkat alis %enutup mata Aersenyum Bersiul Diagnosis< *iagnosis klinis *iagnosis topik ? Bells palsy .inistra hari ke !,. ? .ekitar foramen stilomastiodeum. ? ", @ 7, % R !$. ? !, @ , % R ,. ? #, @ 7, % R "!. ? #, @ #, % R D. ? !, @ 7, % R 7. Aotal R 5!

*iagnosis etiologi ? )diopatik. Terapi 0edi)amentosa?

"D

>olongan kortikosteroid 'eurotropik. Program /e4a(ilitasi 0edi) < !. :isioterapi Ivaluasi ? &ontak 2K5, pengertian baik %ulut tertarik ke kanan sejak !, hari yang lalu. %ata kiri tidak bisa menutup rapat. Cntuk makan, makanan masih mengumpul disisi kiri, angkat alis belum bisa, berkumur masih bo-or, bersiul belum bisa. Program ? )nfra /ed !5 menit +ajah kiri dan %assage +ajah. :aradisasi setelah hari ke !$. =atihan gerak volunter otot +ajah kiri dengan memakai -ermin ". ;kupasi terapi Ivaluasi ? &ontak 2K5, pengertian baik, angkat alis 2 5, menutup mata kurang rapat, mulut tertarik ke kanan, bersiul 2 5, makanan terkumpul disisi kiri, berkumur masih bo-or. Program ? =atihan penguatan otot otot +ajah kiri, dengan latihan menutup mata, mengerutkan dahi, meniup lilin, tersenyum, meringis, berkumur dengan aktifitas. #. Psikologi Ivaluasi Program ? &ontak 2K5, pengertian baik, penderita merasa malu. &emauan untuk sembuh besar. ? %emberikan support mental supaya penderita tidak merasa malu dengan penyakitnya dan agar penderita rajin menjalankan program rehabilitasi dan home program yang diberikan kerena penyakitnya akan sembuh. $. ;rtotik Prostetik Ivaluasi ? +ajah tidak simetris, mulut merot ke kanan Program ? *iberikan J plester. 5. .osial %edik

#,

Ivaluasi ? Penderita bekerja sebagai karya+ati, suami juga bekerja s+asta, %empunyai anak # orang yang masih dalam tanggungan. Biaya pengobatan ditanggung Bamsostek. Program ? .aat ini belum diperlukan 6. Aerapi Gi-ara? Ivaluasi ? &ontak baik, pengertian baik, artikulasi baik, gangguan dalm berbi-ara tidak ada. Program ? .aat ini tidak diperlukan. Evaluasi< .kala Cgo :is-h ", $ ",,$ )stirahat 7ngkat alis %enutup mata Aersenyum Bersiul Aotal 8ome program? &ompres hangat pada +ajah kiri. %assage +ajah kiri kearah atas. =atihan meniup lilin dengan jarak semakin dijauhkan. Pakai ka-amata hitam se+aktu bepergian. Pada +aktu akan tidur mata ditutup dengan kassa/ kain basah. ", @ 7,% R !$ !, @ 7,% R 7 #, @ 7,% R "! #, @ 7,% R "! !, @ 7,% R 7 R 7, "7 $ ",,$ ", @ !,,% R ", !, @ !,,% R!, #, @ !,,% R #, #, @ 7, % R "! !, @ 7, % R 7 R 44

#!

DA TA/ PUSTAKA !. Bimmi .abirin. Bells palsy. *alam ? 8adinoto dkk. >angguan gerak. 1etakan ) .emarang? :akultas &edokteran Cniversitas *iponegoro,!DD,? !7! !4!. ". .oepriyadi. *ekompresi .araf :asialis Perifer pada Balls Palsy. *alam? Ahamrinsyam dkk. Bells palsy. .urabaya ? Cnit /ehabilitasi %edik /.C* *r. .oetomo/ :& C'7)/,!DD!? "! "4. #. Ahamrimsyam. Beberapa &ontroversi Bells Palsy. *alam? Ahamrimsyam dkk. Bells palsy. .urabaya? Cnit /ehabilitasi %edik /.C* *r. .oetomo/ :& C'7)/, !DD!? ! 7. $. /aymond *, 7dam ., %auri-e (. *isease of the -ranial nerves. )n? Prin-iples of 'eurology0 5th ed. 'e+ Jork? %- >ra+ 8ill, !DD$? !!7$ !!75. 5. .idharta P. Aata Pemeriksaan &linis dalam 'eurologis. Idisi ke ". Bakarta? PA *ian /akyat, !D45? #!! 3 #!7. 6. Galton ..B. *iseases of nervous system0 Dth ed Inglish? I=B., !D45? !!# !!6. 7. 8aymaker G, &uhlenbe-k 8. *isorders of the Brainstem and its -ranial nerves. )n ? 1lini-al 'eurology0 vol # Philadelphia? 8arper F /o+,!D4!? "4 $,. 4. Ahamrimsyam. Penelian derajat kekuatan otot fasialis. *alam ? Ahamrimsyam dkk. Bells palsy. .urabaya? Cnit /ehabilitasi %edik /.C* *r. .oetomo/ :& C'7)/, !DD!? #! $D. D. Ahamrimsyam. Ilektrodiagnosa untuk penilaian prognosa dini Bells palsy. *alam ? Ahamrimsyam dkk. Bells palsy. .urabaya? Cnit /ehabilitasi %edik /.C* *r. .oetomo/ :& C'7)/, !DD!? 5! 6#. !,. 1husid B.>.neuroanatomi korelatif dan neurology fungsional. >ajah %ada Cniversity Press, !D4#? !7$ !74. !!. &endall :.P, %-1reary I.&. %us-le Aesting and :un-tion0 # th ed. Baltimore? Gilliams F Gilkins,!D4#? "#5 "$4. !". %oestari ;. :alsafah dan Cpaya Pelayanan /ehabilitasi %edik .*alam? Ahamrimsyam 8, .atori *G. )lmu &edokteran :isik F /ehabilitasi. Idisi ). .urabaya? /ehabilitasi %edik /.C* *r..oetomo/ :k C'7)/, !DD"? ! 4.

#"

!#. %i-hlovit9. Ahermal 7gent in /ehabilitation, " th ed. %anila? 1 F I publishing 1o, !DD,? !,, !,#. !$. Geber *.1, Bro+n 7.G. Physi-al 7gent %odalitas. )n Braddom et all ed. Physi-al %edi-ine and /ehabilitation. Philadelphia? GB .auders, !DD,? $$D $6!. !5. Ahamrimsyam 8. Aerapi fisiatrik. *alam? Ahamrimsyam 8, .atori *G. )lmu &edokteran :isik F /ehabilitasi. Idisi ). .urabaya? /ehabilitasi %edik /.C* *r. .oetomo/ :& C'7)/,!DD"? D !5 !6. 7lon >. Prin-iples of Ile-tri-al .timulation. )n? 'elson /%, 1urrier *P. 1lini-al Ile-trotheraphy. 1alifornia? 7ppleton F =ange, !D74? $5 $7. !7. .idharta P. 'eurologis &linis *alam Praktek Cmum. Bakarta? PA *ian /akyat, !D7D? $,# 3 $,$. !4. /eyes A.%, /eyer ;.B.= 8ydrotherapi, massage, manipulation and tra-tion. (olume " Phillippines? C.. A Printing ;ffi-e, MD77? 74 4$,"!,.

##