PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANIONA
Jl.Trans Adonara Desa Klukeng Nuking Kecamatan Wotan Ulumado
Kabupaten Flores Timur Tlp. 081239143786

KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN PASIEN RAWAT JALAN

Petunjuk pengisian:
 Kami menjamin kerahasiaan responden dalam pengisian kuesioner ini
 Untuk mengisinya cukup memberikan tanda centang (√) pada salah sattu
pernyataan yang ada.

I. IDENTITAS RESPONDEN
a. Nama :
b. Umur :
c. Jenis Kelamin :
d. Alamat :
e. Pekerjaan
1. Petani 5. TNI/POLRI
2. Buruh Tani 6. Peternak
3. Pedagang 7. Swasta
4. PNS 8. Lain-lain................
f. Pendidikan terakhir
1. Tidak sekolah 4. SLTA/SMA
2. SD 5. D1-D3
3. SLTP/SMP 6. Sarjana

II. PELAYANAN
Sangat Cukup Kurang Tidak
No PELAYANAN
Puas Puas Puas Puas
A. PENDAFTARAN LOKET
1. Kecepatan Pendaftaran
2. Keramahan Petugas
B. POLI UMUM
1. Kecepatan perawat membantu
2. Keramahan Perawat
3. Kejelasan Informasi dari perawat
4. Kecepatan pemeriksaan dokter
5. Keramahan Dokter
6. Kejelasan informasi dari dokter
7. Kerapihan tempat pemeriksaan
8. Kebersihan tempat pemeriksaan
C APOTIK
1. Keramahan petugas pelayanan obat
2. Kecepatan pelayanan obat
3. Kebersihan ruang tunggu
4. Ketersediaan Obat
5. Ketanggapan petugas terhadap pasien
6. Kemampuan petugas memberikan
informasi obat
7. Kenyamanan ruang tunggu
 KUESIONER TINGKAT KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN DI PUSKESMAS
BANIONA

Petunjuk pengisian:
 Kami menjamin kerahasiaan responden dalam pengisian kuesioner ini
 Untuk mengisinya cukup memberikan tanda centang (√) pada salah sattu
pernyataan yang ada.

I. IDENTITAS RESPONDEN
a. Nama :
b. Umur :
c. Jenis Kelamin :
d. Alamat :
e. Pekerjaan
1. Petani 5. TNI/POLRI
2. Buruh Tani 6. Peternak
3. Pedagang 7. Swasta
4. PNS 8. Lain-lain................
f. Pendidikan terakhir
1. Tidak sekolah 4. SLTA/SMA
2. SD 5. D1-D3
3. SLTP/SMP 6. Sarjana

II. BUKTI LANGSUNG (TANGIBLE)

TINGKAT KEPUASAN
JENIS PELAYANAN TIDAK KURANG CUKUP SANGAT
PUAS
PUAS PUAS PUAS PUAS
1. Alur pendaftaran dan
pelayanan sudah jelas.
2. Ruang tunggu di puskesmas
bersih dan nyaman.
3 Penampilan petugas
kesehatan menggunakan
tanda pengenal (ID Card )
4 Kartu antrian di loket
diperoleh dengan mudah
dengan jelas.
5 Tersedi fasilitas ruang
tunggu yang baik seperti AC,
TV, leaflet, pamflet, Wifi air
minum, dll
6 Papan nama pelayanan di
masing-masing ruang rawat
jalan dapat dengan mudah
terlihat.
7 Halaman dan tanaman
puskesmas terlihat bersih
dan rapi.
 III. KEANDALAN (RELIABILITY)
TINGKAT KEPUASAN
JENIS PELAYANAN TIDAK KURANG CUKUP SANGAT
PUAS
PUAS PUAS PUAS PUAS
1. Kecepatan Pelayanan oleh
petugas kesehatan
2. Ketersediaan dan
kelengkapan alat kesehatan,
obat, dll
3 Petugas kesehatan melayani
dengan ramah dan senyum.
4 Petugas kesehatan selalu
siap membantu.

IV.KETANGGAPAN (RESPONSIVENESS)
TINGKAT KEPUASAN
JENIS PELAYANAN TIDAK KURANG CUKUP SANGAT
PUAS
PUAS PUAS PUAS PUAS
1. Petugas kesehatan cepat
tanggap terhadap keluhan
pasien.
2. Petugas kesehatan mampu
memberikan penyelesaian
terhadap masalah yang dihadapi
pasien.
3 Terjadi komunikasi yang baik
antara petugas kesehatan
dengan pasien.
4 Pasien mendapatkan informasi
terkait pelayanan kesehatan
yang jelas dan mudah
dimengerti.

V. EMPATI (EMPHATY)
TINGKAT KEPUASAN
JENIS PELAYANAN TIDAK KURANG CUKUP SANGAT
PUAS
PUAS PUAS PUAS PUAS
1. Petugas kesehatan
memberikan pelayanan
dengan sopan dan ramah.
2. Pelayanan petugas
keshatan sama. Tidak
membedakan-bedakan
pasien.
3 Petugas kesehatan
perhatian terhadap pasien
dan pengantarnya.
4 Petugas kesehatan
mendengarkan dengan
sabar pertanyan dan
keluhan pasien atau
keluarga pasien.

Saran :
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................