PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG HARAPAN
Jl. Merdeka Desa Tanjung Harapan Kec. Marga Tiga Kab. Lampung Timur
Email : puskesmastanjungharapan@gmail.com Kode Pos 34386

KUISIONER KEPUASAN PASIEN

Pengunjung yang kami hormati,

Terima kasih atas partipasi anda menjadi salah satu peserta survey dan secara sukarela mengisi kuesioner
ini. Hasil survey ini semata-mata akan digunakan untuk tujuan penelitian dan bukan tujuan komersial.

I. IDENTITAS PASIEN
1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Umur : tahun
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :

II. PERNYATAAN
Pilihlah salah satu jawaban dari kolom kepuasan dengan memberi tanda “X”
Kolom kepuasan diisi untuk skala kepuasan responden terhadap masing-masing atribut

KEPUASAN
NO PERNYATAAN SANGAT
PUAS
BIASA TIDAK
SANGAT
TIDAK
PUAS AJA PUAS
PUAS

Petugas dan prosedur pendaftaran

1. Petugas pendaftaran melayani pasien dengan ramah
2. Petugas pendaftaran memberikan informasi yang
mudah di mengerti
3. Prosedur pelayanan di pendaftaran mudah
4 Kesesuaian antara biaya yang dibayar dengan biaya
yang telah ditetapkan
Sarana Puskesmas
5. Lokasi Puskesmas mudah dijangkau
6. Sarana puskesmas lengkap (meja periksa, ruang tunggu
dll)
7. Tersedia tempat tunggu yang memadai
8. Kebersihan Puskesmas terjaga
Pelayanan dokter dan petugas Puskesmas
9. Jam buka sesuai jadwal
10. Petugas selalu ada di tempat
11. Petugas melayani dengan cekatan
12. Petugas bersikap sopan dan ramah
13. Dokter selalu ada pada jam pelayanan
14 Dokter meluangkan waktu mendengarkan keluhan
pasien
15 Waktu tunggu pelayanan tidak lama

III. SARAN
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
Responden,

----------------------