SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NIK : 7604127009950001
Nama : Suriani
No. Peserta : 23-4020-312-0003539
Tempat, Tanggal Lahir : Galung Tulu / 30-09-1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Formasi Jabatan : Penyuluh KB
Kualifikasi Pendidikan : D-III Manajemen Informatika
Lokasi Penempatan : Gorontalo
Alamat : Dusun Kampung Tulu, Desa Galung Tuluk, kec.
Balanipa Kab. Polewali Mandar
Provinsi Sulawesi Barat

Dengan ini menyatakan mengundurkan diri dari kelulusan saya sebagai CASN
PPPK di lingkungan BKKBN TA 2022 karena Saya Sedang Hamil dan Anak Orang Tua
tidak Mengizinkan Dengan ditandatanganinya surat ini, maka saya siap menerima
sanksi untuk tidak mengikuti seleksi dan atau dicabut hak untuk mengikuti seleksi
CASN BKKBN Tahun/Periode selanjutnya.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya secara sadar dan tanpa
paksaan dari pihak manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Polewali, ..............................Juni 2023

Yang Membuat Pernyataan

Suriani
Catatan:
Tanda Tangan Diatas Materai ASLI